ACC/AHA发布ST段抬高心梗治疗指南——住院治疗及出院后随访部分
三.住院治疗
A. 住院地点：
Ⅰ类：
1.STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。(证据级别：C)
2.评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。(证据级别：A)
3.通过监测动脉氧饱和度(SaO2)来评估病人是否需要持续吸氧。在病情稳定6小时后，再次评估病人是否需要吸氧即SaO2<90%，否则，可考虑停止吸氧。(证据级别：C)
4.由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。(证据级别：C)
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5.按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在加强监护病房的STEMI病人的医疗活动。(证据级别：C)
6.在能最佳检测ST段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联。(证据级别：B)
B. 早期一般措施
ⅰ.活动强度
Ⅲ类
1.无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的STEMI病人不应卧床休息超过12～24小时。(证据级别：C)
ⅱ.饮食
Ⅰ类
1.STEMI病人要减少脂肪和胆固醇的摄入量，饱和脂肪酸占总热量<7%，胆固醇摄入量<200 mg/天，而增加ω-3脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。(证据级别：C)
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2.患糖尿病的STEMI病人必须平衡各组食物，热量摄入合适。(证据级别：B)
3.有高血压或心力衰竭的STEMI病人必须限制摄入钠。(证据级别：B)
ⅲ.医院中的病人教育
Ⅰ类
1.住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从STEMI后循证治疗措施(即依从药物治疗、运动处方和戒烟)。(证据级别：C)
ⅳ.镇痛药/抗焦虑药
Ⅱa类
1.STEMI病人可采用抗焦虑药来缓解短期焦虑或与STEMI所致住院相关的行为改变。(证据级别：C)
2.可以常规评估病人的焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。(证据级别：C)
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C. 住院早期的危险分层
危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指征(如胸痛复发，持续存在表明梗死的ECG表现)可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样，符合机械性并发症的表现(如突发心力衰竭或出现新杂音)预示病人危险性增加，提示需要迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病人，临床状态的改变(如发生休克)可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检查。并发症危险低的病人可以早期出院。
D. 药物治疗评估
ⅰ.β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗。(证据级别：A)
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2.在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗。(证据级别：A)
3.在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗。(证据级别：C)
ⅱ.硝酸甘油
Ⅰ类
1.可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干预措施如β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗。(证据级别：B)
2.静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。(证据级别：B)
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ⅲ.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
Ⅰ类
1.能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用。(证据级别：A)
2.不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有效。(证据级别：B)
3.已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应该接受长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
ⅳ.抗血小板治疗
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Ⅰ类
1.在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325 mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75～162 mg。(证据级别：A)
2.由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗(首选氯吡格雷)。(证据级别：C)
3.计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险。(证据级别：B)
4.接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月(置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月)，出血危险不高的病人应继续服药12个月。(证据级别：B)
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ⅴ.抗凝治疗
Ⅰ类
1.全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人(大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克)，必须静脉滴注未分级肝素(静脉推注60 U/kg，最大4000 U；首剂静脉滴注12 U/kg/小时，最大1000 U/小时)或低分子量肝素治疗。(证据级别：C)
ⅵ.吸氧
Ⅰ类
1.动脉氧饱和度低(SaO2<90%)或明显肺充血的STEMI病人，必须给予持续吸氧至最初6小时后。(证据级别：C)
E. 梗死范围评估
梗死范围测量是STEMI病人全面治疗的一个重要部分。有5种主要方法可评估心梗范围大小。
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ⅰ.心电图技术
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都必须在入院后24小时和出院时进行ECG随访检查，以评估再灌注是否成功和/或梗死范围(可根据是否存在新的Q波来部分确定)。(证据级别：B)
ⅱ.心肌生物学标志物法
最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激酶和肌酐激酶MB同工酶连续测定法。
ⅲ.放射性核素成像检查
最全面评估STEMI的放射性核素成像检查是司他比锝SPECT法。
ⅳ.超声心动图检查
全心功能或左心局部功能的检查可评估STEMI和缺血对心脏功能的影响。
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ⅴ.磁共振成像检查
磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有前景的新技术，该技术可以提高空间分辨率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环形范围。
F. 血流动力学紊乱
ⅰ.血流动力学评估
Ⅰ类
1.在下列情况下必须行肺动脉导管监测：
a.进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。(证据级别：C)
b.怀疑有机械性STEMI并发症(即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞)而未行超声心动图检查时。(证据级别：C)
2.下列情况下必须行动脉内血压监测：
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a.严重低血压病人(动脉收缩压< 80 mmHg)。(证据级别：C)
b.接受升压药/正性肌力药物治疗的病人。(证据级别：C)
c.心源性休克。(证据级别：C)
ⅱ.低血压
Ⅰ类
1.没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷。(证据级别：C)
2.必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常。(证据级别：C)
3.其他干预措施疗效不好的病人必须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益(缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证)。(证据级别：B)
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4.补充血容量后低血压不缓解的病人必须给予升压支持。(证据级别：C)
5.必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经使用有创性手段对此进行了评估。(证据级别：C)
ⅲ.低输出状态
Ⅰ类
1.如果没有使用有创性手段进行过评估，则必须使用超声心动图检查来评估左室功能和存在机械性并发症的可能性。(证据级别：C)
2.低输出量状态的治疗建议包括：
a.正性肌力药物支持。(证据级别：B)
b.主动脉内反搏。(证据级别：B)
c.采用PCI或CABG进行机械性再灌注。(证据级别：B)
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d.手术矫正机械性并发症。(证据级别：B)
ⅳ.肺充血
Ⅰ类
1.建议给予肺充血病人吸氧，使SaO2>90%。(证据级别：C)
2.肺充血病人必须使用硫酸吗啡。(证据级别：C)
3.除非收缩压低于100 mmHg或低于基线值达30 mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制剂治疗，以小剂量短效ACE抑制剂开始(如1 mg～6.25 mg卡托普利)，逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和/或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注。(证据级别：A)
4.除非收缩压低于100 mmHg或低于基线值达30 mmHg以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治疗。(证据级别：C)
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5.肺充血病人，如果无容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗(小剂量或中等剂量呋塞米、托塞米或布美他尼)。没有扩容治疗的病人慎用利尿剂治疗。(证据级别：C)
6.必须在出院前开始使用β受体阻滞剂进行二级预防。对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量。(证据级别：B)
7.对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应给予长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
8.必须紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症。(证据级别：C)
Ⅲ类
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1.有明显心力衰竭(表现为肺充血或低心输出量状态)的STEMI病人，不能立即使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
ⅴ.心源性休克
Ⅰ类
1.STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。(证据级别：B)
2.有心源性休克的STEMI病人建议行动脉内血压监测。(证据级别：C)
3.对于年龄小于75岁，有ST段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18小时内行血运重建，则行PCI或CABG的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益(缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证)。(证据级别：A)
4.发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人，应该行纤溶治疗。(证据级别：B)
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5.必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。(证据级别：C)
G. STEMI后心律失常
ⅰ.室性心律失常
a. 室颤
Ⅰ类
1.当发生室颤(VF)或无脉室性心动过速时，必须使用非同步电击治疗，第一次单相电击的能量为200 J，如果不成功，则行第二次200～300 J电击，此后，如有必要，则行第三次360 J电击。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.电击治疗无效的VF或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg，静脉推注)后再次行非同步电击。(证据级别：B)
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2.初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱的紊乱(钾>4.0 mEq/L和镁>2.0 mg/dk)，以防止室颤复发。(证据级别：C)
H. STEMI后复发胸痛
ⅰ.心包炎
Ⅰ类
1.建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需要的治疗为剂量650 mg，口服，每4～6小时1次。(证据级别：B)
2.如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述1种或多种治疗：
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a.秋水仙碱0.6 mg，每12小时口服1次。(证据级别：B)
b.对乙酰氨基酚500 mg，每6小时口服1次。(证据级别：C)
Ⅱb类
1.可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛，但是，这些药物不应长期使用，因为这些药物对血小板功能有持续影响，有增加心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围的危险。(证据级别：B)
2.皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药物治疗无效的心包炎病人的最后一种治疗手段。虽然皮质类固醇能有效缓解疼痛，但其应用与瘢痕变薄和心肌破裂的危险增加相关。(证据级别：C)
Ⅲ类
1.不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕变薄和梗死范围扩大。(证据级别：B)
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ⅱ.复发性缺血/梗死
Ⅰ类
1.在最初再灌注治疗STEMI后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗。(证据级别：B)
2.复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏插管治疗，如果需要应行血运重建。(证据级别：C)
3.适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG。(证据级别：B)
Ⅱa类
1. 复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI(理想情况下，从复发不适症状开始在60分钟以内)的病人，可以(再次)给予纤溶治疗。(证据级别：C)
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Ⅲ类
1. 5天前接受过非纤维蛋白特异性纤溶药物治疗急性STEMI事件的病人，不能再次使用链激酶来治疗复发性缺血/梗死。(证据级别：C)
K. 恢复期、出院和心梗后治疗
ⅰ.出院时危险分层
a.运动试验的作用
Ⅰ类
1.不予心脏插管并且没有高危特征的STEMI病人，必须在住院时或出院后早期行运动试验，以评估是否存在诱发性缺血及缺血范围。(证据级别：B)
2.存在影响ECG判读的基线异常的病人，必须在标准运动试验基础上增加超声心动图检查和心肌灌注成像检查。(证据级别：B)
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b.超声心动图检查的作用
Ⅰ类
1.没有接受左心室动脉血管造影检查的STEMI病人，必须采用超声心动图检查来评估基线左心室功能，尤其是血流动力学不稳定者。(证据级别：C)
2.下壁STEMI、临床情况不稳定和临床怀疑右心室梗死的病人必须行超声心动图检查评估。(证据级别：C)
3.STEMI病人必须使用超声心动图检查来评估可疑并发症，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和心包渗出。(证据级别：C)
4.STEMI病人，在预期基线异常影响ECG判读时，必须在住院时或出院后早期采用负荷超声心动图检查(或心肌灌注成像检查)来评估是否有诱发性缺血。(证据级别：C)
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c.运动心肌灌注成像检查
Ⅰ类
1.不能接受心脏插管的STEMI病人，可以在出院前或出院后早期，采用双嘧达莫或腺甘激发灌注放射性同位素闪烁检查或多巴胺超声心动图检查，来探查那些根据判断不能进行运动试验病人中的诱发性缺血。(证据级别：B)
d.左心室功能
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都要测定左室射血分数。(证据级别：B)
e.有创性评估
Ⅰ类
1.在STEMI恢复期间自发心肌缺血或最低程度劳力就可激发心肌缺血发作的病人，必须行冠脉造影检查。(证据级别：C)
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2.在STEMI后无创性检查中发现中危或高危表现的病人，必须行冠脉造影检查。(证据级别：B)
3.出现STEMI机械性并发症(如急性二尖瓣反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤)的病人，如果在确切治疗这些并发症之前病情足够稳定，则应行冠脉造影检查。(证据级别：B)
4.持续存在血流动力学不稳定的病人必须行冠脉造影检查。(证据级别：B)
5.在STEMI急性发病期间发生了心力衰竭但后来证实左心室功能得到很好保留的STEMI生存者，必须行冠脉造影检查。(证据级别：C)
L. 二级预防
Ⅰ类
1.STEMI急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划。(证据级别：A)
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ⅰ.降脂治疗
Ⅰ类
1.在STEMI康复出院时，即要开始低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗(饱和脂肪占总热量的7%以下和胆固醇低于200 mg/天)。鼓励增加以下食物摄入量：ω-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性(黏性)纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗相平衡，以达到并保持健康体重。(证据级别：A)
2.必须获得病人过去病历中的血脂检查结果，如果没有这方面记录，则要在入院24小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI病人的血脂。(证据级别：C)
3.STEMI后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100 mg/dk。(证据级别：A)
a.低密度脂蛋白胆固醇≥100 mg/dk的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物。(证据级别：A)
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b.低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dk或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗。(证据级别：B)
4.非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130 mg/dk而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40 mg/dk的病人，必须强调非药物治疗(例如运动、减轻体重和戒烟)，以增加高密度脂蛋白胆固醇。(证据级别：B)
ⅱ. 体重处理
Ⅰ类
1.建议测量腰围并计算体质指数。理想体质指数的范围是18.5～24.9 kg/m2。当腰围大于40英寸(男性)和35英寸(女性)时，要评估是否有代谢综合征并实施降低体重措施。(证据级别：B)
ⅲ. 戒烟
Ⅰ类
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1.要大力鼓励有吸烟史的STEMI康复中病人停止吸烟和避免接触二手烟。给病人及其家属提供咨询服务，另外还可提供药物治疗(包括尼古丁替代疗法和丁氨苯丙酮)，在合适情况下提供正规戒烟计划。(证据级别：B)
2.所有STEMI病人都要评估吸烟史。(证据级别：A)
ⅳ.抗血小板治疗
Ⅰ类
1.STEMI康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量75～162 mg。(证据级别：A)
2.如果确实存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷(口服75 mg，1次/天)或次选噻氯匹定(口服250 mg，2次/天)。(证据级别：C)
3.如果病人年龄<75岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使INR维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标INR为2.5～3.5的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗。(证据级别：C)
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Ⅲ类
1.不能使用布洛芬，因为该药可阻断阿司匹林的抗血小板效果。(证据级别：C)
ⅴ.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
Ⅰ类
1.所有STEMI后病人，如果没有使用ACE抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物。(证据级别：A)
2.已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应给予长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
3.不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数<0.40的STEMI病人，必须在出院时处方使用ARB。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效。(证据级别：B)
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ⅵ. β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.除了低危病人(心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常)和有禁忌证的病人之外，所有STEMI病人都要接受β受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗。(证据级别：A)
2.有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的β受体阻滞剂治疗。(证据级别：B)
ⅶ. 血压控制
Ⅰ类
1.必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在140/90 mmHg以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病的病人中维持在130/80 mmHg以下。(证据级别：B)
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2.所有血压≥120/80 mmHg的病人都要开始进行生活方式调整(体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入)。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.不应采用短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。(证据级别：B)
ⅷ. 糖尿病治疗
Ⅰ类
1.必须开始降血糖治疗，使HbA1c<7%。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.STEMI康复中病人，如果有纽约心脏学会分级为Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类。(证据级别：B)
ⅸ. 激素治疗
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Ⅲ类
1.STEMI后的绝经后妇女，不要再用雌激素加孕激素的激素疗法来二级预防冠脉事件(证据级别：A)
2.在发生STEMI时已经正在服用雌激素加孕激素的绝经后妇女，必须停止激素疗法。但是，使用激素疗法的时间已经超过1～2年并且因为另一种强烈适应证而希望继续激素治疗的妇女，应该权衡危险与益处，要认识到激素治疗的心血管事件危险较高。在病人住院卧床休息期间必须停止激素疗法。(证据级别：B)
ⅹ. 华法林治疗
Ⅰ类
1.对于有下列抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏的STEMI后病人，应行华法林治疗：
a.无支架置入(INR 2.5～3.5)。(证据级别：B)
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b.有支架置入并同时使用氯吡格雷75 mg/天(INR 2.0～3.0)。(证据级别：C)
2.在STEMI后没有支架置入而对阿司匹林过敏的病人中，华法林(INR 2.5～3.5)是一种除氯吡格雷之外的有用方法。(证据级别：B)
3.STEMI后持续存在或阵发性发生房颤的病人，必须处方使用华法林(INR 2.0～3.0)。(证据级别：A)
4.STEMI后影像学检查观察到左心室有血栓的病人，必须处方使用华法林至少3个月(证据级别：B)，出血危险没有升高的病人必须坚持无限期治疗。(证据级别：C)
5.没有支架置入并有抗凝治疗适应证的STEMI后病人，必须处方使用单纯华法林(INR 2.5～3.5)或华法林(INR 2.0～3.0)联合阿司匹林(75～162 mg)。(证据级别：B)
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. 体育活动
Ⅰ类
1.根据危险性评估(理想情况下，根据运动试验结果来指导处方)，要鼓励所有STEMI恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟(步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动)，并辅以日常活动的增加(如工作间歇步行，园艺和家务)。(证据级别：B)
2.如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练。(证据级别：C)
. 抗氧化剂
Ⅲ类
1.STEMI康复中病人不应处方使用抗氧化剂维生素如维生素E和/或C来预防心血管疾病。(证据级别：A)
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四.长期治疗
A. STEMI的心理社会影响
Ⅰ类
1.必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.在出院后第一年发生抑郁症的STEMI病人，采用认知-行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗可能有用。(证据级别：A)
B. 随访
Ⅰ类
1.随访时要确定病人是否存在心血管症状并进行心功能分级。(证据级别：C)
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2.随访时必须评估病人当前使用的所有药物，必须相应逐渐增加ACE抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物剂量。(证据级别：C)
3.必须审查并坚持落实出院前的危险评估和有关复查的计划。其内容包括：对于STEMI后早期射血分数为0.31～0.40或更低的病人，复查左心功能，并在可能的情况下进行Hokter监测，可能情况下，可考虑使用可置入式心脏转复除颤器。(证据级别：C)
4.医师必须向病人及其家属评述并强调各项二级预防原则。(证据级别：C)
5.随访时必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。(证据级别：C)
6.随访时医师必须与病人详细讨论有关体育活动、恢复工作、性生活和旅行(包括驾车和乘飞机)的问题。(证据级别：C)
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7.在病人出院后，必须询问病人及其家人是否有兴趣参加心肺复苏培训。(证据级别：C)
8.医师必须与病人及其家人积极讨论下列问题：
a.病人的心脏发病危险。(证据级别：C)
b.如何识别STEMI症状。(证据级别：C)
c.无论是否感到症状不肯定或担心引起尴尬局面，只要5分钟后症状不改善或加重，就要立即拨打急救电话。(证据级别：C)
d.一份有关如何正确识别并应对可能发生的急性心脏事件的计划，计划中要包含急救电话的号码。(证据级别：C)
9.如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应该在监督下运动训练。(证据级别：C)(全文完), http://www.100md.com(三.住院治疗A. 住院地点：Ⅰ类：1.STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪的连续)
A. 住院地点：
Ⅰ类：
1.STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。(证据级别：C)
2.评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。(证据级别：A)
3.通过监测动脉氧饱和度(SaO2)来评估病人是否需要持续吸氧。在病情稳定6小时后，再次评估病人是否需要吸氧即SaO2<90%，否则，可考虑停止吸氧。(证据级别：C)
4.由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。(证据级别：C)
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5.按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在加强监护病房的STEMI病人的医疗活动。(证据级别：C)
6.在能最佳检测ST段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联。(证据级别：B)
B. 早期一般措施
ⅰ.活动强度
Ⅲ类
1.无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的STEMI病人不应卧床休息超过12～24小时。(证据级别：C)
ⅱ.饮食
Ⅰ类
1.STEMI病人要减少脂肪和胆固醇的摄入量，饱和脂肪酸占总热量<7%，胆固醇摄入量<200 mg/天，而增加ω-3脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。(证据级别：C)
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2.患糖尿病的STEMI病人必须平衡各组食物，热量摄入合适。(证据级别：B)
3.有高血压或心力衰竭的STEMI病人必须限制摄入钠。(证据级别：B)
ⅲ.医院中的病人教育
Ⅰ类
1.住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从STEMI后循证治疗措施(即依从药物治疗、运动处方和戒烟)。(证据级别：C)
ⅳ.镇痛药/抗焦虑药
Ⅱa类
1.STEMI病人可采用抗焦虑药来缓解短期焦虑或与STEMI所致住院相关的行为改变。(证据级别：C)
2.可以常规评估病人的焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。(证据级别：C)
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C. 住院早期的危险分层
危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指征(如胸痛复发，持续存在表明梗死的ECG表现)可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样，符合机械性并发症的表现(如突发心力衰竭或出现新杂音)预示病人危险性增加，提示需要迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病人，临床状态的改变(如发生休克)可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检查。并发症危险低的病人可以早期出院。
D. 药物治疗评估
ⅰ.β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗。(证据级别：A)
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2.在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗。(证据级别：A)
3.在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗。(证据级别：C)
ⅱ.硝酸甘油
Ⅰ类
1.可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干预措施如β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗。(证据级别：B)
2.静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。(证据级别：B)
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ⅲ.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
Ⅰ类
1.能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用。(证据级别：A)
2.不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有效。(证据级别：B)
3.已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应该接受长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
ⅳ.抗血小板治疗
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Ⅰ类
1.在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325 mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75～162 mg。(证据级别：A)
2.由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗(首选氯吡格雷)。(证据级别：C)
3.计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险。(证据级别：B)
4.接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月(置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月)，出血危险不高的病人应继续服药12个月。(证据级别：B)
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ⅴ.抗凝治疗
Ⅰ类
1.全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人(大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克)，必须静脉滴注未分级肝素(静脉推注60 U/kg，最大4000 U；首剂静脉滴注12 U/kg/小时，最大1000 U/小时)或低分子量肝素治疗。(证据级别：C)
ⅵ.吸氧
Ⅰ类
1.动脉氧饱和度低(SaO2<90%)或明显肺充血的STEMI病人，必须给予持续吸氧至最初6小时后。(证据级别：C)
E. 梗死范围评估
梗死范围测量是STEMI病人全面治疗的一个重要部分。有5种主要方法可评估心梗范围大小。
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ⅰ.心电图技术
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都必须在入院后24小时和出院时进行ECG随访检查，以评估再灌注是否成功和/或梗死范围(可根据是否存在新的Q波来部分确定)。(证据级别：B)
ⅱ.心肌生物学标志物法
最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激酶和肌酐激酶MB同工酶连续测定法。
ⅲ.放射性核素成像检查
最全面评估STEMI的放射性核素成像检查是司他比锝SPECT法。
ⅳ.超声心动图检查
全心功能或左心局部功能的检查可评估STEMI和缺血对心脏功能的影响。
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ⅴ.磁共振成像检查
磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有前景的新技术，该技术可以提高空间分辨率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环形范围。
F. 血流动力学紊乱
ⅰ.血流动力学评估
Ⅰ类
1.在下列情况下必须行肺动脉导管监测：
a.进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。(证据级别：C)
b.怀疑有机械性STEMI并发症(即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞)而未行超声心动图检查时。(证据级别：C)
2.下列情况下必须行动脉内血压监测：
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a.严重低血压病人(动脉收缩压< 80 mmHg)。(证据级别：C)
b.接受升压药/正性肌力药物治疗的病人。(证据级别：C)
c.心源性休克。(证据级别：C)
ⅱ.低血压
Ⅰ类
1.没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷。(证据级别：C)
2.必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常。(证据级别：C)
3.其他干预措施疗效不好的病人必须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益(缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证)。(证据级别：B)
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4.补充血容量后低血压不缓解的病人必须给予升压支持。(证据级别：C)
5.必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经使用有创性手段对此进行了评估。(证据级别：C)
ⅲ.低输出状态
Ⅰ类
1.如果没有使用有创性手段进行过评估，则必须使用超声心动图检查来评估左室功能和存在机械性并发症的可能性。(证据级别：C)
2.低输出量状态的治疗建议包括：
a.正性肌力药物支持。(证据级别：B)
b.主动脉内反搏。(证据级别：B)
c.采用PCI或CABG进行机械性再灌注。(证据级别：B)
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d.手术矫正机械性并发症。(证据级别：B)
ⅳ.肺充血
Ⅰ类
1.建议给予肺充血病人吸氧，使SaO2>90%。(证据级别：C)
2.肺充血病人必须使用硫酸吗啡。(证据级别：C)
3.除非收缩压低于100 mmHg或低于基线值达30 mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制剂治疗，以小剂量短效ACE抑制剂开始(如1 mg～6.25 mg卡托普利)，逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和/或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注。(证据级别：A)
4.除非收缩压低于100 mmHg或低于基线值达30 mmHg以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治疗。(证据级别：C)
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5.肺充血病人，如果无容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗(小剂量或中等剂量呋塞米、托塞米或布美他尼)。没有扩容治疗的病人慎用利尿剂治疗。(证据级别：C)
6.必须在出院前开始使用β受体阻滞剂进行二级预防。对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量。(证据级别：B)
7.对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应给予长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
8.必须紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症。(证据级别：C)
Ⅲ类
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1.有明显心力衰竭(表现为肺充血或低心输出量状态)的STEMI病人，不能立即使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
ⅴ.心源性休克
Ⅰ类
1.STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。(证据级别：B)
2.有心源性休克的STEMI病人建议行动脉内血压监测。(证据级别：C)
3.对于年龄小于75岁，有ST段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18小时内行血运重建，则行PCI或CABG的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益(缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证)。(证据级别：A)
4.发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人，应该行纤溶治疗。(证据级别：B)
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5.必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。(证据级别：C)
G. STEMI后心律失常
ⅰ.室性心律失常
a. 室颤
Ⅰ类
1.当发生室颤(VF)或无脉室性心动过速时，必须使用非同步电击治疗，第一次单相电击的能量为200 J，如果不成功，则行第二次200～300 J电击，此后，如有必要，则行第三次360 J电击。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.电击治疗无效的VF或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg，静脉推注)后再次行非同步电击。(证据级别：B)
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2.初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱的紊乱(钾>4.0 mEq/L和镁>2.0 mg/dk)，以防止室颤复发。(证据级别：C)
H. STEMI后复发胸痛
ⅰ.心包炎
Ⅰ类
1.建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需要的治疗为剂量650 mg，口服，每4～6小时1次。(证据级别：B)
2.如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述1种或多种治疗：
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a.秋水仙碱0.6 mg，每12小时口服1次。(证据级别：B)
b.对乙酰氨基酚500 mg，每6小时口服1次。(证据级别：C)
Ⅱb类
1.可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛，但是，这些药物不应长期使用，因为这些药物对血小板功能有持续影响，有增加心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围的危险。(证据级别：B)
2.皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药物治疗无效的心包炎病人的最后一种治疗手段。虽然皮质类固醇能有效缓解疼痛，但其应用与瘢痕变薄和心肌破裂的危险增加相关。(证据级别：C)
Ⅲ类
1.不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕变薄和梗死范围扩大。(证据级别：B)
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ⅱ.复发性缺血/梗死
Ⅰ类
1.在最初再灌注治疗STEMI后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗。(证据级别：B)
2.复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏插管治疗，如果需要应行血运重建。(证据级别：C)
3.适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG。(证据级别：B)
Ⅱa类
1. 复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI(理想情况下，从复发不适症状开始在60分钟以内)的病人，可以(再次)给予纤溶治疗。(证据级别：C)
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Ⅲ类
1. 5天前接受过非纤维蛋白特异性纤溶药物治疗急性STEMI事件的病人，不能再次使用链激酶来治疗复发性缺血/梗死。(证据级别：C)
K. 恢复期、出院和心梗后治疗
ⅰ.出院时危险分层
a.运动试验的作用
Ⅰ类
1.不予心脏插管并且没有高危特征的STEMI病人，必须在住院时或出院后早期行运动试验，以评估是否存在诱发性缺血及缺血范围。(证据级别：B)
2.存在影响ECG判读的基线异常的病人，必须在标准运动试验基础上增加超声心动图检查和心肌灌注成像检查。(证据级别：B)
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b.超声心动图检查的作用
Ⅰ类
1.没有接受左心室动脉血管造影检查的STEMI病人，必须采用超声心动图检查来评估基线左心室功能，尤其是血流动力学不稳定者。(证据级别：C)
2.下壁STEMI、临床情况不稳定和临床怀疑右心室梗死的病人必须行超声心动图检查评估。(证据级别：C)
3.STEMI病人必须使用超声心动图检查来评估可疑并发症，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和心包渗出。(证据级别：C)
4.STEMI病人，在预期基线异常影响ECG判读时，必须在住院时或出院后早期采用负荷超声心动图检查(或心肌灌注成像检查)来评估是否有诱发性缺血。(证据级别：C)
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c.运动心肌灌注成像检查
Ⅰ类
1.不能接受心脏插管的STEMI病人，可以在出院前或出院后早期，采用双嘧达莫或腺甘激发灌注放射性同位素闪烁检查或多巴胺超声心动图检查，来探查那些根据判断不能进行运动试验病人中的诱发性缺血。(证据级别：B)
d.左心室功能
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都要测定左室射血分数。(证据级别：B)
e.有创性评估
Ⅰ类
1.在STEMI恢复期间自发心肌缺血或最低程度劳力就可激发心肌缺血发作的病人，必须行冠脉造影检查。(证据级别：C)
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2.在STEMI后无创性检查中发现中危或高危表现的病人，必须行冠脉造影检查。(证据级别：B)
3.出现STEMI机械性并发症(如急性二尖瓣反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤)的病人，如果在确切治疗这些并发症之前病情足够稳定，则应行冠脉造影检查。(证据级别：B)
4.持续存在血流动力学不稳定的病人必须行冠脉造影检查。(证据级别：B)
5.在STEMI急性发病期间发生了心力衰竭但后来证实左心室功能得到很好保留的STEMI生存者，必须行冠脉造影检查。(证据级别：C)
L. 二级预防
Ⅰ类
1.STEMI急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划。(证据级别：A)
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ⅰ.降脂治疗
Ⅰ类
1.在STEMI康复出院时，即要开始低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗(饱和脂肪占总热量的7%以下和胆固醇低于200 mg/天)。鼓励增加以下食物摄入量：ω-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性(黏性)纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗相平衡，以达到并保持健康体重。(证据级别：A)
2.必须获得病人过去病历中的血脂检查结果，如果没有这方面记录，则要在入院24小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI病人的血脂。(证据级别：C)
3.STEMI后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100 mg/dk。(证据级别：A)
a.低密度脂蛋白胆固醇≥100 mg/dk的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物。(证据级别：A)
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b.低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dk或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗。(证据级别：B)
4.非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130 mg/dk而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40 mg/dk的病人，必须强调非药物治疗(例如运动、减轻体重和戒烟)，以增加高密度脂蛋白胆固醇。(证据级别：B)
ⅱ. 体重处理
Ⅰ类
1.建议测量腰围并计算体质指数。理想体质指数的范围是18.5～24.9 kg/m2。当腰围大于40英寸(男性)和35英寸(女性)时，要评估是否有代谢综合征并实施降低体重措施。(证据级别：B)
ⅲ. 戒烟
Ⅰ类
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1.要大力鼓励有吸烟史的STEMI康复中病人停止吸烟和避免接触二手烟。给病人及其家属提供咨询服务，另外还可提供药物治疗(包括尼古丁替代疗法和丁氨苯丙酮)，在合适情况下提供正规戒烟计划。(证据级别：B)
2.所有STEMI病人都要评估吸烟史。(证据级别：A)
ⅳ.抗血小板治疗
Ⅰ类
1.STEMI康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量75～162 mg。(证据级别：A)
2.如果确实存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷(口服75 mg，1次/天)或次选噻氯匹定(口服250 mg，2次/天)。(证据级别：C)
3.如果病人年龄<75岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使INR维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标INR为2.5～3.5的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗。(证据级别：C)
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Ⅲ类
1.不能使用布洛芬，因为该药可阻断阿司匹林的抗血小板效果。(证据级别：C)
ⅴ.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
Ⅰ类
1.所有STEMI后病人，如果没有使用ACE抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物。(证据级别：A)
2.已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须≤2.5 mg/dk(男性)或≤2.0 mg/dk(女性)或高血钾(钾必须≤5.0 mEq/L)，则应给予长期醛固酮阻断治疗。(证据级别：A)
3.不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数<0.40的STEMI病人，必须在出院时处方使用ARB。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效。(证据级别：B)
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ⅵ. β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.除了低危病人(心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常)和有禁忌证的病人之外，所有STEMI病人都要接受β受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗。(证据级别：A)
2.有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的β受体阻滞剂治疗。(证据级别：B)
ⅶ. 血压控制
Ⅰ类
1.必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在140/90 mmHg以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病的病人中维持在130/80 mmHg以下。(证据级别：B)
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2.所有血压≥120/80 mmHg的病人都要开始进行生活方式调整(体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入)。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.不应采用短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。(证据级别：B)
ⅷ. 糖尿病治疗
Ⅰ类
1.必须开始降血糖治疗，使HbA1c<7%。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.STEMI康复中病人，如果有纽约心脏学会分级为Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类。(证据级别：B)
ⅸ. 激素治疗
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Ⅲ类
1.STEMI后的绝经后妇女，不要再用雌激素加孕激素的激素疗法来二级预防冠脉事件(证据级别：A)
2.在发生STEMI时已经正在服用雌激素加孕激素的绝经后妇女，必须停止激素疗法。但是，使用激素疗法的时间已经超过1～2年并且因为另一种强烈适应证而希望继续激素治疗的妇女，应该权衡危险与益处，要认识到激素治疗的心血管事件危险较高。在病人住院卧床休息期间必须停止激素疗法。(证据级别：B)
ⅹ. 华法林治疗
Ⅰ类
1.对于有下列抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏的STEMI后病人，应行华法林治疗：
a.无支架置入(INR 2.5～3.5)。(证据级别：B)
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b.有支架置入并同时使用氯吡格雷75 mg/天(INR 2.0～3.0)。(证据级别：C)
2.在STEMI后没有支架置入而对阿司匹林过敏的病人中，华法林(INR 2.5～3.5)是一种除氯吡格雷之外的有用方法。(证据级别：B)
3.STEMI后持续存在或阵发性发生房颤的病人，必须处方使用华法林(INR 2.0～3.0)。(证据级别：A)
4.STEMI后影像学检查观察到左心室有血栓的病人，必须处方使用华法林至少3个月(证据级别：B)，出血危险没有升高的病人必须坚持无限期治疗。(证据级别：C)
5.没有支架置入并有抗凝治疗适应证的STEMI后病人，必须处方使用单纯华法林(INR 2.5～3.5)或华法林(INR 2.0～3.0)联合阿司匹林(75～162 mg)。(证据级别：B)
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. 体育活动
Ⅰ类
1.根据危险性评估(理想情况下，根据运动试验结果来指导处方)，要鼓励所有STEMI恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟(步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动)，并辅以日常活动的增加(如工作间歇步行，园艺和家务)。(证据级别：B)
2.如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练。(证据级别：C)
. 抗氧化剂
Ⅲ类
1.STEMI康复中病人不应处方使用抗氧化剂维生素如维生素E和/或C来预防心血管疾病。(证据级别：A)
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四.长期治疗
A. STEMI的心理社会影响
Ⅰ类
1.必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.在出院后第一年发生抑郁症的STEMI病人，采用认知-行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗可能有用。(证据级别：A)
B. 随访
Ⅰ类
1.随访时要确定病人是否存在心血管症状并进行心功能分级。(证据级别：C)
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2.随访时必须评估病人当前使用的所有药物，必须相应逐渐增加ACE抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物剂量。(证据级别：C)
3.必须审查并坚持落实出院前的危险评估和有关复查的计划。其内容包括：对于STEMI后早期射血分数为0.31～0.40或更低的病人，复查左心功能，并在可能的情况下进行Hokter监测，可能情况下，可考虑使用可置入式心脏转复除颤器。(证据级别：C)
4.医师必须向病人及其家属评述并强调各项二级预防原则。(证据级别：C)
5.随访时必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。(证据级别：C)
6.随访时医师必须与病人详细讨论有关体育活动、恢复工作、性生活和旅行(包括驾车和乘飞机)的问题。(证据级别：C)
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7.在病人出院后，必须询问病人及其家人是否有兴趣参加心肺复苏培训。(证据级别：C)
8.医师必须与病人及其家人积极讨论下列问题：
a.病人的心脏发病危险。(证据级别：C)
b.如何识别STEMI症状。(证据级别：C)
c.无论是否感到症状不肯定或担心引起尴尬局面，只要5分钟后症状不改善或加重，就要立即拨打急救电话。(证据级别：C)
d.一份有关如何正确识别并应对可能发生的急性心脏事件的计划，计划中要包含急救电话的号码。(证据级别：C)
9.如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应该在监督下运动训练。(证据级别：C)(全文完), http://www.100md.com(三.住院治疗A. 住院地点：Ⅰ类：1.STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪的连续)