从清开灵谈中药注射剂的辨证应用
随着中药注射剂在各医学专科的广泛应用，见于报刊、杂志报道的中药注射剂副反应文章也日渐增多，特别是有关广泛用于临床的清开灵注射液，其副反应讨论数年来多有报道。日前，在一个相关的学术研讨会上，专家们发表了自己的意见。
首都医科大学宣武医院中医科主任医师高利，根据其所分析的近10篇文章中，共70名不同年龄患者对清开灵注射液所发生的不同副反应，表示了自己对这一问题的关注。他说：“清开灵注射液的组方来源于清《温病条辨》中安宫牛黄丸的前半部分，原方功用为清热开窍、豁痰解毒，主治高热烦躁、神昏谵语、中风昏迷以及小儿惊厥属邪热内闭者，属寒凉之品。其注射液主要由人工牛黄、水牛角、金银花等成分组成，近些年来常被用于治疗高热、炎性疾病及脑血管病。
众所周知，西药的适应证是由其化学结构决定的，而中药的作用则取决于药性，饮片如此，中成药如此，注射剂也不例外，新近完成的一项国家自然科学基金项目证实了中药寒、热、温、凉属性的客观存在，为辨证使用中药注射剂提供了有力证据。这提示，临床医生在选择用药之前首先要确定两个问题；一是审清病情证候的阴阳性质，二是弄清拟用药物的寒热属性，二者缺一不可。由此看来，使用中药注射剂亦应遵从中药的使用原则，其中任何一种剂型的中药药性如何？均为医生用药时掌握的关键，即临床治疗要体现出辨证用药的思路。清开灵注射液既属凉药，所治疾病应具有热证之特性。炎性疾病虽属热证，但热证有湿热、温热、暑热之分，不可混为一谈；脑血管病隶属中风，但中风亦有风、火、痰、瘀之分。因此，临证应予以详辨，若病人虽为炎性疾病或中风，但不具备热证特点，或为湿热表现，则应视为不符清开灵注射液之适应证。”对于上述文章分析的结果，他强调：全部文章均仅报导了发生过敏反应的病例在接受治疗时的症状及西医诊断，对病人的证候属性只字未提，对清开灵注射液的药性亦未谈及，仅从药物本身进行了分析，完全忽视了临床医生在药物选择使用方面存在的问题，可见，这样的分析方法尚不全面，未完全涉及到引起药物副反应的实质。对于清开灵注射液发生副反应的原因分析，多数文章认为是由于：药材所含成分有蛋白质、绿原酸、皂甙等可作为抗原的物质进入体内刺激一些敏感抗体引起过敏；作为复方制剂在分离过程中杂质未能除尽而引起过敏；制剂中的助溶剂可作为抗原而致敏；与特异性体质有关。但是，高利认为：上述原因不可否认，但结合目前医疗现状进行分析，使用不当可能是导致副反应最重要的原因，这可能是当今绝大多数临床医生尚未认识的重要问题，迄今为止，可以说中药注射剂在临床的使用仍未遵从辨证施治的原则，或者许多医生根本不知道中药注射剂有药性的存在。他说：“大自然的春、夏、秋、冬之四季更迭，孕育了万物之寒、热、温、凉的属性。中药的作用机理本源于药性，而中医理论的精髓乃辨证施治。性质属阳的疾病如素体阳热亢盛，或感受阳热之邪，或病邪蓄久化毒，毒热织盛，应选用寒凉之品对证治之；若为湿热之证或虚证、寒证，机体处于功能低下，邪气蓄积之时，施以寒凉之品，无疑雪上加霜，使本来低下的机体功能更趋低下，使本已蓄积的邪气更加雍滞。寒凉的药物和紊乱的内环境互为因果，加剧了代谢的紊乱。这是否会导致新的致敏因子产生而作为引起副反应的主要原因？尽管，其机理有待进一步研究，但使用中药注射剂也一定要遵从中药使用原则是肯定的，因为只有药证相符方能有确切疗效，也才能减少临床副反应的出现，还符合卫生经济学指标。”
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还有中医专家指出：近年，随着清开灵的适应证不断扩大，有些基层医务人员和乡村医生，把清开灵当作抗病毒退热药，中药西用，不加辨证地用于各种细菌感染、病毒感染和发烧病人，结果效果不佳，甚至产生了不良作用。有专家说：“曾接诊10位‘感冒久治不愈’的病人，追问病史，均为1～3个月前因感冒恶寒发热静脉滴注了清开灵注射液，用量为每日20～40ml，连用2～5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。这些病人均有低热、舌淡苔白、脉紧或数，其中3例伴畏寒，虽天暖仍身着厚衣；3例项背拘急、头闷头胀；4例全身拘急、轻微疼痛。所有病人常规检查未见异常，分别用柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3～8剂而愈。”他认为：“清开灵为纯中药制剂，应在中医理论的指导下，辨证应用，才能发挥应有的效用。该药物的原方虽为治疗温病的有效方剂，但只适用于温邪入里、内陷心包所致的高热烦躁、神昏谵语和小儿痰热惊厥等。而对于发热病人，首当辨其邪在表、在里或半表半里。例如，感冒邪在肌表，虽有发热也只能用解表法，如果表证未解即用清开灵直清里热，致使风寒之邪被郁闭体内，不得外泄，表不得解，则会出现以上缠绵不愈的情况。近期生产的清开灵注射液使用说明书中注明有表证恶寒发热者慎用，正是此意。大家应在扩大治疗范围的同时，严格掌握其适应证，既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则，严防中药西用。
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而北京市地坛医院主任医师蔡皓东则强调：“清开灵不良反应可发生于任何年龄，且严重程度与患者的年龄无关，这是Ⅰ型变态反应的特点之一。
有过敏史者使用清开灵注射液更易发生较严重的不良反应，尤其是过敏性休克的发生率明显高于无过敏史的患者；中枢神经系统性原发病如脑血管疾病、脑炎等患者在使用清开灵注射液后更易发生中枢神经系统的不良反应，如意识障碍、昏迷、抽搐、精神错乱、幻觉等，可能由于中枢神经系统疾病时血脑屏障的通透性增强，进入中枢神经系统的药液增多所致。不良反应的严重程度与清开灵注射液的稀释度有一定的关系，药物的浓度越高，不良反应越重。这说明较大剂量的清开灵快速进入体内易发生不良反应。夏季易发生不良反应，说明个别不良反应的发生与护理人员的无菌操作有关。静点清开灵注射液后发生的不良反应多发生在第一次用药的输液过程中，其中50%的患者发生在用药的半小时以内，说明清开灵注射液不良反应的潜伏期短，多在使用的30分钟内出现，这也是Ⅰ型变态反应的特点之一。合并用药，甚至将清开灵与其他药物混合使用可增加不良反应的发生，这是因为药物的不同酸碱度以及其中的各种成份相互作用，可改变其原有的化学性质，而导致不良反应的发生。清开灵注射液不良反应的类型多数为变态反应，其中86.0%属Ⅰ型变态反应。这是清开灵注射液引起不良反应的主要原因。在清开灵注射液中：水牛角提取物内含蛋白质，较大分子的蛋白质进入体内，可刺激机体产生相应的抗体，引起过敏反应；金银花中所含有的绿原酸和异绿原酸,具有致敏原作用,可引起变态反应,临床上表现为哮喘、皮炎等，是引起过敏反应的主要原因之一，而静脉滴注使过敏原直接进入血液内，极易引起过敏反应；黄芩中含有的黄芩黄素分子性质很不稳定，容易被氧化成为醌类衍生物，使药品的质量下降，同时引起机体产生过敏反应；制剂中含有的杂质作为致敏原，也会引起过敏反应。”她建议：在应用清开灵注射剂前要认真询问病人的药物过敏史,对有过敏史的患者要慎重应用；注射液静脉滴注时，应用0.1以下的最佳稀释浓度，且要现用现配,严格无菌操作规程,尤其是在夏季；要尽量减少该药与其他药物的配伍应用,尤其不应与青霉素混合应用，配药空针也不应混用；首次用药,应密切观察病人的反应,尤其在用药的30分钟内，一旦出现皮疹、瘙痒、颜面充血,特别是出现心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状应立即停药,及时给予脱敏治疗；对有中枢神经系统疾病的患者，应注意神经系统的不良反应；生产厂家应进一步改进中药注射剂的生产工艺，提高质量，减少杂质。, http://www.100md.com( 胥晓琦)
首都医科大学宣武医院中医科主任医师高利，根据其所分析的近10篇文章中，共70名不同年龄患者对清开灵注射液所发生的不同副反应，表示了自己对这一问题的关注。他说：“清开灵注射液的组方来源于清《温病条辨》中安宫牛黄丸的前半部分，原方功用为清热开窍、豁痰解毒，主治高热烦躁、神昏谵语、中风昏迷以及小儿惊厥属邪热内闭者，属寒凉之品。其注射液主要由人工牛黄、水牛角、金银花等成分组成，近些年来常被用于治疗高热、炎性疾病及脑血管病。
众所周知，西药的适应证是由其化学结构决定的，而中药的作用则取决于药性，饮片如此，中成药如此，注射剂也不例外，新近完成的一项国家自然科学基金项目证实了中药寒、热、温、凉属性的客观存在，为辨证使用中药注射剂提供了有力证据。这提示，临床医生在选择用药之前首先要确定两个问题；一是审清病情证候的阴阳性质，二是弄清拟用药物的寒热属性，二者缺一不可。由此看来，使用中药注射剂亦应遵从中药的使用原则，其中任何一种剂型的中药药性如何？均为医生用药时掌握的关键，即临床治疗要体现出辨证用药的思路。清开灵注射液既属凉药，所治疾病应具有热证之特性。炎性疾病虽属热证，但热证有湿热、温热、暑热之分，不可混为一谈；脑血管病隶属中风，但中风亦有风、火、痰、瘀之分。因此，临证应予以详辨，若病人虽为炎性疾病或中风，但不具备热证特点，或为湿热表现，则应视为不符清开灵注射液之适应证。”对于上述文章分析的结果，他强调：全部文章均仅报导了发生过敏反应的病例在接受治疗时的症状及西医诊断，对病人的证候属性只字未提，对清开灵注射液的药性亦未谈及，仅从药物本身进行了分析，完全忽视了临床医生在药物选择使用方面存在的问题，可见，这样的分析方法尚不全面，未完全涉及到引起药物副反应的实质。对于清开灵注射液发生副反应的原因分析，多数文章认为是由于：药材所含成分有蛋白质、绿原酸、皂甙等可作为抗原的物质进入体内刺激一些敏感抗体引起过敏；作为复方制剂在分离过程中杂质未能除尽而引起过敏；制剂中的助溶剂可作为抗原而致敏；与特异性体质有关。但是，高利认为：上述原因不可否认，但结合目前医疗现状进行分析，使用不当可能是导致副反应最重要的原因，这可能是当今绝大多数临床医生尚未认识的重要问题，迄今为止，可以说中药注射剂在临床的使用仍未遵从辨证施治的原则，或者许多医生根本不知道中药注射剂有药性的存在。他说：“大自然的春、夏、秋、冬之四季更迭，孕育了万物之寒、热、温、凉的属性。中药的作用机理本源于药性，而中医理论的精髓乃辨证施治。性质属阳的疾病如素体阳热亢盛，或感受阳热之邪，或病邪蓄久化毒，毒热织盛，应选用寒凉之品对证治之；若为湿热之证或虚证、寒证，机体处于功能低下，邪气蓄积之时，施以寒凉之品，无疑雪上加霜，使本来低下的机体功能更趋低下，使本已蓄积的邪气更加雍滞。寒凉的药物和紊乱的内环境互为因果，加剧了代谢的紊乱。这是否会导致新的致敏因子产生而作为引起副反应的主要原因？尽管，其机理有待进一步研究，但使用中药注射剂也一定要遵从中药使用原则是肯定的，因为只有药证相符方能有确切疗效，也才能减少临床副反应的出现，还符合卫生经济学指标。”
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还有中医专家指出：近年，随着清开灵的适应证不断扩大，有些基层医务人员和乡村医生，把清开灵当作抗病毒退热药，中药西用，不加辨证地用于各种细菌感染、病毒感染和发烧病人，结果效果不佳，甚至产生了不良作用。有专家说：“曾接诊10位‘感冒久治不愈’的病人，追问病史，均为1～3个月前因感冒恶寒发热静脉滴注了清开灵注射液，用量为每日20～40ml，连用2～5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。这些病人均有低热、舌淡苔白、脉紧或数，其中3例伴畏寒，虽天暖仍身着厚衣；3例项背拘急、头闷头胀；4例全身拘急、轻微疼痛。所有病人常规检查未见异常，分别用柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3～8剂而愈。”他认为：“清开灵为纯中药制剂，应在中医理论的指导下，辨证应用，才能发挥应有的效用。该药物的原方虽为治疗温病的有效方剂，但只适用于温邪入里、内陷心包所致的高热烦躁、神昏谵语和小儿痰热惊厥等。而对于发热病人，首当辨其邪在表、在里或半表半里。例如，感冒邪在肌表，虽有发热也只能用解表法，如果表证未解即用清开灵直清里热，致使风寒之邪被郁闭体内，不得外泄，表不得解，则会出现以上缠绵不愈的情况。近期生产的清开灵注射液使用说明书中注明有表证恶寒发热者慎用，正是此意。大家应在扩大治疗范围的同时，严格掌握其适应证，既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则，严防中药西用。
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而北京市地坛医院主任医师蔡皓东则强调：“清开灵不良反应可发生于任何年龄，且严重程度与患者的年龄无关，这是Ⅰ型变态反应的特点之一。
有过敏史者使用清开灵注射液更易发生较严重的不良反应，尤其是过敏性休克的发生率明显高于无过敏史的患者；中枢神经系统性原发病如脑血管疾病、脑炎等患者在使用清开灵注射液后更易发生中枢神经系统的不良反应，如意识障碍、昏迷、抽搐、精神错乱、幻觉等，可能由于中枢神经系统疾病时血脑屏障的通透性增强，进入中枢神经系统的药液增多所致。不良反应的严重程度与清开灵注射液的稀释度有一定的关系，药物的浓度越高，不良反应越重。这说明较大剂量的清开灵快速进入体内易发生不良反应。夏季易发生不良反应，说明个别不良反应的发生与护理人员的无菌操作有关。静点清开灵注射液后发生的不良反应多发生在第一次用药的输液过程中，其中50%的患者发生在用药的半小时以内，说明清开灵注射液不良反应的潜伏期短，多在使用的30分钟内出现，这也是Ⅰ型变态反应的特点之一。合并用药，甚至将清开灵与其他药物混合使用可增加不良反应的发生，这是因为药物的不同酸碱度以及其中的各种成份相互作用，可改变其原有的化学性质，而导致不良反应的发生。清开灵注射液不良反应的类型多数为变态反应，其中86.0%属Ⅰ型变态反应。这是清开灵注射液引起不良反应的主要原因。在清开灵注射液中：水牛角提取物内含蛋白质，较大分子的蛋白质进入体内，可刺激机体产生相应的抗体，引起过敏反应；金银花中所含有的绿原酸和异绿原酸,具有致敏原作用,可引起变态反应,临床上表现为哮喘、皮炎等，是引起过敏反应的主要原因之一，而静脉滴注使过敏原直接进入血液内，极易引起过敏反应；黄芩中含有的黄芩黄素分子性质很不稳定，容易被氧化成为醌类衍生物，使药品的质量下降，同时引起机体产生过敏反应；制剂中含有的杂质作为致敏原，也会引起过敏反应。”她建议：在应用清开灵注射剂前要认真询问病人的药物过敏史,对有过敏史的患者要慎重应用；注射液静脉滴注时，应用0.1以下的最佳稀释浓度，且要现用现配,严格无菌操作规程,尤其是在夏季；要尽量减少该药与其他药物的配伍应用,尤其不应与青霉素混合应用，配药空针也不应混用；首次用药,应密切观察病人的反应,尤其在用药的30分钟内，一旦出现皮疹、瘙痒、颜面充血,特别是出现心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状应立即停药,及时给予脱敏治疗；对有中枢神经系统疾病的患者，应注意神经系统的不良反应；生产厂家应进一步改进中药注射剂的生产工艺，提高质量，减少杂质。, http://www.100md.com( 胥晓琦)