关于急性心源性肺水肿的机械通气策略
秦英智
【关键词】 心源性肺水肿； 机械通气； 心力衰竭，充血性
机械通气是抢救各种原因所导致急性呼吸衰竭(ARF)的有效手段。从病理生理学角度认识呼吸衰竭(呼衰)的病因为通气障碍、非心源性肺水肿及心源性肺水肿，典型代表疾病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性心源性肺水肿(ACPE)。近年来国内外研究的重点是COPD、ARDS的发病机制与机械通气治疗方法；对ACPE的研究主要是基础研究及药物治疗。20世纪70年代Swan-Ganz导管的问世使人们对ACPE病理生理变化的异常有了更清楚的认识，促进了ACPE的药物治疗进展。然而导管的放置非但不能改善预后，还明显增加了该病的病死率。ACPE使ARF患者的机械通气率明显升高，同时是导致患者机械通气撤机失败或延长带机的重要原因。对它的研究已成为当前重症监护治疗病房(ICU)医师继COPD和ARDS后面临的又一难题。近年来源于血流动力学监护技术的发展，采用无创式微创方法可以连续观察血流动力学参数，而且与Swan-Ganz导管有很好的相关性，使ICU医师有条件对ACPE机械通气进行临床研究。当前，对ACPE和充血性心力衰竭(CHF)的治疗取得了很大的进展，尤其是在无创正压通气(NIPPV)方面，而有创通气支持也逐渐成为临床关注的焦点，但至今尚少报道。因此，有必要就ACPE无创和有创通气策略进行探讨，供同行借鉴。
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1 NIPPV：典型的心力衰竭(心衰)和ACPE患者肺水和气道阻力增加，肺容量降低，使肺顺应性恶化。这些变化增加了患者的呼吸功并加重低氧血症，导致低氧性呼衰。NIPPV是在无气管插管情况下保留自主呼吸的通气模式，是一种可通过鼻罩或面罩正压通气，增大肺泡通气的主动辅助呼吸。NIPPV是对心衰、ACPE患者的一种有效的治疗方法，可避免侵入性通气的诸多并发症，且容易撤机(1)。对心衰、ACPE应用NIPPV可以降低患者的呼吸功，增加功能残气量，改善气体交换，对容量过多患者能减少静脉回流。NIPPV也会带来不利的影响，如使患者不舒适，增加误吸的危险，长时间可使面部皮肤发生压迫性坏死。
1.1 NIPPV的应用指征：患者应有自主呼吸、血流动力学稳定、合作、呼吸频率≥30次/min、脉搏血氧饱和度(SpO2)≤0.90(吸氧4 L/min)、对初始正规治疗反应不佳。
1.2 禁忌证：患者血流动力学不稳定，心跳、呼吸停止，气道分泌物过多，不能控制的呕吐，心律失常伴心功能受损，不合作，不耐受面罩及异常面部解剖等。
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1.3 使用NIPPV治疗低氧性呼衰的精确模式尚有争论，尤其对涉及心衰、ACPE患者。当前国内外主要应用两种方式，即持续气道正压(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。CPAP从5cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始；BiPAP开始时的吸气相气道正压(IPAP)为8～10 cm H2O,呼气相气道正压(EPAP)为2～4 cm H2O，依据通气和氧合，最大可调至IPAP≤24 cm H2O、EPAP≤20 cm H2O。临床应用表明，治疗ACPE时CPAP应为10.0～12.5 cm H2O。当NIPPV治疗1～2 h内呼吸频率、心率、血压和SpO2无改善时，应改为侵入性通气。
1.4 研究表明，NIPPV适用于轻症、血流动力学稳定的心衰和ACPE患者，可避免插管、减低费用。临床应用表明，CPAP对此类疾病的治疗是安全有效的，BiPAP的使用则应在观察通气基础上尽量降低IPAP，尽可能地缩短高压时间以降低平均气道压，最终改善心肌灌注。在应用BiPAP治疗ACPE时，应避免高气道压带来的不利后果，同时应密切监测患者的血流动力学变化(2)。
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2 侵入性机械通气侵入性机械通气是经鼻、口建立人工气道进行机械通气的方法，其治疗直接指向纠正ARF的病理生理改变，降低呼吸功和缓解呼吸困难；伴随着药物干预，有利于通过监测血流动力学改变及呼吸力学参数变化直接纠正ARF的病因，而且可评估预后。临床医师应考虑NIPPV成功的可能性并仔细检查有关疾病进展的严重程度及可能的后果，深思熟虑地决定是否需用侵入性通气，而并非是仅依据侵入性通气治疗的并发症和费用来作出简单选择，选择时一定要考虑治疗的合理性。
2.1 侵入性机械通气标准：国内外一致认为患者血流动力学不稳定或有严重心律失常，NIPPV试验后动脉血气无改善，严重呼吸窘迫，严重烦躁、抽搐，呼吸频率≥35次/min，呼吸道有大量分泌物，意识丧失、呼吸停止，患者不能耐受面罩或面罩封闭不严等情况时，均应考虑使用侵入性机械通气。
2.2 侵入性机械通气策略：侵入性机械通气是抢救心衰、ACPE的有效手段。机械通气、循环支持能迅速改善患者的临床症状，密切观察病情变化并结合血流动力学监测是预测成功与否的关键。临床研究结果表明，应用脉搏连续心排血量监测(PiCCO)或部分二氧化碳重复呼吸(NICO)是动态监测血流动力学的有效而便捷的手段。应用诸多血流动力学参数，如心排血量(CO)、心脏指数(CI)、周围血管阻力(SVR)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水指数(EVLWI)等，结合机械通气参数改变，能够较好地解决机械通气、心功能、血流动力学及药物干预之间的相互关系。
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在进行机械通气治疗的初始，应调节好通气机支持及循环支持。通气模式应以压力控制方式为好，如BiPAP、压力控制通气(PCV)、呼气末正压(PEEP)或CPAP。对容量过高者能减少回心血量，使肺水重新分布，提高功能残气量，改善氧合，提高心排血量。对低血压患者应综合考虑来设置PEEP水平，必要时应用主动脉内囊反搏(IABP)辅助循环。应用压力模式应尽量在保证潮气量(VT)的前提下使用较低的压力水平。
机械通气期间，应尽早测定血流动力学基础值，调整药物并动态观察血容量、心功能等参数。氧合改善后首先调低吸入氧浓度(FiO2)；当FiO2≤0.40时，再调节压力参数，逐渐减小通气支持；当指令呼吸频率≤10次/min时，应尽快过渡到自主呼吸模式，并继续药物干预。进入低辅助通气后，可应用持续气道正压与压力支持(CPAP/PS)，对严重心功能低下、撤机困难者，最好应用成比例压力支持-自动管道补偿(CPAP/PPS-ATC)(3-5)。在此期间，应特别仔细调整通气机参数，密切观察，回心血量增加可加重心脏前负荷以及呼吸负荷，从而诱发或加重心衰。CPAP-PPS模式可明显缩短带机时间，提高撤机成功率，其中PPS 90.6%，压力支持通气(PSV)86.8%。我们的研究还表明，机械通气治疗ACPE进入低辅助通气阶段，尽管使用药物干预，CI<1.5 L·min-1·m-2者仍预后不良。该结果提示，要想真正改善ACPE抢救成功率，仍要进行其他方法的研究，如人工心脏、心脏移植等。
, 百拇医药
机械通气撤机后应继续纠正容量负荷、心功能与通气功能，纠正酸碱失衡、电解质紊乱、感染和器官功能衰竭，尤其注意呼吸负荷增加可能促使心衰及恶性心律失常的发生，部分患者需继续应用NIPPV以稳定撤机效果。综上所述：心衰、ACPE患者应密切监测血流动力学变化，NIPPV失败后应尽快选择侵入性通气，根据病情缩短控制通气时间，尤其在恢复自主呼吸过程中应使回心血量与心肌收缩力相适应，兼顾自主呼吸负荷,循序渐进，针对性应用药物干预。除此以外，应采用适当的通气模式，如PPS是对血流动力学影响最小、人机协调最佳的通气模式，能最大限度地减少对心血管的干扰，提高机械通气撤机成功率。
参考文献
1 Panacek E A，Kirk J D.RoLe of noninvasive ventiLation in the management of acuteLy decompensated heart faiLure(J).Rev Cardiovasc Med,2002,3 SuppL4：s35-s40.
, 百拇医药
2 Mueeay S.BiLeveL positive airway pressure(BiPAP) and acute cardiogenic puLmonary edema(ACPE) in the emergency department(J).Aus Crit Care,2002,15：51-63.
3 秦英智，展春，徐磊，等.持续气道正压-比例压力支持-自动管道补偿与双水平气道正压-压力支持通气两种模式撤机方法的比较(J).中国危重病急救医学，2002，14：138-140.
4 展春，秦英智，徐磊，等.持续气道正压-比例压力支持通气对机械通气参数的影响(J).中国危重病急救医学，2002，14：173-174.
5 徐磊，展春，张纳新，等.持续气道正压-比例压力支持通气在急慢性呼吸衰竭治疗中的应用(J).中国急救医学，2003，23：178-179
作者单位：300170 天津市第三中心医院ICU
作者简介：秦英智(1945-)，男(汉族)，山东省掖县人，教授，硕士研究生导师，主任医师，中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员，中华医学会天津市急诊分会委员，天津市中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员，天津市临床营养中心成员，享受国务院颁发政府特殊津贴。, 百拇医药
【关键词】 心源性肺水肿； 机械通气； 心力衰竭，充血性
机械通气是抢救各种原因所导致急性呼吸衰竭(ARF)的有效手段。从病理生理学角度认识呼吸衰竭(呼衰)的病因为通气障碍、非心源性肺水肿及心源性肺水肿，典型代表疾病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性心源性肺水肿(ACPE)。近年来国内外研究的重点是COPD、ARDS的发病机制与机械通气治疗方法；对ACPE的研究主要是基础研究及药物治疗。20世纪70年代Swan-Ganz导管的问世使人们对ACPE病理生理变化的异常有了更清楚的认识，促进了ACPE的药物治疗进展。然而导管的放置非但不能改善预后，还明显增加了该病的病死率。ACPE使ARF患者的机械通气率明显升高，同时是导致患者机械通气撤机失败或延长带机的重要原因。对它的研究已成为当前重症监护治疗病房(ICU)医师继COPD和ARDS后面临的又一难题。近年来源于血流动力学监护技术的发展，采用无创式微创方法可以连续观察血流动力学参数，而且与Swan-Ganz导管有很好的相关性，使ICU医师有条件对ACPE机械通气进行临床研究。当前，对ACPE和充血性心力衰竭(CHF)的治疗取得了很大的进展，尤其是在无创正压通气(NIPPV)方面，而有创通气支持也逐渐成为临床关注的焦点，但至今尚少报道。因此，有必要就ACPE无创和有创通气策略进行探讨，供同行借鉴。
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1 NIPPV：典型的心力衰竭(心衰)和ACPE患者肺水和气道阻力增加，肺容量降低，使肺顺应性恶化。这些变化增加了患者的呼吸功并加重低氧血症，导致低氧性呼衰。NIPPV是在无气管插管情况下保留自主呼吸的通气模式，是一种可通过鼻罩或面罩正压通气，增大肺泡通气的主动辅助呼吸。NIPPV是对心衰、ACPE患者的一种有效的治疗方法，可避免侵入性通气的诸多并发症，且容易撤机(1)。对心衰、ACPE应用NIPPV可以降低患者的呼吸功，增加功能残气量，改善气体交换，对容量过多患者能减少静脉回流。NIPPV也会带来不利的影响，如使患者不舒适，增加误吸的危险，长时间可使面部皮肤发生压迫性坏死。
1.1 NIPPV的应用指征：患者应有自主呼吸、血流动力学稳定、合作、呼吸频率≥30次/min、脉搏血氧饱和度(SpO2)≤0.90(吸氧4 L/min)、对初始正规治疗反应不佳。
1.2 禁忌证：患者血流动力学不稳定，心跳、呼吸停止，气道分泌物过多，不能控制的呕吐，心律失常伴心功能受损，不合作，不耐受面罩及异常面部解剖等。
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1.3 使用NIPPV治疗低氧性呼衰的精确模式尚有争论，尤其对涉及心衰、ACPE患者。当前国内外主要应用两种方式，即持续气道正压(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。CPAP从5cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始；BiPAP开始时的吸气相气道正压(IPAP)为8～10 cm H2O,呼气相气道正压(EPAP)为2～4 cm H2O，依据通气和氧合，最大可调至IPAP≤24 cm H2O、EPAP≤20 cm H2O。临床应用表明，治疗ACPE时CPAP应为10.0～12.5 cm H2O。当NIPPV治疗1～2 h内呼吸频率、心率、血压和SpO2无改善时，应改为侵入性通气。
1.4 研究表明，NIPPV适用于轻症、血流动力学稳定的心衰和ACPE患者，可避免插管、减低费用。临床应用表明，CPAP对此类疾病的治疗是安全有效的，BiPAP的使用则应在观察通气基础上尽量降低IPAP，尽可能地缩短高压时间以降低平均气道压，最终改善心肌灌注。在应用BiPAP治疗ACPE时，应避免高气道压带来的不利后果，同时应密切监测患者的血流动力学变化(2)。
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2 侵入性机械通气侵入性机械通气是经鼻、口建立人工气道进行机械通气的方法，其治疗直接指向纠正ARF的病理生理改变，降低呼吸功和缓解呼吸困难；伴随着药物干预，有利于通过监测血流动力学改变及呼吸力学参数变化直接纠正ARF的病因，而且可评估预后。临床医师应考虑NIPPV成功的可能性并仔细检查有关疾病进展的严重程度及可能的后果，深思熟虑地决定是否需用侵入性通气，而并非是仅依据侵入性通气治疗的并发症和费用来作出简单选择，选择时一定要考虑治疗的合理性。
2.1 侵入性机械通气标准：国内外一致认为患者血流动力学不稳定或有严重心律失常，NIPPV试验后动脉血气无改善，严重呼吸窘迫，严重烦躁、抽搐，呼吸频率≥35次/min，呼吸道有大量分泌物，意识丧失、呼吸停止，患者不能耐受面罩或面罩封闭不严等情况时，均应考虑使用侵入性机械通气。
2.2 侵入性机械通气策略：侵入性机械通气是抢救心衰、ACPE的有效手段。机械通气、循环支持能迅速改善患者的临床症状，密切观察病情变化并结合血流动力学监测是预测成功与否的关键。临床研究结果表明，应用脉搏连续心排血量监测(PiCCO)或部分二氧化碳重复呼吸(NICO)是动态监测血流动力学的有效而便捷的手段。应用诸多血流动力学参数，如心排血量(CO)、心脏指数(CI)、周围血管阻力(SVR)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水指数(EVLWI)等，结合机械通气参数改变，能够较好地解决机械通气、心功能、血流动力学及药物干预之间的相互关系。
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在进行机械通气治疗的初始，应调节好通气机支持及循环支持。通气模式应以压力控制方式为好，如BiPAP、压力控制通气(PCV)、呼气末正压(PEEP)或CPAP。对容量过高者能减少回心血量，使肺水重新分布，提高功能残气量，改善氧合，提高心排血量。对低血压患者应综合考虑来设置PEEP水平，必要时应用主动脉内囊反搏(IABP)辅助循环。应用压力模式应尽量在保证潮气量(VT)的前提下使用较低的压力水平。
机械通气期间，应尽早测定血流动力学基础值，调整药物并动态观察血容量、心功能等参数。氧合改善后首先调低吸入氧浓度(FiO2)；当FiO2≤0.40时，再调节压力参数，逐渐减小通气支持；当指令呼吸频率≤10次/min时，应尽快过渡到自主呼吸模式，并继续药物干预。进入低辅助通气后，可应用持续气道正压与压力支持(CPAP/PS)，对严重心功能低下、撤机困难者，最好应用成比例压力支持-自动管道补偿(CPAP/PPS-ATC)(3-5)。在此期间，应特别仔细调整通气机参数，密切观察，回心血量增加可加重心脏前负荷以及呼吸负荷，从而诱发或加重心衰。CPAP-PPS模式可明显缩短带机时间，提高撤机成功率，其中PPS 90.6%，压力支持通气(PSV)86.8%。我们的研究还表明，机械通气治疗ACPE进入低辅助通气阶段，尽管使用药物干预，CI<1.5 L·min-1·m-2者仍预后不良。该结果提示，要想真正改善ACPE抢救成功率，仍要进行其他方法的研究，如人工心脏、心脏移植等。
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机械通气撤机后应继续纠正容量负荷、心功能与通气功能，纠正酸碱失衡、电解质紊乱、感染和器官功能衰竭，尤其注意呼吸负荷增加可能促使心衰及恶性心律失常的发生，部分患者需继续应用NIPPV以稳定撤机效果。综上所述：心衰、ACPE患者应密切监测血流动力学变化，NIPPV失败后应尽快选择侵入性通气，根据病情缩短控制通气时间，尤其在恢复自主呼吸过程中应使回心血量与心肌收缩力相适应，兼顾自主呼吸负荷,循序渐进，针对性应用药物干预。除此以外，应采用适当的通气模式，如PPS是对血流动力学影响最小、人机协调最佳的通气模式，能最大限度地减少对心血管的干扰，提高机械通气撤机成功率。
参考文献
1 Panacek E A，Kirk J D.RoLe of noninvasive ventiLation in the management of acuteLy decompensated heart faiLure(J).Rev Cardiovasc Med,2002,3 SuppL4：s35-s40.
, 百拇医药
2 Mueeay S.BiLeveL positive airway pressure(BiPAP) and acute cardiogenic puLmonary edema(ACPE) in the emergency department(J).Aus Crit Care,2002,15：51-63.
3 秦英智，展春，徐磊，等.持续气道正压-比例压力支持-自动管道补偿与双水平气道正压-压力支持通气两种模式撤机方法的比较(J).中国危重病急救医学，2002，14：138-140.
4 展春，秦英智，徐磊，等.持续气道正压-比例压力支持通气对机械通气参数的影响(J).中国危重病急救医学，2002，14：173-174.
5 徐磊，展春，张纳新，等.持续气道正压-比例压力支持通气在急慢性呼吸衰竭治疗中的应用(J).中国急救医学，2003，23：178-179
作者单位：300170 天津市第三中心医院ICU
作者简介：秦英智(1945-)，男(汉族)，山东省掖县人，教授，硕士研究生导师，主任医师，中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员，中华医学会天津市急诊分会委员，天津市中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员，天津市临床营养中心成员，享受国务院颁发政府特殊津贴。, 百拇医药