哮喘与过敏性鼻炎：同一气道，同一疾病，协同治疗
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编者按 2004年12月3日，默沙东公司组织了全国呼吸科、耳鼻喉科和变态反应科的50多位专家会聚广州，以《哮喘合并过敏性鼻炎治疗进展》为题召开了一次专题讨论会。在广州呼吸病研究所钟南山教授的主持下，首都儿科研究所陈育智教授、北京协和医院变态反应科尹佳教授、苏州大学附属儿童医院盛锦云教授和广州呼吸疾病研究所郑劲平教授就过敏性鼻炎和支气管哮喘的发病机理和治疗问题作了报告。讨论重点有三：1.过敏性鼻炎与哮喘的关系；2.白三烯受体拮抗剂在过敏性鼻炎与哮喘治疗中的进展；3.白三烯受体拮抗剂孟鲁司特的治疗体会。
过去认为，过敏性鼻炎和支气管哮喘是分属上、下呼吸道的两种独立疾病，分别由耳鼻喉科医师和呼吸科医师采用不同方法治疗。在临床实践中，大量病人同时患有哮喘和过敏性鼻炎，如果只治疗过敏性鼻炎或哮喘，则疗效往往不好。越来越多研究表明，过敏性鼻炎与支气管哮喘是“同一气道的同一疾病”，治疗上也应相互兼顾。
同一气道，同一疾病
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过敏性鼻炎与支气管哮喘是“同一气道的同一疾病”，这一观念已经得到越来越多研究的证实。
过敏性鼻炎与支气管哮喘在多个方面具有相同特征：鼻和下呼吸道黏膜是一个结构相似的连续体；具有多种相同的过敏原和触发因素；具有相同的病理生理学表现，都是以IgE介导的呼吸道慢性炎性疾病，具有相同的速发和迟发免疫反应过程，释放的细胞因子和炎性介质相同；具有相同的临床症状特征；下呼吸道激发试验可引起鼻黏膜炎症，而鼻激发试验同样引起下呼吸道炎症。
流行病学研究结果也支持过敏性鼻炎与哮喘是同一疾病：全球过敏性鼻炎与哮喘的发病具有相似分布，过敏性鼻炎发病率越高的国家和地区，哮喘的发病率也越高；大多数哮喘病人患有过敏性鼻炎(>80%)，许多过敏性鼻炎病人也同时患有哮喘(约50%)和/或非特异性支气管高反应性(图1)；有过敏性鼻炎者以后发生哮喘的危险是无过敏性鼻炎者的3倍；在芬兰的一项研究中，枯草热的诊断几乎都在哮喘诊断之前或同时，罕见在哮喘诊断之后；协和医院变态反应科的一项病例研究显示，在花粉症患者中，过敏性鼻炎患者首次发病的年龄和发病高峰的平均年龄都早于哮喘患者，大部分病人首次发病时就同时患有鼻炎和哮喘，很多鼻炎病人在1～3年内发生哮喘。
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临床治疗研究也显示，同一药物治疗可同时改善过敏性鼻炎和哮喘，反证了过敏性鼻炎与哮喘是同一疾病：在过敏性鼻炎合并哮喘的病人中，吸入皮质类固醇治疗过敏性鼻炎可减轻哮喘症状；在哮喘病人中，同时治疗过敏性鼻炎者疗效好于不同时治疗鼻炎者；对抗鼻炎和哮喘的重要介质白三烯的治疗(如孟鲁司特)显示对过敏性鼻炎和哮喘同时有效(图2)。
所有这些研究的结果都表明，过敏性鼻炎与哮喘具有相同的发病基础，应该视为同一疾病并采用相似治疗措施进行治疗，其中针对半胱胺酰白三烯的治疗尤其重要。
白三烯调节剂对过敏性鼻炎和
哮喘的作用
过敏性鼻炎与哮喘有非常相似的炎症过程，两者都以速发反应和迟发反应为特征，半胱胺酰白三烯为其炎症过程的主要介质，促进炎症细胞的活化和聚集、增加血管通透性(引起水肿)和增加黏液渗出(图3)。在白三烯激发试验中，白三烯诱发鼻气道阻力的作用是组织胺的5000倍，引起支气管收缩的作用是组织胺的1000倍。
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半胱胺酰白三烯在过敏性鼻炎的确切作用，得到下列3个条件的支持：
1.过敏性鼻炎病人中半胱胺酰白三烯浓度升高：在花粉激发后，花粉症病人鼻分泌物中的半胱胺酰白三烯浓度较激发前显著上升(存在剂量反应关系)，并与临床反应显著相关；而在非过敏性对照者中，半胱胺酰白三烯浓度没有增加。
2.使用外源性半胱胺酰白三烯可产生过敏性鼻炎症状：在屋尘所致过敏性鼻炎病人中，白三烯激发后30分钟，鼻气道阻力显著升高，伴有鼻分泌物的增加，在11小时后尚未回到基线水平。
3.半胱胺酰白三烯调节剂可减轻过敏性鼻炎症状：在季节性过敏性鼻炎中进行的半胱胺酰白三烯拮抗剂孟鲁司特与安慰剂比较的研究中，使用孟鲁司特者白天和夜间症状评分都较安慰剂组显著下降(图4)。
2003年公布的COPMPACT研究表明，在哮喘合并过敏性鼻炎的患者中，加用孟鲁司特后的早晨峰呼气流速改善程度显著高于单纯倍增吸入布地奈德治疗者。
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上述研究表明，半胱胺酰白三烯在过敏性鼻炎中有确切作用，阻断半胱胺酰白三烯的治疗对过敏性鼻炎有确切疗效，采用白三烯调节剂同时治疗过敏性鼻炎和哮喘是一种有效的新方法。
ARIA指南建议：
综合治疗上下呼吸道
在过敏性鼻炎发病率严重上升，过敏性鼻炎已经成为一个全球性健康问题的背景下，世界卫生组织在2001年召集全世界30多位耳鼻喉、变态反应、哮喘等相关专业的专家组成小组，编辑出版了过敏性鼻炎及其对哮喘影响(ARIA)的创议。该创议的重要建议是，采用综合治疗措施同时治疗过敏性鼻炎与哮喘，特别强调对持续性过敏性鼻炎患者要评估是否有哮喘，而对哮喘病人要评估是否有过敏性鼻炎。在两种疾病同时存在时，要采用综合治疗策略。
由于过敏性鼻炎的最佳治疗可以改善共存的哮喘，因此必须考虑所采用的治疗措施是否对过敏性鼻炎与哮喘同时有效。例如，皮质类固醇和抗白三烯药物(如孟鲁司特)对两种情况都有效，α肾上腺素能拮抗剂只对过敏性鼻炎有效，β受体拮抗剂只对哮喘有效，抗组胺药对哮喘的效果差于过敏性鼻炎。给药途径也应予考虑。口服使用的药物可能同时治疗鼻部和支气管的症状。在使用鼻内吸入加支气管吸入皮质类固醇时，由于可能叠加不良反应，因此必须慎重。
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哮喘治疗的临床经验交流
研究显示，抗白三烯药物尤其适用下列病人的治疗：吸入技术依从性不好的成人、小儿；吸入激素不能耐受者；害怕使用吸入方法者；要求或习惯使用口服药物者；常规甚至高剂量皮质激素吸入不能有效控制病情，需外加联合用药者；皮质激素抵抗型哮喘者；对阿司匹林过敏者；运动激发性支气管痉挛者；合并过敏性鼻炎者。
问题1：除了上述适应证外，哪些病人也可以采用孟鲁司特治疗？
针对该问题，盛锦云教授结合儿科治疗经验回答如下：
有5种情况可以使用孟鲁司特。
1.联合应用吸入性皮质类固醇和β受体激动剂治疗后病情不改善者，要怀疑是否有气道梗阻。这种病人可考虑三联用药，即加用孟鲁司特。用药后观察病人肺功能变化，一般FEV1都能逐渐改善。在病情稳定及FEV1保持80%以上维持治疗3个月后，再考虑停药。停药原因大多是因为费用问题，如果经济状况许可，则应延长治疗时间，延长治疗时间可以进一步提高疗效。
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2.全气道变态反应综合征(CARAS)患者，反复出现感冒或咳嗽症状，经常被诊断为感冒、免疫功能低下、支气管炎、间质性肺炎等，鼻腔检查可见鼻后滴漏。这种病人的病史不典型，很难按照GINA标准诊断为哮喘。这种病人是孟鲁司特治疗的良好适应证。治疗时间大约为3～4个月，随着病情改善，可以适当减量。在症状和后鼻孔滴漏消失后，再巩固治疗3个月。
3.确认为哮喘但吸入治疗不到位的早年幼儿，在吸入治疗基础上增加孟鲁司特治疗，即使吸入治疗不到位，也可以很快见到病情改善。
4.根据当前诊断标准不能诊断为哮喘，但仍有喘息症状的病人，如一些感染后出现喘息的病人，如果家族史中有一些发展为哮喘的高危因素，则即使当前尚不能诊断哮喘，也应使用孟鲁司特。先给病人治疗3个月，如果症状消失，则可以停药；如果症状持续，则可以再用3个月，在6个月后还有症状，则可坚持用药1年。
5.在一岁以下，反复发生上呼吸道感染(多为鼻病毒感染)的婴儿，使用孟鲁司特4 mg/天治疗有很好疗效。
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问题2：孟鲁司特对一些病人效果很好，但对一些病人效果不好，有的病人在用药时有效，而在停药后复发。这个问题如何解释？
郑劲平教授回答如下：
孟鲁司特是一种白三烯受体拮抗剂，只有阻断白三烯受体的作用，不能减少白三烯的生成。在哮喘的发病机制中，除了白三烯途径外还有其他途径。如果病人的发病以白三烯途径为主，则孟鲁司特的疗效会很好。如果在使用孟鲁司特期间，白三烯数量没有减少，则停用孟鲁司特后病人的症状会复发。对于以其他途径为主的病人，可以采用其他药物控制。
问题3：非过敏性鼻炎、鼻窦炎与哮喘之间有何关系？这种病人治疗要注意哪些问题？
尹佳教授和钟南山教授等对此问题回答如下：
非过敏性支气管哮喘病人合并慢性鼻窦炎的比例很高，有文献报告在20%以上。这种病人在只治疗哮喘时，疗效可能很差。鼻窦炎与哮喘的关系很密切，对哮喘病人都要进行鼻窦检查(如X线检查)。很多哮喘症状很难控制的病人，都存在鼻窦炎问题，这种病人可能没有主动报告鼻部症状或没有鼻部症状，但鼻窦X线检查可发现鼻窦黏膜异常。合并鼻窦炎和鼻息肉等组织结构改变的哮喘病人，可以考虑手术治疗，而且可获得良好效果。
在呼吸科医师接诊慢性咳嗽、顽固性哮喘的病人时，应该“抬头看看鼻子，低头看看肚子”，前者是要排除过敏性鼻炎、鼻炎、鼻息肉和鼻窦炎，后者是要排除胃食管反流疾病。, http://www.100md.com(清溪 整理)