《医林改错》活血化瘀名方的临床应用

http://www.100md.com 2004年12月6日 《中国中医药报》 第2255期

     人们一般认为，王清任所创立的方剂都是为活血化瘀而设的。实际上，王氏的方剂是以“瘀”立论，从气血功能入手针对多种病症而设的。其方剂按功效大体上可分作六类：一为逐瘀活血类，如通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤5方，在全书中最能代表王氏“活血理气”以使“气通血活”的总体立方原则。二为补气活血类，如补阳还五汤、助阳止痒汤、黄芪赤风汤3方，其中补阳还五汤开中风证以补气活血法治疗的先河，对近代中风证治疗的影响也最为巨大。三为解毒活血类，如解毒活血汤、会厌逐瘀汤、通经逐瘀汤3方，方中含有作者对“瘟毒”等疫疠之气所致流行性疾病的独到见解，解毒活血的原则是他对传统治则的创新。四为活血祛痰类，如癫狂梦醒汤，概括了王氏从痰、瘀治疗癫狂的学术思想，丰富了中医学治疗精神系统疾病的内容。五为温补扶正类，如急救回阳汤、可保立苏汤、止泻调中汤、足卫和荣汤4方，体现了作者扶正而不专事补益、培元不忘活血理气的学术思想。六为单验方类，如保元化滞汤、抽葫芦酒、蜜葱猪胆汤、刺猬皮散、小茴香酒、龙马自来丹、黄芪防风汤、黄芪甘草汤、硇砂丸、木耳散共9方，这些方剂，配伍简单，使用便捷，不少是吸收历代流传于民间的土单验方中的精华。后世对王清任学说的运用，主要反映在他创制的系列方剂，特别是活血化瘀方剂的应用上。现以最常用的血府逐瘀汤和补阳还五汤为例来说明。
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    一、血府逐瘀汤

    王清任创制血府逐瘀汤的主旨，是针对胸部疾病而设的，同时也用于其它部位与瘀血相关的疾患。按照现代的分法可包括心脑血管疾病、神经系疾病、消化系疾病，而后世在实际应用上有更多的发挥，有资料报道的可包括以下方面：心血管系统疾病(冠心病、心律失常、高血压、高脂血症、高黏血症、休克)，神经、精神系统疾病(血管神经性头痛、三叉神经痛、脑震荡、颅脑损伤后综合征、脑动脉硬化症、精神分裂症、焦虑症、失眠)，消化系统疾病(肝炎、肝硬化、原发性肝癌、慢性胰腺炎、食道癌、呃逆)，呼吸系统疾病(喘息性支气管炎、血气胸)，泌尿、生殖系统疾病(肾病综合征、乳糜尿、糖尿病性肾病、慢性前列腺炎、尿路结石、性功能障碍)，妇科疾病(痛经、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、乳腺增生、流产后闭经、更年期综合征)，外科疾病(粘连性肠梗阻、肋软骨炎、脾切除术后低热、胸部挫伤、阑尾周围脓肿)，外周血管疾病(静脉炎、血栓闭塞性脉管炎)，五官科疾病(视网膜静脉阻塞、玻璃体混浊、视神经炎、眼底出血、视神经萎缩、喉溃疡、慢性咽炎、慢性喉炎、声带息肉、耳聋)，其它疾病(黄褐斑、脱发、过敏性紫癜、甲状腺机能亢进、布鲁菌病、带状疱疹后神经痛)等，涉及病种近60种。当然，具体运用中有使用王清任原方的，大量的是在原方基础上，根据病情进行灵活化裁的。
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    二、补阳还五汤

    补阳还五汤是清代医家王清任创制的治疗半身不遂的良方。从其组成即可看出，该方“不在逐瘀以活血，重在补气以活血”。方中以重剂黄芪为君，大补元气以起痿废；伍以归尾、川芎、桃仁、红花、地龙活血通络之品，活血通络以疗不仁。方中药物，以气运血，气血互用，气足血活，元气复来，用药比例及配伍方法十分科学。

    现代实验研究表明，本方水煎液能降低血黏度，改善微循环，抑制血小板聚集，并有明显抗凝血及抗体内血栓形成作用。对脑血管有显著扩张作用，能持久增加脑血流量，明显降低脑血管阻力，可减少实验性脑水肿时脑蛋白及丙二醛含量，增强脑组织超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化酶的活性，降低脑含水量，并能显著促进自体血肿的吸收，加速损伤脑组织的修复，对脑水肿及并发的脑功能紊乱有一定纠正作用，对促进神经功能恢复疗效肯定。同时，还有一定的温和降压作用。

    在如今临床上，补阳还五汤的应用更加广泛，除用治中风偏瘫效果显著外，还可用于小儿麻痹后遗症、肌营养不良症、慢性肾炎及冠心病等诸多病证的治疗，只要辨证准确、时机适宜、使用得当，均可收到令人满意的效果。
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    经验证明，对补阳还五汤的科学使用，起码要把握以下两点：首先，要正确把握补阳还五汤的适应症，做到方随症出，药症相符。补阳还五汤的适应症，有关教材将其概括总结为辨属正气亏虚、脉络瘀阻的中风后遗症，证见半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数或遗尿不禁，苔白，脉缓者。根据古今相关文献记载和临床体会，具体操作时应从以下八个方面考虑：(1)应在中风恢复初期，即脑水肿症状解除、病情相对稳定时使用。根据中风证的一般规律，这一时期大概在病后2周左右；(2)近期血压基本正常，或虽见血压偏高，但辨证不属肝阳上亢及风、痰、热、瘀等实证者；(3)患侧麻木不遂，健侧亦见麻木无力者；(4)患侧肢体水肿，下肢尤甚者；(5)常自觉头轻脚重，似晕非晕，下肢沉重如捆绑重物，动则尤甚者；(6)兼证或见卫阳不固之畏风自汗，或见脾胃气虚之纳呆便艰，或见心肺不足之心悸胸闷，或见气血两亏之面苍不华者；(7)舌紫而胖或舌淡而胖，舌边或见齿痕，舌面或有瘀点或瘀斑，舌下脉络淡紫粗长怒张，舌苔白或苔白而腻者；(8)脉缓大或涩弱，或患侧脉弦大，健侧脉弦缓或沉弦者。
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    其次，方中君药黄芪的用量要适宜，要突出补气活血的治疗特点，用量宜大但不应太过，应考虑到连续、累积的治疗过程，同时结合患者气虚的程度及脾胃功能的正常与否权衡用之。在一般情况下，黄芪的用量应控制在30~60g之间。如气亏程度较甚，同时又无其它禁忌症时，可逐渐增加剂量至60g以上，但连续用量不宜超过120g。这是因为，用量过少，不仅达不到治疗目的，还会贻误良机，丧失使患者肢体功能完全恢复的可能；若连续超剂量使用，则可因患者病后无力运化而导致气机壅滞，轻则影响患者正常的食欲，重者可导致湿热内生、痰浊壅滞，反而会分化治疗的主攻方向，影响整体治疗效果，同样不利于患者的全面康复。有人曾提出，超量使用带来的食欲不振、胸脘痞闷等不良反应可通过在方中加用陈皮、枳壳等理气之品来弥补，但根据临床反馈情况来看，这一用法与按常规量使用的最终治疗效果并无明显差别。

    应当指出，中风后遗症中辨属气虚血瘀者大约只占总患病人数的十分之三四，还有相当一部分病例并不适合补气活血尤其是峻补元气之法治疗。因此，切不可不加辨证盲目以补阳还五汤统治之。, http://www.100md.com(温长路)

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