名医医案赏析：王孟英医案赏析 ①
肾阳虚寒痰喘
方啸山今秋患痰嗽汗多，医进清降数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆脘疼，面红汗冷。余(孟英)诊之，脉弦软无神，苔白不渴。乃寒痰上实，肾阳下虚也。以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已(见《徐灵胎医书全集·洄溪医案·痰喘亡阴案》王孟英按)。
简析：该案选自《洄溪医案·痰喘亡阴》王孟英所加按语之中。说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种。据案分析，患者似属素体卫阳不足，宿有痰饮喘疾，于秋季病痰嗽多汗之太阳病，当时若能按仲景“喘家作”与“遂漏不止”之例，用桂枝汤加减立法，或许不会变成危候，亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。医者泥于秋令之燥，未能舍时从证，误与清降润肺之剂。因药过寒凉，与体不合，与证不宜，清滋助浊阴而戕及肾阳，使阴寒内盛，逼其真阳外出，见气逆面红，自汗肢冷，脉弦软无神等寒痰上实，肾阳下虚，颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。
患者因浊阴弥漫于内，阳气受逼，有浮越外脱之险。治从“内饮治肾”立法，以真武汤加味，迅扫浊阴而敛浮阳。由于浊阴内盛，寒痰上实，肾阳下虚，故于真武汤中以干姜易生姜，增强扫除阴霾之力。《寓意草》载：人参、附子合用，“温补下元，收回阳气”。然干姜附子乃辛热之品，性过猛烈，复佐人参、五味子缓其性而制其猛，且敛正气，并防刚烈温燥以去液。更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。此等方须阴盛阳微者方可与服。故有此等方，不可轻试于人，当慎之。
产后昏谵辨痰饮
姚氏妇产后昏谵汗厥，肌肤浮肿，医投补虚破血，祛崇安神之药，皆不能治。举家惶怖，转延孟英诊焉。询知恶露仍行，曰：此证医家必以为奇病，其实易愈也。昔金尚陶先生曾治一人，与此相似，载于沈尧封《女科辑要》中，方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲，名蠲饮六神汤。凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补，此方最著神效。如方服之良愈(《王孟英医案·产后》)。
简析：此系产后从痰论治之案。产后病有多虚多瘀之特点。患者产后见昏谵汗厥，肌肤浮肿等表现。医者疑虚而补，猜瘀而攻，本在情理之中，但皆属旧时治产后病之套法，不加辨证，所谓“执死方以治活病”，故皆不效。致医者束手无策，病家惶恐不安，只待归天而已，诚乃“最是吓医之证”。
王氏善于治痰，极推崇沈尧封“胎前病痰证居半，产时痰涎不下，诸病丛生”之说。指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。患者主要症状为昏谵，当询得恶露仍行，王氏即讲明该证原委。谓昔金尚陶有治验相似，治以蠲饮六神汤，载于《女科辑要》，该方功能“开泄宣通”，治子悬(妊娠胸胁胀满疼痛)效如桴鼓。因其性偏温燥，以舌苔滑而“津液内盛，痰饮未至涸竭”为宜。如翁媳素体阴虚，娩后血去发热，治于蠲饮六神汤中，去橘红、半夏之燥，加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气养血、清热润燥之品。孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其燥。张山雷对其评价较高，谓“六神汤本非为产后而设，王孟英习用是方，皆得真谛”。 ①, 百拇医药(彭景星 彭慕斌)
方啸山今秋患痰嗽汗多，医进清降数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆脘疼，面红汗冷。余(孟英)诊之，脉弦软无神，苔白不渴。乃寒痰上实，肾阳下虚也。以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已(见《徐灵胎医书全集·洄溪医案·痰喘亡阴案》王孟英按)。
简析：该案选自《洄溪医案·痰喘亡阴》王孟英所加按语之中。说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种。据案分析，患者似属素体卫阳不足，宿有痰饮喘疾，于秋季病痰嗽多汗之太阳病，当时若能按仲景“喘家作”与“遂漏不止”之例，用桂枝汤加减立法，或许不会变成危候，亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。医者泥于秋令之燥，未能舍时从证，误与清降润肺之剂。因药过寒凉，与体不合，与证不宜，清滋助浊阴而戕及肾阳，使阴寒内盛，逼其真阳外出，见气逆面红，自汗肢冷，脉弦软无神等寒痰上实，肾阳下虚，颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。
患者因浊阴弥漫于内，阳气受逼，有浮越外脱之险。治从“内饮治肾”立法，以真武汤加味，迅扫浊阴而敛浮阳。由于浊阴内盛，寒痰上实，肾阳下虚，故于真武汤中以干姜易生姜，增强扫除阴霾之力。《寓意草》载：人参、附子合用，“温补下元，收回阳气”。然干姜附子乃辛热之品，性过猛烈，复佐人参、五味子缓其性而制其猛，且敛正气，并防刚烈温燥以去液。更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。此等方须阴盛阳微者方可与服。故有此等方，不可轻试于人，当慎之。
产后昏谵辨痰饮
姚氏妇产后昏谵汗厥，肌肤浮肿，医投补虚破血，祛崇安神之药，皆不能治。举家惶怖，转延孟英诊焉。询知恶露仍行，曰：此证医家必以为奇病，其实易愈也。昔金尚陶先生曾治一人，与此相似，载于沈尧封《女科辑要》中，方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲，名蠲饮六神汤。凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补，此方最著神效。如方服之良愈(《王孟英医案·产后》)。
简析：此系产后从痰论治之案。产后病有多虚多瘀之特点。患者产后见昏谵汗厥，肌肤浮肿等表现。医者疑虚而补，猜瘀而攻，本在情理之中，但皆属旧时治产后病之套法，不加辨证，所谓“执死方以治活病”，故皆不效。致医者束手无策，病家惶恐不安，只待归天而已，诚乃“最是吓医之证”。
王氏善于治痰，极推崇沈尧封“胎前病痰证居半，产时痰涎不下，诸病丛生”之说。指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。患者主要症状为昏谵，当询得恶露仍行，王氏即讲明该证原委。谓昔金尚陶有治验相似，治以蠲饮六神汤，载于《女科辑要》，该方功能“开泄宣通”，治子悬(妊娠胸胁胀满疼痛)效如桴鼓。因其性偏温燥，以舌苔滑而“津液内盛，痰饮未至涸竭”为宜。如翁媳素体阴虚，娩后血去发热，治于蠲饮六神汤中，去橘红、半夏之燥，加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气养血、清热润燥之品。孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其燥。张山雷对其评价较高，谓“六神汤本非为产后而设，王孟英习用是方，皆得真谛”。 ①, 百拇医药(彭景星 彭慕斌)