主任医师谈经验：老年人呼吸衰竭的诊治特点
呼吸衰竭是呼吸系统或其他疾病、创伤、药物中毒等导致的通气以及换气功能障碍，引起缺氧或合并二氧化碳潴留，进而引起机体系列生理功能紊乱和代谢异常的临床综合征。老年人呼吸衰竭的病因与发病机理与非老年人基本一致。但由于老年人有增龄性各脏器功能的减退，人体各系统的器官均会发生相应老化，呼吸系统也不例外，特别明显的是呼吸系统解剖结构、生理、水电解质酸碱平衡及免疫功能的衰退，而且老年人易患肺部感染、心脏疾病、创伤、感染性休克和多脏器功能衰竭，因此呼吸储备功能很小，易导致呼吸衰竭。呼吸衰竭是老年人多发的危重症，其发病率和病死率有增龄性增高趋势。具不完全统计，重症监护病房中，大约有50%以上的患者年龄大于60岁，而且有20%～30%的患者需长期或间歇机械通气。因此，老年患者呼吸衰竭的处理有其独特之处。这也是目前临床医学正在探索的热点问题。
流行病学特点
呼吸系统解剖生理的衰退，是老年人呼吸衰竭发病率增高的基础，尤其是高龄老人，急性呼吸衰竭可以是基础疾病加重的首发症状。同时，老年人因免疫功能低下，感染、肿瘤、免疫性疾病易感性高于非老年人群，其缺血性心脏疾病存在比例也高，故在老年人群中，呼吸衰竭发生率高于非老年人群。文献报道，老年人从基础病发展到呼吸衰竭的时间也较非老年人明显缩短。
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老年人呼吸衰竭的病因
老年人呼吸衰竭病因，最常见的是急性肺炎、慢性阻塞性肺部疾病等肺部疾病的基础合并感染、误吸、成人呼吸窘迫综合征等，还有急性心功能衰竭诱发呼吸衰竭、脑血管意外呼吸中枢异常导致呼吸衰竭。老年人由于增龄性呼吸功能的减退，呼吸系统的储备功能明显降低，更易出现呼吸衰竭。导致老年人呼吸衰竭的基础疾病多种多样，发生急剧、凶险，死亡率极高。
老年人呼吸衰竭的临床特点
老年人呼吸衰竭的临床症状和体征无明显特异性，但老年人大多存在多种基础疾病，对高热、低氧和高二氧化碳的耐受性低于年轻人，极易出现呼吸困难、心律失常、意识障碍、震颤等症状和体征。而且老年人对症状的陈述不清，易于与伴随疾病相混淆，延误呼吸衰竭的诊断和治疗，故应提高对老年人呼吸衰竭的警惕，及时监测动脉血气。
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总结老年人呼吸衰竭的临床特点有4个：一是，从原发病至呼吸衰竭，进展快，来势凶；二是，咳嗽较轻，而神经精神症状出现早而突出；三是，主诉呼吸困难者少；四是，合并其他脏器功能衰竭者多，最常见的是心功能衰竭、肾功能衰竭，合并消化道出血者也多。
老年人呼吸衰竭的治疗
早期诊断及正确治疗是降低老年人呼吸衰竭死亡率的关键。
一、保持气道通畅：保持气道的通畅，是呼吸衰竭抢救的首要问题。老年呼吸衰竭患者常常存在气道分泌物引流不畅，需鼓励患者咳嗽排痰，定时翻身拍背、体位引流。若痰液黏稠，不易咯出者应予以气道湿化，可使用氧启动喷雾或超声雾化吸入。已建立人工气道者，可于气管内定时滴入生理盐水加强湿化。气道有痉挛者给予解痉平喘药物。重度呼吸衰竭患者已出现意识障碍、痰液堵塞或误吸等状况时，需紧急建立人工气道。非常紧急时可使用口插管。不过，口插管尽管操作简单，但固定差，不能保留太长时间，口腔护理也困难，数天后大多出现口腔感染，并可继发下气道感染。此外，还可以使用鼻插管，尽管操作有一定困难，但容易固定，保留时间可达1个月左右，可是易引起鼻窦炎，也可产生下呼吸道继发感染。所以，上述两种方法在必要时可以使用，但对痰液的引流并非理想措施。老年呼吸衰竭患者有些合并中枢病变，咳嗽咯痰反射异常，长期存在痰液引流不畅和误吸的问题，反复发生呼吸衰竭，撤呼吸机困难，该类患者最终需考虑气管切开。但气管切开患者生活质量较差、护理要求高、反复感染的机会也多、医疗费用大，因此是否行气管切开关系到患者基本生活和疾病状况、患者和家属的意愿、伦理道德等多方面问题，应综合考虑。
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二、抗感染：肺部感染是导致老年人呼吸衰竭最重要的因素，及时控制感染是纠正呼吸衰竭，防止多脏器功能衰竭，挽救生命的关键措施。呼吸衰竭患者一般合并的是较严重的感染，应尽早使用有效的抗生素。由于30%～45%的老年呼吸衰竭患者有慢性阻塞性肺部疾病史、有反复感染住院治疗病史，患者存在混合菌感染、耐药菌感染的可能，故开始的经验治疗以广谱、强效的抗生素为主，要求“尽早、足量”，以后根据痰液的细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的使用。
三、合理氧疗：及时给予合理氧疗，也是治疗的关键。I型呼吸衰竭患者以缺氧为主，开始时可给予较高浓度的氧气吸入，尽快纠正缺氧，然后根据动脉血气结果调整吸入氧浓度，以尽可能低的吸入氧浓度维持氧分压在8.0～10.7kPa。Ⅱ型呼吸衰竭患者既有缺氧，又有二氧化碳潴留。吸氧后可出现因氧分压升高，而降低了缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，呼吸中枢驱动进一步抑制，加重呼吸衰竭。故通常使用持续低流量吸氧，使氧分压达到6.0～8.0kPa，氧饱合度大于90%。(朱惠莉 上海市华东医院呼吸科主任医师), 百拇医药
流行病学特点
呼吸系统解剖生理的衰退，是老年人呼吸衰竭发病率增高的基础，尤其是高龄老人，急性呼吸衰竭可以是基础疾病加重的首发症状。同时，老年人因免疫功能低下，感染、肿瘤、免疫性疾病易感性高于非老年人群，其缺血性心脏疾病存在比例也高，故在老年人群中，呼吸衰竭发生率高于非老年人群。文献报道，老年人从基础病发展到呼吸衰竭的时间也较非老年人明显缩短。
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老年人呼吸衰竭的病因
老年人呼吸衰竭病因，最常见的是急性肺炎、慢性阻塞性肺部疾病等肺部疾病的基础合并感染、误吸、成人呼吸窘迫综合征等，还有急性心功能衰竭诱发呼吸衰竭、脑血管意外呼吸中枢异常导致呼吸衰竭。老年人由于增龄性呼吸功能的减退，呼吸系统的储备功能明显降低，更易出现呼吸衰竭。导致老年人呼吸衰竭的基础疾病多种多样，发生急剧、凶险，死亡率极高。
老年人呼吸衰竭的临床特点
老年人呼吸衰竭的临床症状和体征无明显特异性，但老年人大多存在多种基础疾病，对高热、低氧和高二氧化碳的耐受性低于年轻人，极易出现呼吸困难、心律失常、意识障碍、震颤等症状和体征。而且老年人对症状的陈述不清，易于与伴随疾病相混淆，延误呼吸衰竭的诊断和治疗，故应提高对老年人呼吸衰竭的警惕，及时监测动脉血气。
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总结老年人呼吸衰竭的临床特点有4个：一是，从原发病至呼吸衰竭，进展快，来势凶；二是，咳嗽较轻，而神经精神症状出现早而突出；三是，主诉呼吸困难者少；四是，合并其他脏器功能衰竭者多，最常见的是心功能衰竭、肾功能衰竭，合并消化道出血者也多。
老年人呼吸衰竭的治疗
早期诊断及正确治疗是降低老年人呼吸衰竭死亡率的关键。
一、保持气道通畅：保持气道的通畅，是呼吸衰竭抢救的首要问题。老年呼吸衰竭患者常常存在气道分泌物引流不畅，需鼓励患者咳嗽排痰，定时翻身拍背、体位引流。若痰液黏稠，不易咯出者应予以气道湿化，可使用氧启动喷雾或超声雾化吸入。已建立人工气道者，可于气管内定时滴入生理盐水加强湿化。气道有痉挛者给予解痉平喘药物。重度呼吸衰竭患者已出现意识障碍、痰液堵塞或误吸等状况时，需紧急建立人工气道。非常紧急时可使用口插管。不过，口插管尽管操作简单，但固定差，不能保留太长时间，口腔护理也困难，数天后大多出现口腔感染，并可继发下气道感染。此外，还可以使用鼻插管，尽管操作有一定困难，但容易固定，保留时间可达1个月左右，可是易引起鼻窦炎，也可产生下呼吸道继发感染。所以，上述两种方法在必要时可以使用，但对痰液的引流并非理想措施。老年呼吸衰竭患者有些合并中枢病变，咳嗽咯痰反射异常，长期存在痰液引流不畅和误吸的问题，反复发生呼吸衰竭，撤呼吸机困难，该类患者最终需考虑气管切开。但气管切开患者生活质量较差、护理要求高、反复感染的机会也多、医疗费用大，因此是否行气管切开关系到患者基本生活和疾病状况、患者和家属的意愿、伦理道德等多方面问题，应综合考虑。
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二、抗感染：肺部感染是导致老年人呼吸衰竭最重要的因素，及时控制感染是纠正呼吸衰竭，防止多脏器功能衰竭，挽救生命的关键措施。呼吸衰竭患者一般合并的是较严重的感染，应尽早使用有效的抗生素。由于30%～45%的老年呼吸衰竭患者有慢性阻塞性肺部疾病史、有反复感染住院治疗病史，患者存在混合菌感染、耐药菌感染的可能，故开始的经验治疗以广谱、强效的抗生素为主，要求“尽早、足量”，以后根据痰液的细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的使用。
三、合理氧疗：及时给予合理氧疗，也是治疗的关键。I型呼吸衰竭患者以缺氧为主，开始时可给予较高浓度的氧气吸入，尽快纠正缺氧，然后根据动脉血气结果调整吸入氧浓度，以尽可能低的吸入氧浓度维持氧分压在8.0～10.7kPa。Ⅱ型呼吸衰竭患者既有缺氧，又有二氧化碳潴留。吸氧后可出现因氧分压升高，而降低了缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，呼吸中枢驱动进一步抑制，加重呼吸衰竭。故通常使用持续低流量吸氧，使氧分压达到6.0～8.0kPa，氧饱合度大于90%。(朱惠莉 上海市华东医院呼吸科主任医师), 百拇医药
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