肺栓塞与肺动脉高压误区谈(八)超声心动图与肺栓塞
目前国内对肺栓塞(PE)的诊断意识已经逐日提高，尤其在一些较大的医学中心，诊断策略与技术更是日趋成熟。但仍然有些医生对超声心动图在诊断PE的价值方面存在错误的理解。特别是一些中小医院，因为缺乏螺旋CT、肺放射性核素扫描技术等，对于诊断肺血管病，超声心动图技术就显得更为重要。为此，笔者简明阐述超声心动图在诊断PE方面的几个常见问题。
超声心动图能
直接诊断PE吗？
有时，超声心动图可以检测出右心腔内、主肺动脉和其主要分支内存在的栓子，如果再同时合并存在右心扩张、肺动脉高压，那么结合典型病史与危险因素，应该可以直接诊断。
但事实上超声心动图直接发现栓子的机会很少，国际协作肺栓塞登记注册中心的资料显示，在1135例患者中，采用超声检查只发现了45例患者的栓子，仅占4%。与手术直接发现的血栓相比，超声的检出率明显降低，这可能与下列因素有关：①新鲜血栓回声低，不易被发现，且大多数血栓并非在主肺动脉，超声不易探及；②很多所谓PE实际上是慢性栓塞性肺动脉高压，这些患者的所谓血栓实际上是肺动脉的内皮斑块组织，并非血栓，超声不易检出；③受检查者的经验和仪器条件的限制。
, http://www.100md.com
如何使用超声心动图来帮助临床医师诊断PE？
PE患者的临床症状和体征往往缺乏特异性。如目前临床已经怀疑PE，尤其气短伴不能解释的低血压患者，应该抓紧时间进行超声心动图检查。有症状的PE患者多有右心室负荷过重、右心室功能受损的表现。
超声心动图是对PE患者进行危险分层和右心室功能评价最重要的技术手段，如果发现患者右室扩大、肺动脉扩张、右室壁运动异常(尤其是中段)、室间隔左移和运动异常，还有舒张期右心室/左心室>0.6，多普勒超声估测三尖瓣反流速度≥2.5 m/s，右室收缩功能减低等间接征象时，往往预示患者有右心功能不全，如无其他原因可以解释这些急性肺原性心脏病的来源，应考虑肺动脉栓塞的诊断，及时给予积极治疗。
另外，超声心动图在急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭、心包填塞、室间隔穿孔、心脏肿瘤和胸膜炎等疾病与PE的鉴别诊断中有重要的作用，可以明显减低气短胸痛患者的误诊率，因此，由有经验的超声心动图医师进行超声检查在PE的临床诊断中有非常重要的价值。
, 百拇医药
超声心动图在PE患者的
诊治中还有什么价值？
超声心动图对判断患者的预后非常重要。近年来国内外比较重视超声心动图对肺栓塞患者右室壁运动、心包积液以及三尖瓣功能的评价。超声心动图技术已经被列为评价肺动脉高压患者预后的三项金指标之一。如出现右室扩张、右室收缩功能减低及心包积液等，提示肺动脉床急性闭塞≥30%，且预后不良。在出现中重度右室功能减低、肺动脉阻力指数高，甚至右心腔内可看到漂浮的栓子时，表明患者预后不好，需要考虑进行溶栓或介入、手术取栓等更为积极的治疗。
此外，超声心动图对右室的形态和功能进行连续的动态观察是目前唯一可行的、可以科学评价疗效的简便技术。食道超声可在术中协助定位、实时观察手术效果。
总之，对临床高度怀疑PE的患者，超声心动图是一个有用的筛查技术，尤其在我们国家，因为超声心动图简便易行、可重复进行肺动脉压力估测，且费用低廉等。目前，我们应加强对基层医院医生的培训，使这些重要工作可以在基层医院开展。, 百拇医药(北京阜外心血管病医院 邓可武 徐希奇 荆志成 目前国内对肺栓塞(PE)的诊断意识已经逐日提高，尤其)
超声心动图能
直接诊断PE吗？
有时，超声心动图可以检测出右心腔内、主肺动脉和其主要分支内存在的栓子，如果再同时合并存在右心扩张、肺动脉高压，那么结合典型病史与危险因素，应该可以直接诊断。
但事实上超声心动图直接发现栓子的机会很少，国际协作肺栓塞登记注册中心的资料显示，在1135例患者中，采用超声检查只发现了45例患者的栓子，仅占4%。与手术直接发现的血栓相比，超声的检出率明显降低，这可能与下列因素有关：①新鲜血栓回声低，不易被发现，且大多数血栓并非在主肺动脉，超声不易探及；②很多所谓PE实际上是慢性栓塞性肺动脉高压，这些患者的所谓血栓实际上是肺动脉的内皮斑块组织，并非血栓，超声不易检出；③受检查者的经验和仪器条件的限制。
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如何使用超声心动图来帮助临床医师诊断PE？
PE患者的临床症状和体征往往缺乏特异性。如目前临床已经怀疑PE，尤其气短伴不能解释的低血压患者，应该抓紧时间进行超声心动图检查。有症状的PE患者多有右心室负荷过重、右心室功能受损的表现。
超声心动图是对PE患者进行危险分层和右心室功能评价最重要的技术手段，如果发现患者右室扩大、肺动脉扩张、右室壁运动异常(尤其是中段)、室间隔左移和运动异常，还有舒张期右心室/左心室>0.6，多普勒超声估测三尖瓣反流速度≥2.5 m/s，右室收缩功能减低等间接征象时，往往预示患者有右心功能不全，如无其他原因可以解释这些急性肺原性心脏病的来源，应考虑肺动脉栓塞的诊断，及时给予积极治疗。
另外，超声心动图在急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭、心包填塞、室间隔穿孔、心脏肿瘤和胸膜炎等疾病与PE的鉴别诊断中有重要的作用，可以明显减低气短胸痛患者的误诊率，因此，由有经验的超声心动图医师进行超声检查在PE的临床诊断中有非常重要的价值。
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超声心动图在PE患者的
诊治中还有什么价值？
超声心动图对判断患者的预后非常重要。近年来国内外比较重视超声心动图对肺栓塞患者右室壁运动、心包积液以及三尖瓣功能的评价。超声心动图技术已经被列为评价肺动脉高压患者预后的三项金指标之一。如出现右室扩张、右室收缩功能减低及心包积液等，提示肺动脉床急性闭塞≥30%，且预后不良。在出现中重度右室功能减低、肺动脉阻力指数高，甚至右心腔内可看到漂浮的栓子时，表明患者预后不好，需要考虑进行溶栓或介入、手术取栓等更为积极的治疗。
此外，超声心动图对右室的形态和功能进行连续的动态观察是目前唯一可行的、可以科学评价疗效的简便技术。食道超声可在术中协助定位、实时观察手术效果。
总之，对临床高度怀疑PE的患者，超声心动图是一个有用的筛查技术，尤其在我们国家，因为超声心动图简便易行、可重复进行肺动脉压力估测，且费用低廉等。目前，我们应加强对基层医院医生的培训，使这些重要工作可以在基层医院开展。, 百拇医药(北京阜外心血管病医院 邓可武 徐希奇 荆志成 目前国内对肺栓塞(PE)的诊断意识已经逐日提高，尤其)