学习心得：消渴病与九汁饮
九汁饮见于《问斋医案》之三消篇。蒋氏所列的医案中，直接嘱咐患者常服九汁饮的有三例，如下：
案例一：经以消渴乃膏粱之疾。形逸心劳，君火暴甚，肥甘助热，肾水重伤。内水不足，欲得外水相救，故消渴引饮。如溪涧涸于炎晖，釜水耗于烈火。谨防疽发于背，治之以兰。佩兰叶、天花粉、川黄连、北沙参、白知母、川贝母，常服《医话》九汁饮解渴。秋梨汁、鲜藕汁、甘蔗汁、芦根汁、西瓜汁、淡竹沥、生姜汁、生地汁、银花汁，九汁和匀，重汤温服，代茶解渴。
案例二：五行之内，火独能消，燔火为炭，焚石为灰，煅锡为粉，煮海为盐。消为火症明矣。上消属肺，烦渴饮饮，舌赤，喉干，脉数，火烁金伤，清肃不行，法当清上。生石膏、白知母、天花粉、大麦冬、佩兰叶，《医话》九汁饮解渴。
案例三：消瘅渴饮，舌赤唇焦，火烁金伤，清肃不降，防痈窃发。生石膏、白知母、生甘草、粳米，常服《医话》九汁饮，代茶解渴。
, 百拇医药
蒋问斋一代名医，谓九汁饮源于其父之《椿田医话》，屡用之，当为有效之剂。三消一篇中十二个案例有三个直接用九汁饮，还有三个亦含有九汁饮之药。然观后世医家诸医案，似乎少有人用。观其所用之药，皆为常见之品或临床常用之药，不似难以制备，而《问斋医案》为著名医案，读者不在少数，何以临床不用？遂存疑!
后读一消渴病医案集，引《问斋医案》之九汁饮用治消渴的案例，评注中有：“九汁饮解其标以治口渴，但是由于九汁饮含有大量的葡萄糖，所以将其运用于治疗糖尿病是不恰当的。”
现代医学之糖尿病，其临床症状中以“三多一少”为典型，与消渴相同。既然如此，为何古代可以用而现代不能用？遂考其药，溯其本!
生地黄，味甘苦，性寒，功效清热凉血，养阴生津。《本经逢原》引戴元礼之言：“阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜生地黄以滋阴退阳。浙产者，专于凉血润燥，病人元气本亏，因热邪闭结，而舌干焦黑，大小便秘，不胜攻下者，用此于清热药中，通其秘结最佳，以其有润燥之功，而无滋腻之患也。”《珍珠囊》曰：“补肾水真阴”，前人多有用治消渴内热者。《医学衷中参西录》中配山药，黄芪，山茱萸等为滋膵饮，肾气丸地黄丸之用治消渴则更为广泛，其中也用地黄。《本草纲目》有以地黄，知母，葳蕤煎汁止烦渴之记载。盖消渴多以小便频数导致大便秘结，以地黄润燥。消渴后期可见肢体萎痹，肌肉消瘦，手足麻木，地黄逐血痹，填骨髓，长肌肉，既可以治疗也可以预防，故为治疗消渴，预防其后期并发症的主药!
, 百拇医药
鲜藕汁，味甘性平，《本草纲目》用其可主治热渴，散留血，生食治霍乱后虚渴，古方多用治虚劳烦渴。九汁饮用其治阴虚内热之渴，取其甘缓生津之效。朱丹溪用白藕汁膏(黄连末，生地汁，牛乳汁，白莲藕汁各一斤慢火熬制)治消渴。现代临床也常用。
银花汁，味甘性温，主治寒热身肿，《本草纲目》谓其治一切风湿气，及诸肿毒，痈疽疥癣。《外科精要》制忍冬丸，“治消渴预后，预防发痈疽，先宜服此。用忍冬草根茎叶花皆可，不拘多少，入瓶内，以无灰好酒浸，以糠火煨一宿，取出晒干，入甘草少许，研为细末，以浸药酒打面糊，丸梧子大......此药不特治痈疽，大能消渴。”取其甘缓生津之效。近现代治疗糖尿病并发症的用药中，金银花也是重要的一味。
芦根汁，味甘性寒。《神农本草经》谓其主：“消渴客热”功效清热泻火，生津止渴，除烦，《本草纲目》言：“止小便利”，临床也多用于消渴的治疗。如清代医家张聿青治疗消渴病的医案：“某，渴而溲赤，肺消之渐也。煨石膏，元参，冬瓜子，北沙参，地骨皮，活水芦根。”
, 百拇医药
秋梨汁，味甘，微酸，性寒。可主治热嗽，止渴，功效润肺凉心，消痰降火。《本草纲目》附有一方主治消渴：“秋梨汁，庵罗果，煎饮，降火清金。”普济方中记载治消渴：“用香水梨，或鹅梨，或江南雪梨皆可，取汁以蜜汤熬成，入瓶，无时以热水或冷水调服，愈乃止”
甘蔗汁，味甘微涩，性寒，功效下气和中，助脾气，利大肠。《名医别录》记载：“利大小肠，消痰止渴，除心胸烦热”“有天然复脉汤之称”《本草纲目》注有：“蔗浆消渴解酒，自古称之。”引唐朝诗人王维诗：“饱食不须愁内热，大官还有蔗浆寒。”说明有除内热的功效。并在消渴常用药中有一方：“以林檎，芰实，西瓜，甘蔗，乌芋，黄柏，止消渴，见尿多能食者，煮汁服。”其中西瓜、甘蔗并用。
西瓜汁，味甘淡，性寒，《本草纲目》用其“消烦止渴，解暑热，有天生白虎汤之号”
淡竹沥，味甘，性大寒，《名医别录》记载：“止烦闷，消渴，劳复，治暴中风风痰，胸中大热。”《本草纲目》注有：“性寒而滑，风火燥热而有痰者用之。”并在消渴常用药中有一方：“地骨皮，荆沥，竹沥，日饮”功效降火清金止消渴。震亨曰：“诸方治......消渴小便多，皆是阴虚之病，无不用之(竹沥)”。
, 百拇医药
生姜汁，味辛性温，《本草纲目》认为有益脾胃，除壮热之效，是临床常用的炮制辅料。圣惠方中有用生姜治疗消渴方：“干生姜末一两，以鲫鱼胆汁和丸，梧桐子大，每服七丸，米炊下”。五脏之中，脾主津液，生姜益脾胃而生津，同时又以其味辛，润肺止渴。
综上所述，九汁饮中，以地黄汁清热滋阴为君，辅以鲜藕汁银花汁芦根汁清热生津为臣，佐以甘蔗秋梨西瓜汁和竹沥生姜汁，共凑清热生津止渴止饥之效。此外，消渴小便数，故易致大便燥结，生地黄之用，也有润燥通便之效。生姜之用，既有于热药中用一味温药为引之妙，也有助竹沥行其滑利通络之功。梨汁蔗浆两味，不特止渴，也治消中。九汁饮用于消渴证属实火盛之重症，不仅有清热止渴止饥之效，更有预防其后期并发症之用。蒋问斋用此药，有治未病之妙。
至于现代医学认为其中含有大量糖，认为糖尿病的治疗中不适合用糖，故现在在治疗糖尿病的时候多不用者，我尚质疑：糖尿病的治疗中，是否一定不能用糖？其后期病变的治疗可否在一定阶段用葡萄糖？主要理由除方中西瓜之用外，还有以下三点：
1.认为糖尿病分型属于胰岛素不足，但是后期并发视网膜病变，有人认为是由于后期血糖不足以供养所导致；
2.低血糖症容易并发视网膜病变；
3.金匮肾气丸作为临床常用的消渴病治疗药，其制法中明确有：“炼蜜为丸”，且用熟地。蜂蜜，现代药理认为其中含有的果糖和葡萄糖达70%；熟地，其最佳制备状态，认为以“黑如漆甜如饴”为标准，这时候熟地中的大部分多糖已经分解成还原糖或葡萄糖。
以上观点，未经过临床，仅读书一心得，今提出供大家参考指正!(马奔欢 北京中医药大学针灸学院本科01级), http://www.100md.com
案例一：经以消渴乃膏粱之疾。形逸心劳，君火暴甚，肥甘助热，肾水重伤。内水不足，欲得外水相救，故消渴引饮。如溪涧涸于炎晖，釜水耗于烈火。谨防疽发于背，治之以兰。佩兰叶、天花粉、川黄连、北沙参、白知母、川贝母，常服《医话》九汁饮解渴。秋梨汁、鲜藕汁、甘蔗汁、芦根汁、西瓜汁、淡竹沥、生姜汁、生地汁、银花汁，九汁和匀，重汤温服，代茶解渴。
案例二：五行之内，火独能消，燔火为炭，焚石为灰，煅锡为粉，煮海为盐。消为火症明矣。上消属肺，烦渴饮饮，舌赤，喉干，脉数，火烁金伤，清肃不行，法当清上。生石膏、白知母、天花粉、大麦冬、佩兰叶，《医话》九汁饮解渴。
案例三：消瘅渴饮，舌赤唇焦，火烁金伤，清肃不降，防痈窃发。生石膏、白知母、生甘草、粳米，常服《医话》九汁饮，代茶解渴。
, 百拇医药
蒋问斋一代名医，谓九汁饮源于其父之《椿田医话》，屡用之，当为有效之剂。三消一篇中十二个案例有三个直接用九汁饮，还有三个亦含有九汁饮之药。然观后世医家诸医案，似乎少有人用。观其所用之药，皆为常见之品或临床常用之药，不似难以制备，而《问斋医案》为著名医案，读者不在少数，何以临床不用？遂存疑!
后读一消渴病医案集，引《问斋医案》之九汁饮用治消渴的案例，评注中有：“九汁饮解其标以治口渴，但是由于九汁饮含有大量的葡萄糖，所以将其运用于治疗糖尿病是不恰当的。”
现代医学之糖尿病，其临床症状中以“三多一少”为典型，与消渴相同。既然如此，为何古代可以用而现代不能用？遂考其药，溯其本!
生地黄，味甘苦，性寒，功效清热凉血，养阴生津。《本经逢原》引戴元礼之言：“阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜生地黄以滋阴退阳。浙产者，专于凉血润燥，病人元气本亏，因热邪闭结，而舌干焦黑，大小便秘，不胜攻下者，用此于清热药中，通其秘结最佳，以其有润燥之功，而无滋腻之患也。”《珍珠囊》曰：“补肾水真阴”，前人多有用治消渴内热者。《医学衷中参西录》中配山药，黄芪，山茱萸等为滋膵饮，肾气丸地黄丸之用治消渴则更为广泛，其中也用地黄。《本草纲目》有以地黄，知母，葳蕤煎汁止烦渴之记载。盖消渴多以小便频数导致大便秘结，以地黄润燥。消渴后期可见肢体萎痹，肌肉消瘦，手足麻木，地黄逐血痹，填骨髓，长肌肉，既可以治疗也可以预防，故为治疗消渴，预防其后期并发症的主药!
, 百拇医药
鲜藕汁，味甘性平，《本草纲目》用其可主治热渴，散留血，生食治霍乱后虚渴，古方多用治虚劳烦渴。九汁饮用其治阴虚内热之渴，取其甘缓生津之效。朱丹溪用白藕汁膏(黄连末，生地汁，牛乳汁，白莲藕汁各一斤慢火熬制)治消渴。现代临床也常用。
银花汁，味甘性温，主治寒热身肿，《本草纲目》谓其治一切风湿气，及诸肿毒，痈疽疥癣。《外科精要》制忍冬丸，“治消渴预后，预防发痈疽，先宜服此。用忍冬草根茎叶花皆可，不拘多少，入瓶内，以无灰好酒浸，以糠火煨一宿，取出晒干，入甘草少许，研为细末，以浸药酒打面糊，丸梧子大......此药不特治痈疽，大能消渴。”取其甘缓生津之效。近现代治疗糖尿病并发症的用药中，金银花也是重要的一味。
芦根汁，味甘性寒。《神农本草经》谓其主：“消渴客热”功效清热泻火，生津止渴，除烦，《本草纲目》言：“止小便利”，临床也多用于消渴的治疗。如清代医家张聿青治疗消渴病的医案：“某，渴而溲赤，肺消之渐也。煨石膏，元参，冬瓜子，北沙参，地骨皮，活水芦根。”
, 百拇医药
秋梨汁，味甘，微酸，性寒。可主治热嗽，止渴，功效润肺凉心，消痰降火。《本草纲目》附有一方主治消渴：“秋梨汁，庵罗果，煎饮，降火清金。”普济方中记载治消渴：“用香水梨，或鹅梨，或江南雪梨皆可，取汁以蜜汤熬成，入瓶，无时以热水或冷水调服，愈乃止”
甘蔗汁，味甘微涩，性寒，功效下气和中，助脾气，利大肠。《名医别录》记载：“利大小肠，消痰止渴，除心胸烦热”“有天然复脉汤之称”《本草纲目》注有：“蔗浆消渴解酒，自古称之。”引唐朝诗人王维诗：“饱食不须愁内热，大官还有蔗浆寒。”说明有除内热的功效。并在消渴常用药中有一方：“以林檎，芰实，西瓜，甘蔗，乌芋，黄柏，止消渴，见尿多能食者，煮汁服。”其中西瓜、甘蔗并用。
西瓜汁，味甘淡，性寒，《本草纲目》用其“消烦止渴，解暑热，有天生白虎汤之号”
淡竹沥，味甘，性大寒，《名医别录》记载：“止烦闷，消渴，劳复，治暴中风风痰，胸中大热。”《本草纲目》注有：“性寒而滑，风火燥热而有痰者用之。”并在消渴常用药中有一方：“地骨皮，荆沥，竹沥，日饮”功效降火清金止消渴。震亨曰：“诸方治......消渴小便多，皆是阴虚之病，无不用之(竹沥)”。
, 百拇医药
生姜汁，味辛性温，《本草纲目》认为有益脾胃，除壮热之效，是临床常用的炮制辅料。圣惠方中有用生姜治疗消渴方：“干生姜末一两，以鲫鱼胆汁和丸，梧桐子大，每服七丸，米炊下”。五脏之中，脾主津液，生姜益脾胃而生津，同时又以其味辛，润肺止渴。
综上所述，九汁饮中，以地黄汁清热滋阴为君，辅以鲜藕汁银花汁芦根汁清热生津为臣，佐以甘蔗秋梨西瓜汁和竹沥生姜汁，共凑清热生津止渴止饥之效。此外，消渴小便数，故易致大便燥结，生地黄之用，也有润燥通便之效。生姜之用，既有于热药中用一味温药为引之妙，也有助竹沥行其滑利通络之功。梨汁蔗浆两味，不特止渴，也治消中。九汁饮用于消渴证属实火盛之重症，不仅有清热止渴止饥之效，更有预防其后期并发症之用。蒋问斋用此药，有治未病之妙。
至于现代医学认为其中含有大量糖，认为糖尿病的治疗中不适合用糖，故现在在治疗糖尿病的时候多不用者，我尚质疑：糖尿病的治疗中，是否一定不能用糖？其后期病变的治疗可否在一定阶段用葡萄糖？主要理由除方中西瓜之用外，还有以下三点：
1.认为糖尿病分型属于胰岛素不足，但是后期并发视网膜病变，有人认为是由于后期血糖不足以供养所导致；
2.低血糖症容易并发视网膜病变；
3.金匮肾气丸作为临床常用的消渴病治疗药，其制法中明确有：“炼蜜为丸”，且用熟地。蜂蜜，现代药理认为其中含有的果糖和葡萄糖达70%；熟地，其最佳制备状态，认为以“黑如漆甜如饴”为标准，这时候熟地中的大部分多糖已经分解成还原糖或葡萄糖。
以上观点，未经过临床，仅读书一心得，今提出供大家参考指正!(马奔欢 北京中医药大学针灸学院本科01级), http://www.100md.com