慢性乙型肝炎前C区基因突变危险因素相关性分析及与中医证型的关系
戴 敏，王拥泽，关卫兵，杨耀武，杨宏志
(中山大学第三附属医院中医科，广东 广州 510630)
【摘要】 目的：探讨乙型肝炎病毒(HBV)前C区变异与慢性乙型肝炎患者中医证型分布的关系及临床意义。方法：随机抽取1999年2月—2002年12月住广州中山大学附属第三医院，且检测HBV前C区1896位变异性的140例慢性乙型肝炎患者按前C区变异性分为阳性组和阴性组，每组各70例。通过检测HBV标记物、T淋巴细胞亚群、肝细胞纤维化指标及HBV-DNA定量等，对两组不同中医证型进行比较分析，筛选HBV前C区1896位变异的预测因子。结果：前C区变异阳性组与阴性组各证型分布有显著性差异(P均<0.05)，Logistic回归分析显示,CD+4、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、DNA的相对危险度均大于1，其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关。结论：HBV-DNA定量测定、CD+4、Ⅳ.C数值可看作发生HBV前C区1896位点变异的危险因子；辨证为湿热血瘀兼正虚的慢性乙型肝炎患者出现前C区变异的几率可能较高。
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【关键词】 慢性乙型肝炎；基因突变；中医证型；预测因子
Relativity analysis on risk factors of the precore 1896 site gene mutation and its relation with traditional Chinese medicine syndrome in chronic hepatitis B patients
DAI Min, WANG Yong-ze, GUAN Wei-bing, YANG Yao-wu, YANG Hong-zhi. Department of Traditional Chinese Medicine, The Third Affiliated Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510630, Guangdong, China
【Abstract】 Objective： To investigate the relationship of the precore 1896 site gene mutation of hepatitis B virus(HBV) and the distribution of traditional Chinese medicine syndrome in chronical hepatitis B(CHB) patients, and its clinical significance. Methods： One hundred and forty patients admitted in the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University from February 1999 to December 2002, whose HBV precore 1896 site gene mutation was detected, were randomly enrolled. The patients were divided into precore gene mutation positive and negative groups, and 70 cases in each group. The marker of HBV, T lymphocytes, the index of hepatic fibrosis, the serum levels of HBV-DNA were detected and were compared among the patients with different traditional Chinese medicine syndromes, in order to select the beforehand factors of the precore 1896 site gene mutation in HBV. Results： There were significant differences of the traditional Chinese medicine syndrome between precore gene mutation positive and negative group(all P<0.05). The Logistic analysis showed that the odds ratio(OR) of CD+4, type Ⅳ collagen(Ⅳ.C) and DNA were all more than 1, CD+4 was negative correlated, and Ⅳ.C and DNA were positive correlated with precore gene mutation. Conclusion： The serum level of HBV-DNA, CD+4 and Ⅳ.C could be considered as the risk factors of precore 1896 site gene mutation. The mutative rate would be high in the patients with syndrome of asthenia of healthy energy(正虚) as well as wetness-heat and blood stasis(湿热血瘀).
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【Key words】 chronical hepatitis B; gene mutation; traditional Chinese medicine syndrome; beforehand factors
乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是一个世界性的公众健康问题。我国是HBV感染的高发流行区，每年约有30万人因肝病而死亡，其中多数与HBV感染有关。乙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)是由HBV的持续感染所引起，其中部分可逐渐发展成为肝硬化和肝癌，是严重威胁人类健康的重大疾病之一。影响HBV在机体内的持续慢性化感染原因很多，其中基因变异是最主要的原因之一，国内外学者对此进行了大量的研究。我们通过对慢性乙型肝炎患者HBV-DNA前C区1896位的变异情况、中医证型、西医诊断结果进行观察统计，同时进行肝纤维化指标、病毒复制水平的分析，旨在了解HBV-DNA前C区变异的中医证型分布特点，并期望为有HBV-DNA前C区变异现象患者的临床辨证治疗提供预测性指标。
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1 资料与方法
1.1 研究对象：随机从1999年2月—2002年12月广州市中山大学附属第三医院中医科门诊和病房就诊的慢性乙型肝炎患者中抽取HBV-DNA前C区变异株阳性和阴性者各70例，诊断均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会联合修订的“慢性乙型肝炎轻、中、重度临床诊断标准”。同时选择30例本院健康献血员作为对照组。140例慢性乙型肝炎患者中男116例，女24例；年龄18～55岁，平均(29.21±0.90)岁；其中阳性组男55例，女15例，年龄18～56岁，平均(29.10±1.02)岁；阴性组男61例，女9例；年龄17~58岁，平均(28.96±0.83)岁。对照组30例中男25，女5例；年龄17～55岁，平均(28.85±1.40)岁。两组对象的年龄、性别差异无显著性，有可比性。
1.2 观察指标及方法
1.2.1 实验室检测指标：分别检测各组研究对象的HBV标记物、T淋巴细胞亚群、肝纤维化指标及HBV-DNA定量等指标。其中肝纤维化指标包括血清透明质酸(hyaluronic acid, HA)、Ⅲ型前胶原(procollagen Ⅲ,PCⅢ)、层黏蛋白(Laminin,LN)和Ⅳ型胶原(typeⅣ collagen,Ⅳ.C)。
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1.2.2 中医辨证分型：中医辨证诊断参考1991年12月中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的“病毒性肝炎中医辨证标准”，将患者按湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚分型，此外，根据临床观察中有许多湿热与血瘀并重的实际情况而增加了湿热夹瘀证型。
1.3 统计学方法：所有资料均使用SPSS110统计学软件处理。对于可能影响结果分析的因素进行了多元回归分析。应用Logistic回归分析对所有指标进行分析，筛选HBV前C区1896位变异的预测因子。所有检验的显著性水平设在0.05。
2 结 果
2.1 前C区变异阳性和阴性组中医证型的分布：由表1可见前C区变异阳性组与阴性组证型分布有显著性差异，阳性组以湿热夹瘀型最多，依次排为湿热夹瘀型>湿热中阻型>肝郁脾虚型>瘀血阻络型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型；阴性组以湿热中阻型最多，依次排为湿热中阻型>湿热夹瘀型>肝郁脾虚型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型>瘀血阻络型。表明前C区阳性患者在感染湿热疫毒的基础上，临床表现以湿热血瘀的标实证为主要特点。
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2.2 回归分析(表2)：将可能影响前C区变异的年龄、性别、诊断(轻、中、重度)、证型(6种)、CD+4、CD+8、CD+4/CD+8、HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN、DNA等因素纳入Logistic回归分析软件，采用Logistic回归模型进行分析。结果表明，CD+4、Ⅳ.C和HBV-DNA定量水平的相对危险度(OR)值均大于1，可看作危险因素。对各指标的诊断、分型与前C区变异的关系进行Logistic回归分析显示：CD+4、Ⅳ.C、DNA的OR值均大于1，故CD+4、Ⅳ.C、DNA均可被认为是前C区变异产生的危险因子。其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关，表明CD+4低、Ⅳ.C、DNA水平高的患者出现前C区变异的可能性大。
3 讨 论
根据以上的研究结果可以看出，HBV-DNA定量测定、CD+4、Ⅳ.C数值可作为发生HBV前C区1896点变异的危险因子，其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关，提示慢性乙型肝炎患者出现CD+4下降、病毒复制水平高及肝纤维化指标升高趋势时，须注意有无出现HBV前C区1896点变异，临床上应当及早进行针对性检查和治疗。从证型分析中我们发现，HBV-DNA前C区变异阳性组患者以湿热夹瘀型最多，表明前C区阳性患者在感染湿热疫毒的基础上，临床表现以湿热血瘀的标实证为主要特点。中医现代研究认为，肝纤维化本质为中医血瘀证，唐智敏等(1)的研究认为，肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻, 肝血瘀阻的程度可以反映肝纤维化的程度。杨宏志(2)、赵德语(3)、杨达(4)等应用活血化瘀药物均使Ⅳ.C等肝纤维化指标下降。而Ⅳ.C为预测变异因子之一，这与变异阳性组证型分布特点相符。另一方面，中医药现代研究认为，CD+4水平应可以看作是慢性乙型肝炎中医辨证虚证的指标之一。许晓东等(5)对慢性乙型肝炎患者细胞免疫状态和中医辨证分型进行分析研究，对辨证为脾虚气弱和肝胆湿热的慢性乙型肝炎患者的细胞免疫功能进行检测，结果提示：慢性乙型肝炎患者属脾虚气弱者CD+4/CD+8比值明显下降，细胞免疫功能低下；肝胆湿热者的免疫功能正常或接近正常。毕青等(6)应用复方仙灵脾冲剂治疗慢性乙型肝炎患者，发现复方仙灵脾冲剂可改善T淋巴细胞亚群,使CD+4/CD+8比值上升,并且有一定的抗病毒作用,使HBeAg阴转率提高。杨宏志(7)、沈伟生(8)等应用党参、黄芪、白术等治疗慢性乙型肝炎患者，可提高患者的细胞免疫功能，使CD+4/CD+8比值上升。从以上分析结果可以得出：辨证为湿热血瘀兼正虚的慢性乙型肝炎患者出现前C区变异的几率可能较高。临床治疗上应宏观辨证与微观辨证相结合，充分利用现代医学检测手段，可更准确把握患者病情。对HBV-DNA前C区变异阳性的慢性乙型肝炎患者进行针对性治疗，可避免患者病情进一步加重。
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参考文献
(1) 唐智敏，茹清静，张振鄂，等.肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究(J).中国中西医结合杂志，1997，17(2):816.
(2)杨宏志，陈琰碧，许瑞云，等.补肾益气疏肝凉血活血解毒法治疗肝纤维化远期疗效观察(J).中医杂志，1998，39(6)：343.
(3)赵德语，张维东.复肝宝保肝降酶及抗肝纤维化的实验研究(J).中国中西医结合急救杂志，2000，7(4)：217-220.
(4)杨达，刘艾.中西医结合治疗失代偿期肝硬化的临床观察(J).中国中西医结合急救杂志，1998，5(10)：439-441.
(5)许晓东，张剑.慢性乙肝细胞免疫状态与辨证分型探讨(J).北京中医，2001，20(2)：56-57.
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(6)毕青，张俊富，温玉焕，等.复方仙灵脾冲剂对慢性乙型肝炎患者sIL-2R T淋巴细胞亚群的影响(J).中西医结合肝病杂志，2000，10(1):14-16.
(7)杨宏志，王拥泽，戴敏，等.扶正祛邪和清热解毒方药治疗乙型肝炎病毒前C区基因变异的临床对照研究(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10(2)：74-77.
(8)沈伟生，杨宏志，洪淇，等.肝纤方配合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎31例临床观察(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10(5)：290-292
通讯作者：杨宏志(1960-),男(汉族),硕士研究生导师，副主任医师，现任中华中医药学会感染病分会常委
作者简介：戴 敏(1974-),女(汉族)，河南省新郑市人，医学硕士，医师。, http://www.100md.com
(中山大学第三附属医院中医科，广东 广州 510630)
【摘要】 目的：探讨乙型肝炎病毒(HBV)前C区变异与慢性乙型肝炎患者中医证型分布的关系及临床意义。方法：随机抽取1999年2月—2002年12月住广州中山大学附属第三医院，且检测HBV前C区1896位变异性的140例慢性乙型肝炎患者按前C区变异性分为阳性组和阴性组，每组各70例。通过检测HBV标记物、T淋巴细胞亚群、肝细胞纤维化指标及HBV-DNA定量等，对两组不同中医证型进行比较分析，筛选HBV前C区1896位变异的预测因子。结果：前C区变异阳性组与阴性组各证型分布有显著性差异(P均<0.05)，Logistic回归分析显示,CD+4、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、DNA的相对危险度均大于1，其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关。结论：HBV-DNA定量测定、CD+4、Ⅳ.C数值可看作发生HBV前C区1896位点变异的危险因子；辨证为湿热血瘀兼正虚的慢性乙型肝炎患者出现前C区变异的几率可能较高。
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【关键词】 慢性乙型肝炎；基因突变；中医证型；预测因子
Relativity analysis on risk factors of the precore 1896 site gene mutation and its relation with traditional Chinese medicine syndrome in chronic hepatitis B patients
DAI Min, WANG Yong-ze, GUAN Wei-bing, YANG Yao-wu, YANG Hong-zhi. Department of Traditional Chinese Medicine, The Third Affiliated Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510630, Guangdong, China
【Abstract】 Objective： To investigate the relationship of the precore 1896 site gene mutation of hepatitis B virus(HBV) and the distribution of traditional Chinese medicine syndrome in chronical hepatitis B(CHB) patients, and its clinical significance. Methods： One hundred and forty patients admitted in the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University from February 1999 to December 2002, whose HBV precore 1896 site gene mutation was detected, were randomly enrolled. The patients were divided into precore gene mutation positive and negative groups, and 70 cases in each group. The marker of HBV, T lymphocytes, the index of hepatic fibrosis, the serum levels of HBV-DNA were detected and were compared among the patients with different traditional Chinese medicine syndromes, in order to select the beforehand factors of the precore 1896 site gene mutation in HBV. Results： There were significant differences of the traditional Chinese medicine syndrome between precore gene mutation positive and negative group(all P<0.05). The Logistic analysis showed that the odds ratio(OR) of CD+4, type Ⅳ collagen(Ⅳ.C) and DNA were all more than 1, CD+4 was negative correlated, and Ⅳ.C and DNA were positive correlated with precore gene mutation. Conclusion： The serum level of HBV-DNA, CD+4 and Ⅳ.C could be considered as the risk factors of precore 1896 site gene mutation. The mutative rate would be high in the patients with syndrome of asthenia of healthy energy(正虚) as well as wetness-heat and blood stasis(湿热血瘀).
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【Key words】 chronical hepatitis B; gene mutation; traditional Chinese medicine syndrome; beforehand factors
乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是一个世界性的公众健康问题。我国是HBV感染的高发流行区，每年约有30万人因肝病而死亡，其中多数与HBV感染有关。乙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)是由HBV的持续感染所引起，其中部分可逐渐发展成为肝硬化和肝癌，是严重威胁人类健康的重大疾病之一。影响HBV在机体内的持续慢性化感染原因很多，其中基因变异是最主要的原因之一，国内外学者对此进行了大量的研究。我们通过对慢性乙型肝炎患者HBV-DNA前C区1896位的变异情况、中医证型、西医诊断结果进行观察统计，同时进行肝纤维化指标、病毒复制水平的分析，旨在了解HBV-DNA前C区变异的中医证型分布特点，并期望为有HBV-DNA前C区变异现象患者的临床辨证治疗提供预测性指标。
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1 资料与方法
1.1 研究对象：随机从1999年2月—2002年12月广州市中山大学附属第三医院中医科门诊和病房就诊的慢性乙型肝炎患者中抽取HBV-DNA前C区变异株阳性和阴性者各70例，诊断均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会联合修订的“慢性乙型肝炎轻、中、重度临床诊断标准”。同时选择30例本院健康献血员作为对照组。140例慢性乙型肝炎患者中男116例，女24例；年龄18～55岁，平均(29.21±0.90)岁；其中阳性组男55例，女15例，年龄18～56岁，平均(29.10±1.02)岁；阴性组男61例，女9例；年龄17~58岁，平均(28.96±0.83)岁。对照组30例中男25，女5例；年龄17～55岁，平均(28.85±1.40)岁。两组对象的年龄、性别差异无显著性，有可比性。
1.2 观察指标及方法
1.2.1 实验室检测指标：分别检测各组研究对象的HBV标记物、T淋巴细胞亚群、肝纤维化指标及HBV-DNA定量等指标。其中肝纤维化指标包括血清透明质酸(hyaluronic acid, HA)、Ⅲ型前胶原(procollagen Ⅲ,PCⅢ)、层黏蛋白(Laminin,LN)和Ⅳ型胶原(typeⅣ collagen,Ⅳ.C)。
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1.2.2 中医辨证分型：中医辨证诊断参考1991年12月中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的“病毒性肝炎中医辨证标准”，将患者按湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚分型，此外，根据临床观察中有许多湿热与血瘀并重的实际情况而增加了湿热夹瘀证型。
1.3 统计学方法：所有资料均使用SPSS110统计学软件处理。对于可能影响结果分析的因素进行了多元回归分析。应用Logistic回归分析对所有指标进行分析，筛选HBV前C区1896位变异的预测因子。所有检验的显著性水平设在0.05。
2 结 果
2.1 前C区变异阳性和阴性组中医证型的分布：由表1可见前C区变异阳性组与阴性组证型分布有显著性差异，阳性组以湿热夹瘀型最多，依次排为湿热夹瘀型>湿热中阻型>肝郁脾虚型>瘀血阻络型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型；阴性组以湿热中阻型最多，依次排为湿热中阻型>湿热夹瘀型>肝郁脾虚型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型>瘀血阻络型。表明前C区阳性患者在感染湿热疫毒的基础上，临床表现以湿热血瘀的标实证为主要特点。
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2.2 回归分析(表2)：将可能影响前C区变异的年龄、性别、诊断(轻、中、重度)、证型(6种)、CD+4、CD+8、CD+4/CD+8、HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN、DNA等因素纳入Logistic回归分析软件，采用Logistic回归模型进行分析。结果表明，CD+4、Ⅳ.C和HBV-DNA定量水平的相对危险度(OR)值均大于1，可看作危险因素。对各指标的诊断、分型与前C区变异的关系进行Logistic回归分析显示：CD+4、Ⅳ.C、DNA的OR值均大于1，故CD+4、Ⅳ.C、DNA均可被认为是前C区变异产生的危险因子。其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关，表明CD+4低、Ⅳ.C、DNA水平高的患者出现前C区变异的可能性大。
3 讨 论
根据以上的研究结果可以看出，HBV-DNA定量测定、CD+4、Ⅳ.C数值可作为发生HBV前C区1896点变异的危险因子，其中CD+4为负相关，Ⅳ.C、DNA为正相关，提示慢性乙型肝炎患者出现CD+4下降、病毒复制水平高及肝纤维化指标升高趋势时，须注意有无出现HBV前C区1896点变异，临床上应当及早进行针对性检查和治疗。从证型分析中我们发现，HBV-DNA前C区变异阳性组患者以湿热夹瘀型最多，表明前C区阳性患者在感染湿热疫毒的基础上，临床表现以湿热血瘀的标实证为主要特点。中医现代研究认为，肝纤维化本质为中医血瘀证，唐智敏等(1)的研究认为，肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻, 肝血瘀阻的程度可以反映肝纤维化的程度。杨宏志(2)、赵德语(3)、杨达(4)等应用活血化瘀药物均使Ⅳ.C等肝纤维化指标下降。而Ⅳ.C为预测变异因子之一，这与变异阳性组证型分布特点相符。另一方面，中医药现代研究认为，CD+4水平应可以看作是慢性乙型肝炎中医辨证虚证的指标之一。许晓东等(5)对慢性乙型肝炎患者细胞免疫状态和中医辨证分型进行分析研究，对辨证为脾虚气弱和肝胆湿热的慢性乙型肝炎患者的细胞免疫功能进行检测，结果提示：慢性乙型肝炎患者属脾虚气弱者CD+4/CD+8比值明显下降，细胞免疫功能低下；肝胆湿热者的免疫功能正常或接近正常。毕青等(6)应用复方仙灵脾冲剂治疗慢性乙型肝炎患者，发现复方仙灵脾冲剂可改善T淋巴细胞亚群,使CD+4/CD+8比值上升,并且有一定的抗病毒作用,使HBeAg阴转率提高。杨宏志(7)、沈伟生(8)等应用党参、黄芪、白术等治疗慢性乙型肝炎患者，可提高患者的细胞免疫功能，使CD+4/CD+8比值上升。从以上分析结果可以得出：辨证为湿热血瘀兼正虚的慢性乙型肝炎患者出现前C区变异的几率可能较高。临床治疗上应宏观辨证与微观辨证相结合，充分利用现代医学检测手段，可更准确把握患者病情。对HBV-DNA前C区变异阳性的慢性乙型肝炎患者进行针对性治疗，可避免患者病情进一步加重。
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参考文献
(1) 唐智敏，茹清静，张振鄂，等.肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究(J).中国中西医结合杂志，1997，17(2):816.
(2)杨宏志，陈琰碧，许瑞云，等.补肾益气疏肝凉血活血解毒法治疗肝纤维化远期疗效观察(J).中医杂志，1998，39(6)：343.
(3)赵德语，张维东.复肝宝保肝降酶及抗肝纤维化的实验研究(J).中国中西医结合急救杂志，2000，7(4)：217-220.
(4)杨达，刘艾.中西医结合治疗失代偿期肝硬化的临床观察(J).中国中西医结合急救杂志，1998，5(10)：439-441.
(5)许晓东，张剑.慢性乙肝细胞免疫状态与辨证分型探讨(J).北京中医，2001，20(2)：56-57.
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(6)毕青，张俊富，温玉焕，等.复方仙灵脾冲剂对慢性乙型肝炎患者sIL-2R T淋巴细胞亚群的影响(J).中西医结合肝病杂志，2000，10(1):14-16.
(7)杨宏志，王拥泽，戴敏，等.扶正祛邪和清热解毒方药治疗乙型肝炎病毒前C区基因变异的临床对照研究(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10(2)：74-77.
(8)沈伟生，杨宏志，洪淇，等.肝纤方配合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎31例临床观察(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10(5)：290-292
通讯作者：杨宏志(1960-),男(汉族),硕士研究生导师，副主任医师，现任中华中医药学会感染病分会常委
作者简介：戴 敏(1974-),女(汉族)，河南省新郑市人，医学硕士，医师。, http://www.100md.com