公立医院发展中存在的问题
作为卫生事业单位中最为重要的一个资源，公立医院的发展历来是我国卫生改革的重点，我国的卫生改革也一直是以医院改革为中心。自80年代的扩大规模以解决“看病难、住院难和手术难”三难现象，到90年代初开始并持续至今的内部运行机制改革，再到本世纪初开始的医疗机构分类管理，以及近年来在各地逐步开展的多元化办医。虽然国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰，其主要原因是公立医院在市场经济下运作，但却受到了计划经济的制约。因此，如何明确公立医院发展中的存在问题，理顺公立医院的改革走向和改革政策，是公立医院在改革过程中应明确的一个主题。
市场化竞争主体与医院经营和管理机制的矛盾
根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、激励、价格、用人等。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际也已进入准市场状态，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但医院现有的经营和管理机制距市场化竞争主体仍相距甚远。
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首先，在管理体制上，公立医院产权关系的不明晰一方面易导致政府的政事不分，从而使政府从办医院向管医院方向转变的道路较为艰辛，这也是部分城市提出研究如何管办分离的最主要原因。另一方面，公立医院产权关系的不明晰也易导致医院的国有资产代表权和经营权不分。现有的公立非营利性医院都是国有资产，因此其在作出重大决策时，应该由相应的国有资产管理部门来管理，但不应是院长一人说了算，但实际上，现在的公立医院往往在这方面权力过大，几百万元或上千万元的设备只要院长同意就可购买，根本不需经国资委讨论通过。
其次，公立医院的法人治理结构不明确，即虽然公立医院具有独立法人资格，但不具备独立法人的地位和机制。公立医院的直接法人是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形，即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。如院长在人事权上就权力过小，没有任何人事权，在部分地区，医院的人事权在人事局，甚至连卫生局也没有人事权。
第三，医院目前实施的院长负责制形同虚设。一个医院运行的好坏，虽然与医院院长能力有较大关系，但问题的核心不是院长的能力问题，而是如何形成发挥院长权力的必要氛围。一方面，目前医院院长的选拔程序和党管干部原则，必然会影响到院长权力的实施。另一方面，目前院长的任期目标与院长利益关系较小，与民营医院或企业相比，缺乏内在驱动力，院长行为完全来自于其责任心和医德。正是由于这方面的原因，导致了目前各地实施的“院长负责制”流于形式，从而使公立医院院长既难当也好当。
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医院补偿方式与收费制度的矛盾
目前公立医院的补偿方式是80%的医院总收入来自于医疗服务，而政府补偿只占医院总收入的10%左右。虽然政府补偿严重不足，但与此同时，政府又严格规定了医院的收费方式和收费标准。因此，医院的正常运行一方面需要政府给予相应补偿，而在政府补偿不到位和收费标准无法提高的前提下，医院改革将举步维艰。
我国目前实施的是按项目付费，如何确定项目的名称和数量，及确定每个项目的收费标准是实施这一制度的关键。这一制度虽然在计划经济时代起了较大的作用，但随着医学技术的发展和卫生改革的进行，其弊端也逐步显现，即项目数量和收费标准的不切实际。
由于在医院收费价格制度时并没有医院的相关人员参加，而是由市物价局直接制定，因此就可能会产生较多的漏项。同时，由于收费标准更新一般是2年一次，而在目前技术快速发展的今天就显得过慢和不切实际。在这种情况下，医院如根据客观情况增加收费项目，则可能会产生乱收费现象，遭到患者的投诉和卫生行政部门的处罚。而如按现有收费项目收费，则可能连成本都无法回收，医院将无法正常运行。
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公立医院社会定位和市场定位间的矛盾
公立医院的社会定位由于是非营利性机构，因此承担着政府的部分福利职能，社会效益的提高应是其追求的目标之一，特别是社会的满意度。但在实际工作中，公立医院的社会满意度相对较低，在每年的行风评议中，往往是列于倒数几位，这反映在居民、医院职工和政府对医院都不满意。但公立医院的社会满意度低除医院自身的原因外，也存在着一定的客观原因。
而政府对医院的补偿现状又决定了公立医院必须在医疗市场中取得收入、维持生存，即是作为一个市场主体存在。但在政府补偿不到位的情况下，公立医院的社会定位往往与市场定位存在着较大的差距，从而会使公立医院无所适从或干脆自行其是，反映这一矛盾的最典型政策是“低廉优质”服务。
政府明确要求医院能提供低廉优质的服务，要实现这个目标，政府应拿出足够的补贴，同时提高医院的竞争能力和完善医院的运行机制。但在目前政府补偿机制和医院内部运行机制不完善的情况下，医院存在以药补医现象是必然的结果，低廉优质也就只能成为一个口号，这就导致政府和居民对医疗费用的不满。
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另外，由于我国医疗保险政策的特殊性，从而使不同人员对医院的定位产生一定的差异，这也会导致患者的不满。在我国的医疗保险政策中，卫生行政部门、医疗保险部门和医院都将医院作为服务提供方，因此凡是涉及到医保患者的费用问题，应由患者与医保部门交涉。但在患者看来，医院实际上既是卫生服务提供方，也是医保方的代言人，因此即使是由于医保制度的不完善而导致的效率低下往往也会引起患者的不满。如福州市制定了医疗保险用药范围，但由于医疗保险药品范围较窄，自费药占的比例较高，易使患者产生对医院的不满情绪。同时由于医疗保险就医时结算卡的原因，往往会使患者在就医时产生排队现象，也易使患者产生对医院的不满情绪。
市场竞争环境的不健全
医院服务市场客观存在，因此，实际上在当前或将来不久以后，公立医院间或公立医院与营利性医院间肯定会发生市场竞争，但目前公立医院的市场竞争环境仍不完善，这极大地影响了公立医院的市场活力和竞争力。
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公立医院的就医环境有待改善。除各个地区的中心医院软硬件近年来由于政府的大量投入而得到明显改善外，大量中小医院的就医环境变化较小，因此这些在上世纪70、80年代形成的医院环境将无法满足居民的健康需求。而营利性医院往往是近年来新成立或转制的，其就医环境相对要好于公立医院。
公立医院缺乏必要的人员进出机制。目前公立医院的人员仍为单位人，而不是社会人，加上大量离退休人员的存在，实际上给公立医院的发展带来了极大的经济负担，而营利性医院往往是最近刚成立的，其人员往往为社会人，即由人才市场管理，因此其在市场竞争时往往处于有利位置。
公立医院的发展往往受到方方面面的限制。由于我国体制的原因，对医院发展过程中的许多问题都没有统一规定，政策的制定和执行也不规范，从而使各个相关部门有可能以各种方式来干涉医院的正常运行，从而使公立医院的“婆婆太多”，这极大地影响了公立医院的发展战略。而营利性医院只要向董事会或出资方负责即可，因此其在市场中的生存能力往往高于公立医院。
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现行医院改革政策的不完善
政策性医院负担的加重。虽然部分现行的医院改革政策虽然起到一定效果，但都增加了医院的支出成本或负担，但政府又没有进行相应补偿。如要求医院收费透明，即须向病人提供收费清单，但其中纸张的成本就完全由医院承担，而又没有这样的收费项目，这就导致一个中等规模的医院往往会因此而每年多支出20万左右的成本。在医院其他收费项目为低成本收费时又不能产生成本分担，这就会迫使医院通过其他渠道来补偿，如分解收费、大处方等。又如在麻风、性病的检查中，要求医院在检查中对某些设备不能收费，而这些设备是检查中必需的，因此费用也完全由医院补贴。因此，部分现行的改革政策是不希望增加政府投入，而又要求医院提高服务质量，从而使大量基层医院的生存愈发艰难。
部分现行改革政策的内涵不明确。自本世纪初以来，新的改革政策或模式层出不穷，但这些政策往往在实际操作过程中较难执行，或与出台政策的初衷相违。同时，由于这些改革政策的内涵不明确，从而使其在现实实践中缺乏可操作性。如政府提出要“引入竞争”或“将医疗机构推向市场”，但如何引入竞争或将医疗机构推向市场推到何种程度不明确。
部分现行改革政策缺乏可持续性。由于公立医院的许多改革政策都移植于国有企业的改革，因此在没有考虑适应性或医院特殊性的情况下，就纷纷采用企业改革的一些模式，好象只有采取了国有企业改革的模式才能被称为医院改革。但经过一段时间的实践，许多公立医院的改革政策逐步又淡出了视线，缺乏可持续性。如在20世纪末，随着企业集团和资产重组的进行，卫生部门也组建了一些集团或医院兼并，但对为什么要实行医院兼并或组建医院集团却未明确说法，从而也导致了医院兼并或医院集团在红火一段时间后马上冷却下来。实际上，医院集团不会提高医院的技术，但是可以在一定程度上扩大医院的规模和提高资源的利用效率。, http://www.100md.com( 龚向光 杨闽红)
市场化竞争主体与医院经营和管理机制的矛盾
根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、激励、价格、用人等。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际也已进入准市场状态，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但医院现有的经营和管理机制距市场化竞争主体仍相距甚远。
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首先，在管理体制上，公立医院产权关系的不明晰一方面易导致政府的政事不分，从而使政府从办医院向管医院方向转变的道路较为艰辛，这也是部分城市提出研究如何管办分离的最主要原因。另一方面，公立医院产权关系的不明晰也易导致医院的国有资产代表权和经营权不分。现有的公立非营利性医院都是国有资产，因此其在作出重大决策时，应该由相应的国有资产管理部门来管理，但不应是院长一人说了算，但实际上，现在的公立医院往往在这方面权力过大，几百万元或上千万元的设备只要院长同意就可购买，根本不需经国资委讨论通过。
其次，公立医院的法人治理结构不明确，即虽然公立医院具有独立法人资格，但不具备独立法人的地位和机制。公立医院的直接法人是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形，即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。如院长在人事权上就权力过小，没有任何人事权，在部分地区，医院的人事权在人事局，甚至连卫生局也没有人事权。
第三，医院目前实施的院长负责制形同虚设。一个医院运行的好坏，虽然与医院院长能力有较大关系，但问题的核心不是院长的能力问题，而是如何形成发挥院长权力的必要氛围。一方面，目前医院院长的选拔程序和党管干部原则，必然会影响到院长权力的实施。另一方面，目前院长的任期目标与院长利益关系较小，与民营医院或企业相比，缺乏内在驱动力，院长行为完全来自于其责任心和医德。正是由于这方面的原因，导致了目前各地实施的“院长负责制”流于形式，从而使公立医院院长既难当也好当。
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医院补偿方式与收费制度的矛盾
目前公立医院的补偿方式是80%的医院总收入来自于医疗服务，而政府补偿只占医院总收入的10%左右。虽然政府补偿严重不足，但与此同时，政府又严格规定了医院的收费方式和收费标准。因此，医院的正常运行一方面需要政府给予相应补偿，而在政府补偿不到位和收费标准无法提高的前提下，医院改革将举步维艰。
我国目前实施的是按项目付费，如何确定项目的名称和数量，及确定每个项目的收费标准是实施这一制度的关键。这一制度虽然在计划经济时代起了较大的作用，但随着医学技术的发展和卫生改革的进行，其弊端也逐步显现，即项目数量和收费标准的不切实际。
由于在医院收费价格制度时并没有医院的相关人员参加，而是由市物价局直接制定，因此就可能会产生较多的漏项。同时，由于收费标准更新一般是2年一次，而在目前技术快速发展的今天就显得过慢和不切实际。在这种情况下，医院如根据客观情况增加收费项目，则可能会产生乱收费现象，遭到患者的投诉和卫生行政部门的处罚。而如按现有收费项目收费，则可能连成本都无法回收，医院将无法正常运行。
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公立医院社会定位和市场定位间的矛盾
公立医院的社会定位由于是非营利性机构，因此承担着政府的部分福利职能，社会效益的提高应是其追求的目标之一，特别是社会的满意度。但在实际工作中，公立医院的社会满意度相对较低，在每年的行风评议中，往往是列于倒数几位，这反映在居民、医院职工和政府对医院都不满意。但公立医院的社会满意度低除医院自身的原因外，也存在着一定的客观原因。
而政府对医院的补偿现状又决定了公立医院必须在医疗市场中取得收入、维持生存，即是作为一个市场主体存在。但在政府补偿不到位的情况下，公立医院的社会定位往往与市场定位存在着较大的差距，从而会使公立医院无所适从或干脆自行其是，反映这一矛盾的最典型政策是“低廉优质”服务。
政府明确要求医院能提供低廉优质的服务，要实现这个目标，政府应拿出足够的补贴，同时提高医院的竞争能力和完善医院的运行机制。但在目前政府补偿机制和医院内部运行机制不完善的情况下，医院存在以药补医现象是必然的结果，低廉优质也就只能成为一个口号，这就导致政府和居民对医疗费用的不满。
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另外，由于我国医疗保险政策的特殊性，从而使不同人员对医院的定位产生一定的差异，这也会导致患者的不满。在我国的医疗保险政策中，卫生行政部门、医疗保险部门和医院都将医院作为服务提供方，因此凡是涉及到医保患者的费用问题，应由患者与医保部门交涉。但在患者看来，医院实际上既是卫生服务提供方，也是医保方的代言人，因此即使是由于医保制度的不完善而导致的效率低下往往也会引起患者的不满。如福州市制定了医疗保险用药范围，但由于医疗保险药品范围较窄，自费药占的比例较高，易使患者产生对医院的不满情绪。同时由于医疗保险就医时结算卡的原因，往往会使患者在就医时产生排队现象，也易使患者产生对医院的不满情绪。
市场竞争环境的不健全
医院服务市场客观存在，因此，实际上在当前或将来不久以后，公立医院间或公立医院与营利性医院间肯定会发生市场竞争，但目前公立医院的市场竞争环境仍不完善，这极大地影响了公立医院的市场活力和竞争力。
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公立医院的就医环境有待改善。除各个地区的中心医院软硬件近年来由于政府的大量投入而得到明显改善外，大量中小医院的就医环境变化较小，因此这些在上世纪70、80年代形成的医院环境将无法满足居民的健康需求。而营利性医院往往是近年来新成立或转制的，其就医环境相对要好于公立医院。
公立医院缺乏必要的人员进出机制。目前公立医院的人员仍为单位人，而不是社会人，加上大量离退休人员的存在，实际上给公立医院的发展带来了极大的经济负担，而营利性医院往往是最近刚成立的，其人员往往为社会人，即由人才市场管理，因此其在市场竞争时往往处于有利位置。
公立医院的发展往往受到方方面面的限制。由于我国体制的原因，对医院发展过程中的许多问题都没有统一规定，政策的制定和执行也不规范，从而使各个相关部门有可能以各种方式来干涉医院的正常运行，从而使公立医院的“婆婆太多”，这极大地影响了公立医院的发展战略。而营利性医院只要向董事会或出资方负责即可，因此其在市场中的生存能力往往高于公立医院。
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现行医院改革政策的不完善
政策性医院负担的加重。虽然部分现行的医院改革政策虽然起到一定效果，但都增加了医院的支出成本或负担，但政府又没有进行相应补偿。如要求医院收费透明，即须向病人提供收费清单，但其中纸张的成本就完全由医院承担，而又没有这样的收费项目，这就导致一个中等规模的医院往往会因此而每年多支出20万左右的成本。在医院其他收费项目为低成本收费时又不能产生成本分担，这就会迫使医院通过其他渠道来补偿，如分解收费、大处方等。又如在麻风、性病的检查中，要求医院在检查中对某些设备不能收费，而这些设备是检查中必需的，因此费用也完全由医院补贴。因此，部分现行的改革政策是不希望增加政府投入，而又要求医院提高服务质量，从而使大量基层医院的生存愈发艰难。
部分现行改革政策的内涵不明确。自本世纪初以来，新的改革政策或模式层出不穷，但这些政策往往在实际操作过程中较难执行，或与出台政策的初衷相违。同时，由于这些改革政策的内涵不明确，从而使其在现实实践中缺乏可操作性。如政府提出要“引入竞争”或“将医疗机构推向市场”，但如何引入竞争或将医疗机构推向市场推到何种程度不明确。
部分现行改革政策缺乏可持续性。由于公立医院的许多改革政策都移植于国有企业的改革，因此在没有考虑适应性或医院特殊性的情况下，就纷纷采用企业改革的一些模式，好象只有采取了国有企业改革的模式才能被称为医院改革。但经过一段时间的实践，许多公立医院的改革政策逐步又淡出了视线，缺乏可持续性。如在20世纪末，随着企业集团和资产重组的进行，卫生部门也组建了一些集团或医院兼并，但对为什么要实行医院兼并或组建医院集团却未明确说法，从而也导致了医院兼并或医院集团在红火一段时间后马上冷却下来。实际上，医院集团不会提高医院的技术，但是可以在一定程度上扩大医院的规模和提高资源的利用效率。, http://www.100md.com( 龚向光 杨闽红)