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名师点津:论黄芪
http://www.100md.com 2004年12月2日 《中国中医药报》 第2253期
     黄芪是当今应用最广泛的一种补药,因为它应用最广泛,所以有的人在临床上应用得漫无标准,超出了它的应用范围,不能发挥黄芪本来的长处。现在我根据古代翔实可信的文献记载,结合临床实践,归纳其适应症,非敢云必当,不过是启其端绪,愿与大家共同商讨,因为中医学术蕴藏实多,极待发掘,提出黄芪的应用问题供参考。

    黄芪的应用:

    (一)治疗慢性衰弱症:在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪,这一个问题,已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪?何以《金匮要略》中凡七见,而在《伤寒论》虽属三阴症,亦绝对不用?这必有它的理由,后来读邹澍的《本经疏证》,谓《伤寒论》绝不用黄芪,假如汗出亡阳,一用黄芪,也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼’,是以实表说黄芪,亦未能详尽其理。自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》,发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪,在《金匮要略》则罕用四逆,《金匮要略》治虚寒证,除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外,则概不使用。是因为黄芪必须多服久服,才能有效,不像附子干姜,才下咽则其效立显呢?到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看,可以肯定说,黄芪对于急性衰弱病,绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量,而对衰弱性病则有它一定的疗效。
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    (二)治衰弱性肌表病:《金匮要略》中用黄芪的七方,除黄芪建中汤治里虚外,其余六方,如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤,防己茯苓汤,乌头汤,黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等,皆治肌表水湿之证,且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”,而“虚劳里急”,小建中汤也有主治之文,则黄芪是主治“诸不足者”,颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸,而方中并无黄芪,足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓:“黄芪,主治肌表之水也”,可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍,但专谓主治肌表之水,我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之,黄芪五物汤所治之“血痹”,不一定有水;黄芪建中汤所治之“诸不足”,也不一定有水,而桂枝加黄芪汤所治之黄疸,更不一定有水。可是这三个方虽不必治水,确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之,它能治自汗盗汗是治表虚,绝非治水。邹澍解释说,防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者,特能引营卫中气,营卫中气行,邪气遂无以干,则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱,是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复,则停水自去,汗出止,水去汗止,是其结果,并非其因,东洞谓主治肌表之水,乃倒果为因,未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风,《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风,及风痹之用黄芪,实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤,主治毒风顽痹,手足不遂,身体偏枯,半身不遂不仁;又三黄汤主治中风手足拘挛,百节疼痛,又黄芪酒主治偏枯,黄芪酒主治八风十二痹,皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显。
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    (三)治中气下陷:中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》,《营卫生会篇》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,并咽,而布胸中”,腹肠为脾胃所司,苦泄与鸣,中气下陷,亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以主,故不用焉。”是水谷之气生于脾,可称脾气,亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度,以致发生体倦盗汗,言语无力,食少无味,微热心烦,脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤,谷气不胜,中气虚馁,体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气,通会于肌腠之元真,脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》,以治当时现实常见病症,甚有功于世。其中创制之补中益气汤,能补中气,亦即是能补脾胃之气,通会肌腠之元真,以之治饥饱劳役,脾阳下陷,气怯神疲之疾患及疟久脾虚,清气不升,寒热不止者,每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁,乃方中参术的职事,黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者,东垣谓内伤者,上焦阳气下陷为虚热,非黄芪不可。然则补中益气汤之应用黄芪,仍未出仲景用黄芪之范畴,不过在视于方剂的组织法度与配伍品味如何,而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者,于蒲黄丸中,用黄芪固下焦之卫,认为这样地黄麦冬始得合而奏清热之功,并借其升阳以达表,而水府之热,遂以投清热而除,这是善于组织与配伍的,后人于补中益气汤中加知母、黄柏,以治清阳下陷之尿血;加赤石脂,以治气虚之慢性脱肛,加龙骨、牡蛎、茜草,海螵蛸,以治脾气下陷之带浊症,都有效验。中气下陷的患者,常有小腹重坠感,在劳作时更显,且同时表现呼吸短促,这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤(是根据东垣补中益气汤所制出的,方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、党参等)颇有捷效。
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    (四)治痈疽久败疮:《神农本草经》载:“黄芪,味甘微温,主痈疽久败疮,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘。”张寿颐曰:“黄芪为固表主药,甘温之性,专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久,正气衰微,故为久败……溃久元虚,或虚寒之体,可以四君,六君、保元,归脾等方,随宜择用。”此外,有谓黄芪用于肾炎,可以消除尿蛋白,用于消渴症(糖尿病),可调节新陈代谢。

    黄芪的禁忌:阴虚身热者勿用。表实有热,积滞痞满者忌。上焦热甚,下焦虚寒,及病人多怒,肝气不和,痘疹血分热甚者,均忌。朱丹溪说:“黄芪补元气,肥自而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者服之,令人胸满,宜以三拗汤泻之”。胸满用陈皮亦可解,在黄芪方剂中佐以陈皮,可免胀满之弊。(选自《岳美中论医集》,本报刊出时有删节), 百拇医药