主任医师谈经验：慢性咳嗽的诊断
何权瀛北京大学人民医院呼吸内科主任医师
咳嗽是患者就诊的最常见症状之一。据美国调查，咳嗽是该国患者就医的第一位原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%～38%。我国尚缺乏这方面的系统研究。
所谓不明原因的慢性咳嗽系指持续3周以上而原因不明的咳嗽。慢性咳嗽中，有73%～82%的患者是单一病因。慢性咳嗽绝大多数是由下列4种原因引起：后鼻道滴流综合征、哮喘、胃食管反流和慢性支气管炎。在不吸烟、未服血管紧张素转换酶抑制剂且胸部影像学检查正常的患者中，几乎都是由前3种疾病引起。
长期以来，在我国有一个不成文的规定或习惯：只要是咳嗽必定到呼吸科就诊。其实，在慢性咳嗽中，真正可以归因于呼吸病的仅占1/3，其余咳嗽的原因不在呼吸科。我们许多医生在没有经过充分检查的情况下，就武断地下气管炎或支气管炎的结论，或者虽然经过一番检查但没有找到原因，无奈地诊断为支气管炎。其实许多呼吸科以外的疾病都可以引起慢性咳嗽，包括消化科、心血管科、耳鼻咽喉科疾病。所以，我们在确定慢性咳嗽病因过程中，必须开阔思路，冲破各种习惯思维的局限。
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引起慢性咳嗽最常见的原因及其特点有如下11种。
一、长期重度吸烟：据报告，在每日吸半包香烟者中，25%会经常咳嗽；在每日吸1包香烟者中，50%会经常咳嗽；在每日吸2包香烟者中，100%会经常咳嗽。
二、急性上呼吸道感染后：病毒性上呼吸道感染的恢复期，常发生气道高反应性。这些患者感染后咳嗽一般持续6～8周，但常会逐步减轻，通常不需治疗。
三、鼻部疾患及鼻后滴流综合征：许多疾病可以导致后鼻孔滴流，包括季节过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻窦炎。鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉造成机械性刺激，可引起咳嗽。已有研究表明，鼻后渐滴综合征是急性咳嗽和慢性咳嗽的最常见病因，其症状有咽后咯痰、清嗓子、流涕、口咽黏液增多，但这些临床表现无特异性，也可见于其他原因引起的咳嗽。
, 百拇医药 四、胃食管反流性疾病：反流的症状主要是反酸、烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、咽炎、口腔溃疡。约10%～20%的胃食管反流性疾病表现为呼吸道症状。有人发现咳嗽可以是胃食管反流的惟一症状。
五、咳嗽变异性哮喘：6.5%～57.0%慢性咳嗽的真正原因为支气管哮喘，且咳嗽为其惟一症状。这种患者常常具有过敏性疾病或哮喘家族史，或同时患有过敏性鼻炎，支气管激发试验常为阳性，按照慢性支气管炎治疗无效，而按哮喘治疗常可奏效。
六、慢性支气管炎：咳嗽主要发生于清晨，伴有咯痰，但急性发作期也可出现在夜间。这类患者多有常年重度吸烟史，多在冬春季发病或加剧。
七、支气管扩张：支气管扩张的主要症状是慢性咳嗽、咯痰，部分患者可能为干咳，但大部分患者有多量甚至大量的痰液。痰液通常为黏液样或黏液脓样，发作时为脓样，较黏稠而不易咯出。部分患者可有数量不等的咯血。此外，这类患者常有幼年时患麻疹、百日咳、肺炎的历史，体检时局部有固定湿啰音，可有杵状指及趾。
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八、某些药物的并发症：卡托普利和依那普利等可引起咳嗽，发生率为0.2%～33.0%。特点是持续、无痰、伴喉部刺激感，可在首次服用数小时内出现，也可以在数周或数月内出现，与剂量大小无关，其发生可能与炎症介质缓激肽、P物质和前列腺素的积聚有关。胺碘酮也能引起肺纤维化和持续无痰咳嗽。
九、肺部肿瘤：气道的各种良恶性肿瘤均可引起咳嗽，其特点多是干咳，持续数周或数月，常伴有反复小量咯血，有时伴有局限性喘鸣。肿瘤侵犯大气道时常伴有吸气困难，侵犯隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳。恶性肿瘤在有效的治疗后，咳嗽也可以缓解或减轻一段时间。
十、肺间质疾病：结缔组织、血管性疾病、结节病、特发肺间质纤维化等可引起咳嗽，其咳嗽特点是深吸气时容易激发，亦可伴活动后气短。
十一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：由于这类患者夜间张口呼吸，很容易发生慢性咽炎，因而可表现为慢性咳嗽。我们的研究结果显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中57.8%有慢性咽炎，显著高于普通人群中咽炎的患病率。
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以下是慢性咳嗽的确诊手段和措施。
应当系统全面地了解咳嗽的特征，即病史：咳嗽频度、严重度、咳嗽声音变化；是否影响睡眠；诱因、缓解咳嗽的办法；是否有季节性、昼夜节律；是否有痰，痰量、性状、颜色变化；是否咯血；是否伴发胸痛、气短、喘息、胸闷；是否有声音变化，如嘶哑、鼻腔堵塞、咽痛；是否有重度打鼾、夜间呼吸暂停；是否反酸、烧心、嗳气、胸骨后疼以及与进食有关；是否伴有发热以及热度、热型；有无盗汗、乏力、食欲变化；详细了解吸烟史、用药史、心血管疾病与消化系统疾病史。
体检：虽然咳嗽是呼吸科最常见的症状，但是全身其他系统疾病也可引起咳嗽。因此，体检时除了需要对胸部进行系统的检查，包括视、触、叩、听外，很重要的是要注意肺外器官的检查，诸如鼻腔是否通畅、鼻窦是否有压痛、咽部是否充血、扁桃体大小、牙齿及牙龈情况等。
胸部X线检查：胸部X线检查对于慢性咳嗽的鉴别诊断具有十分重要、不可替代的作用，包括胸部透视、X线平片以及必要时CT等检查。X线检查可以有助于许多呼吸系统疾病的诊断，同时还可以根据X线检查结果进行诊断决策，从而使我们的鉴别诊断更加合理、有序。
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肺功能测定：包括常规肺容积测定、肺弥散功能测定、支气管激发试验和支气管舒张试验等。在慢性咳嗽的病因诊断程序中，肺功能测定具有重要的意义，可以将它作为诊断决策的交叉点、分支点，尤其是对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘来说尤为重要。
变应原皮试或吸入过敏原过筛：如果临床医生考虑到患者可能患有哮喘或咳嗽变异型哮喘，可以进行此项检查，结果阳性不仅有助于哮喘的诊断，而且可以帮助患者明确过敏原。
免疫球蛋白测定：如疑为支气管哮喘，可以进行此项检查。
鼻镜、咽喉镜检查：若临床上认为患者慢性咳嗽是由于鼻腔或咽腔疾患引起，应嘱患者至耳鼻咽喉科进行检查。
鼻窦X线摄片或CT检查：此项检查有助于确定慢性咳嗽是否是由于鼻腔疾患所致。
24小时食管pH值监测或食管下端括约肌张力测定：通过这2项检查，可以明确患者是否患有胃食管反流。
纤维支气管镜检查：只有当临床上高度怀疑患者的慢性咳嗽是由于肺部恶性肿瘤引起时才需要进行此项检查，包括肉眼观察和必要时刷检、活检。, http://www.100md.com
咳嗽是患者就诊的最常见症状之一。据美国调查，咳嗽是该国患者就医的第一位原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%～38%。我国尚缺乏这方面的系统研究。
所谓不明原因的慢性咳嗽系指持续3周以上而原因不明的咳嗽。慢性咳嗽中，有73%～82%的患者是单一病因。慢性咳嗽绝大多数是由下列4种原因引起：后鼻道滴流综合征、哮喘、胃食管反流和慢性支气管炎。在不吸烟、未服血管紧张素转换酶抑制剂且胸部影像学检查正常的患者中，几乎都是由前3种疾病引起。
长期以来，在我国有一个不成文的规定或习惯：只要是咳嗽必定到呼吸科就诊。其实，在慢性咳嗽中，真正可以归因于呼吸病的仅占1/3，其余咳嗽的原因不在呼吸科。我们许多医生在没有经过充分检查的情况下，就武断地下气管炎或支气管炎的结论，或者虽然经过一番检查但没有找到原因，无奈地诊断为支气管炎。其实许多呼吸科以外的疾病都可以引起慢性咳嗽，包括消化科、心血管科、耳鼻咽喉科疾病。所以，我们在确定慢性咳嗽病因过程中，必须开阔思路，冲破各种习惯思维的局限。
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引起慢性咳嗽最常见的原因及其特点有如下11种。
一、长期重度吸烟：据报告，在每日吸半包香烟者中，25%会经常咳嗽；在每日吸1包香烟者中，50%会经常咳嗽；在每日吸2包香烟者中，100%会经常咳嗽。
二、急性上呼吸道感染后：病毒性上呼吸道感染的恢复期，常发生气道高反应性。这些患者感染后咳嗽一般持续6～8周，但常会逐步减轻，通常不需治疗。
三、鼻部疾患及鼻后滴流综合征：许多疾病可以导致后鼻孔滴流，包括季节过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻窦炎。鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉造成机械性刺激，可引起咳嗽。已有研究表明，鼻后渐滴综合征是急性咳嗽和慢性咳嗽的最常见病因，其症状有咽后咯痰、清嗓子、流涕、口咽黏液增多，但这些临床表现无特异性，也可见于其他原因引起的咳嗽。
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五、咳嗽变异性哮喘：6.5%～57.0%慢性咳嗽的真正原因为支气管哮喘，且咳嗽为其惟一症状。这种患者常常具有过敏性疾病或哮喘家族史，或同时患有过敏性鼻炎，支气管激发试验常为阳性，按照慢性支气管炎治疗无效，而按哮喘治疗常可奏效。
六、慢性支气管炎：咳嗽主要发生于清晨，伴有咯痰，但急性发作期也可出现在夜间。这类患者多有常年重度吸烟史，多在冬春季发病或加剧。
七、支气管扩张：支气管扩张的主要症状是慢性咳嗽、咯痰，部分患者可能为干咳，但大部分患者有多量甚至大量的痰液。痰液通常为黏液样或黏液脓样，发作时为脓样，较黏稠而不易咯出。部分患者可有数量不等的咯血。此外，这类患者常有幼年时患麻疹、百日咳、肺炎的历史，体检时局部有固定湿啰音，可有杵状指及趾。
, http://www.100md.com
八、某些药物的并发症：卡托普利和依那普利等可引起咳嗽，发生率为0.2%～33.0%。特点是持续、无痰、伴喉部刺激感，可在首次服用数小时内出现，也可以在数周或数月内出现，与剂量大小无关，其发生可能与炎症介质缓激肽、P物质和前列腺素的积聚有关。胺碘酮也能引起肺纤维化和持续无痰咳嗽。
九、肺部肿瘤：气道的各种良恶性肿瘤均可引起咳嗽，其特点多是干咳，持续数周或数月，常伴有反复小量咯血，有时伴有局限性喘鸣。肿瘤侵犯大气道时常伴有吸气困难，侵犯隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳。恶性肿瘤在有效的治疗后，咳嗽也可以缓解或减轻一段时间。
十、肺间质疾病：结缔组织、血管性疾病、结节病、特发肺间质纤维化等可引起咳嗽，其咳嗽特点是深吸气时容易激发，亦可伴活动后气短。
十一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：由于这类患者夜间张口呼吸，很容易发生慢性咽炎，因而可表现为慢性咳嗽。我们的研究结果显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中57.8%有慢性咽炎，显著高于普通人群中咽炎的患病率。
, 百拇医药
以下是慢性咳嗽的确诊手段和措施。
应当系统全面地了解咳嗽的特征，即病史：咳嗽频度、严重度、咳嗽声音变化；是否影响睡眠；诱因、缓解咳嗽的办法；是否有季节性、昼夜节律；是否有痰，痰量、性状、颜色变化；是否咯血；是否伴发胸痛、气短、喘息、胸闷；是否有声音变化，如嘶哑、鼻腔堵塞、咽痛；是否有重度打鼾、夜间呼吸暂停；是否反酸、烧心、嗳气、胸骨后疼以及与进食有关；是否伴有发热以及热度、热型；有无盗汗、乏力、食欲变化；详细了解吸烟史、用药史、心血管疾病与消化系统疾病史。
体检：虽然咳嗽是呼吸科最常见的症状，但是全身其他系统疾病也可引起咳嗽。因此，体检时除了需要对胸部进行系统的检查，包括视、触、叩、听外，很重要的是要注意肺外器官的检查，诸如鼻腔是否通畅、鼻窦是否有压痛、咽部是否充血、扁桃体大小、牙齿及牙龈情况等。
胸部X线检查：胸部X线检查对于慢性咳嗽的鉴别诊断具有十分重要、不可替代的作用，包括胸部透视、X线平片以及必要时CT等检查。X线检查可以有助于许多呼吸系统疾病的诊断，同时还可以根据X线检查结果进行诊断决策，从而使我们的鉴别诊断更加合理、有序。
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肺功能测定：包括常规肺容积测定、肺弥散功能测定、支气管激发试验和支气管舒张试验等。在慢性咳嗽的病因诊断程序中，肺功能测定具有重要的意义，可以将它作为诊断决策的交叉点、分支点，尤其是对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘来说尤为重要。
变应原皮试或吸入过敏原过筛：如果临床医生考虑到患者可能患有哮喘或咳嗽变异型哮喘，可以进行此项检查，结果阳性不仅有助于哮喘的诊断，而且可以帮助患者明确过敏原。
免疫球蛋白测定：如疑为支气管哮喘，可以进行此项检查。
鼻镜、咽喉镜检查：若临床上认为患者慢性咳嗽是由于鼻腔或咽腔疾患引起，应嘱患者至耳鼻咽喉科进行检查。
鼻窦X线摄片或CT检查：此项检查有助于确定慢性咳嗽是否是由于鼻腔疾患所致。
24小时食管pH值监测或食管下端括约肌张力测定：通过这2项检查，可以明确患者是否患有胃食管反流。
纤维支气管镜检查：只有当临床上高度怀疑患者的慢性咳嗽是由于肺部恶性肿瘤引起时才需要进行此项检查，包括肉眼观察和必要时刷检、活检。, http://www.100md.com