高危患者采用氯吡格雷治疗可获更大益处
抗血小板治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成性疾病的重要作用已经得到完全确立。当前在临床上最常使用的抗血小板药物是氯吡格雷和阿司匹林。目前已有多项临床研究对氯吡格雷与阿司匹林的疗效与安全性进行了比较：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究 (CAPRIE)、氯吡格雷预防急性冠脉综合征复发缺血性事件研究(CURE)和长期氯吡格雷减少临床事件研究(CREDO)等。
加拿大安大略省哈密尔顿Henderson研究中心的Hirsh教授对CAPRIE和CURE进行了分析，确定了一些在单用阿司匹林治疗时事件发生率高于平均水平的患者，这些患者采用氯吡格雷治疗可获更大益处。
CAPRIE研究结果显示
氯吡格雷优于阿司匹林
CAPRIE研究评估了氯吡格雷与阿司匹林相比的降低缺血性卒中(IS)、心梗(MI)或血管性死亡(VD)复合终点发生危险的相对疗效和安全性。共19185例患者被随机分配接受氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林325 mg/d治疗，随访1～3年。
, 百拇医药
阿司匹林组的事件发生率为5.8%，氯吡格雷治疗可使发生事件的相对危险进一步下降8.7%。下列5类临床高危患者采用氯吡格雷治疗可更显著下降发生事件的绝对和相对危险：有冠脉搭桥术(CABG)史的患者；有1次以上缺血性事件史的患者；有多个血管床受累的患者；糖尿病的患者；高胆固醇血症的患者(表1)。这5组患者可以从氯吡格雷治疗中获得更大益处。
进一步分析还发现，接受氯吡格雷治疗者与阿司匹林治疗者相比，前者因缺血性事件或出血性事件而再次住院的发生率显著下降。这个益处是在主要复合终点基础上增加的额外益处。因此，氯吡格雷对缺血性事件下降的影响超过最初CAPRIE分析得出的结果。
CURE研究结果也显示
氯吡格雷优于阿司匹林
CURE临床研究也发现高危患者比总体研究人群从氯吡格雷治疗中获得更大益处。高危患者为：心梗溶栓评分(TIMI)高的患者；有血运重建史的患者，特别是有PCI史的患者。CURE研究纳入了12562例在出现症状后24小时内就诊的非ST段抬高急性冠脉综合征患者。患者被随机分配接受氯吡格雷300 mg立即和75 mg/d(以后)或安慰剂治疗。两组患者同时都接受阿司匹林的基础治疗，持续3～12个月。主要终点是心血管原因所致死亡、非致死性MI或IS的复合终点。氯吡格雷组的相对危险下降了20%(P<0.001)(表2)。
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高危患者：根据TIMI危险评分被列为低度、中度和高度危险的患者都从氯吡格雷治疗中获益，而以高度危险者绝对危险下降程度最大。有血运重建史的患者在氯吡格雷治疗后，与安慰剂治疗后相比，事件发生率相对下降45%。
PCI患者：PCI-CURE临床研究是CURE研究中的血管造影并行研究，纳入了2658例有非ST段抬高急性冠脉综合征而接受PCI的患者。其目的是确定氯吡格雷预治疗及长期治疗是否对上述患者有益。所有患者都接受阿司匹林治疗，在氯吡格雷治疗的患者中，事件发生率进一步显著下降。
结 论
CAPRIE和CURE研究确定了高危亚组患者。一些高危亚组患者采用氯吡格雷治疗的益处可能高于采用阿司匹林治疗的益处(Arch Intern Med 2004，164∶2106)。
表1 CAPRIE研究中高危患者采用氯吡格雷治疗使事件发生危险的下降程度增加
, 百拇医药
氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷
高危人群事件率(%)事件率(%)相对危险下降(%)
CAPRIE全体患者12.5713.677.9
有CABG既往史的患者15.922.328.9
有缺血事件≥1次史的患者18.420.410.0
涉及多个血管床的患者17.3919.8412.4
糖尿病的患者15.617.712.5
高胆固醇血症的患者12.313.69.7
表2 CURE和PCI-CURE研究中采用氯吡格雷治疗增加事件发生危险的下降程度
氯吡格雷加阿司匹林阿司匹林氯吡格雷加阿司匹林
高危人群事件率(%)事件率(%)相对危险下降(%)
CURE研究人群9.311.420
PCI-CURE研究人群8.812.631, 百拇医药
加拿大安大略省哈密尔顿Henderson研究中心的Hirsh教授对CAPRIE和CURE进行了分析，确定了一些在单用阿司匹林治疗时事件发生率高于平均水平的患者，这些患者采用氯吡格雷治疗可获更大益处。
CAPRIE研究结果显示
氯吡格雷优于阿司匹林
CAPRIE研究评估了氯吡格雷与阿司匹林相比的降低缺血性卒中(IS)、心梗(MI)或血管性死亡(VD)复合终点发生危险的相对疗效和安全性。共19185例患者被随机分配接受氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林325 mg/d治疗，随访1～3年。
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阿司匹林组的事件发生率为5.8%，氯吡格雷治疗可使发生事件的相对危险进一步下降8.7%。下列5类临床高危患者采用氯吡格雷治疗可更显著下降发生事件的绝对和相对危险：有冠脉搭桥术(CABG)史的患者；有1次以上缺血性事件史的患者；有多个血管床受累的患者；糖尿病的患者；高胆固醇血症的患者(表1)。这5组患者可以从氯吡格雷治疗中获得更大益处。
进一步分析还发现，接受氯吡格雷治疗者与阿司匹林治疗者相比，前者因缺血性事件或出血性事件而再次住院的发生率显著下降。这个益处是在主要复合终点基础上增加的额外益处。因此，氯吡格雷对缺血性事件下降的影响超过最初CAPRIE分析得出的结果。
CURE研究结果也显示
氯吡格雷优于阿司匹林
CURE临床研究也发现高危患者比总体研究人群从氯吡格雷治疗中获得更大益处。高危患者为：心梗溶栓评分(TIMI)高的患者；有血运重建史的患者，特别是有PCI史的患者。CURE研究纳入了12562例在出现症状后24小时内就诊的非ST段抬高急性冠脉综合征患者。患者被随机分配接受氯吡格雷300 mg立即和75 mg/d(以后)或安慰剂治疗。两组患者同时都接受阿司匹林的基础治疗，持续3～12个月。主要终点是心血管原因所致死亡、非致死性MI或IS的复合终点。氯吡格雷组的相对危险下降了20%(P<0.001)(表2)。
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高危患者：根据TIMI危险评分被列为低度、中度和高度危险的患者都从氯吡格雷治疗中获益，而以高度危险者绝对危险下降程度最大。有血运重建史的患者在氯吡格雷治疗后，与安慰剂治疗后相比，事件发生率相对下降45%。
PCI患者：PCI-CURE临床研究是CURE研究中的血管造影并行研究，纳入了2658例有非ST段抬高急性冠脉综合征而接受PCI的患者。其目的是确定氯吡格雷预治疗及长期治疗是否对上述患者有益。所有患者都接受阿司匹林治疗，在氯吡格雷治疗的患者中，事件发生率进一步显著下降。
结 论
CAPRIE和CURE研究确定了高危亚组患者。一些高危亚组患者采用氯吡格雷治疗的益处可能高于采用阿司匹林治疗的益处(Arch Intern Med 2004，164∶2106)。
表1 CAPRIE研究中高危患者采用氯吡格雷治疗使事件发生危险的下降程度增加
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氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷
高危人群事件率(%)事件率(%)相对危险下降(%)
CAPRIE全体患者12.5713.677.9
有CABG既往史的患者15.922.328.9
有缺血事件≥1次史的患者18.420.410.0
涉及多个血管床的患者17.3919.8412.4
糖尿病的患者15.617.712.5
高胆固醇血症的患者12.313.69.7
表2 CURE和PCI-CURE研究中采用氯吡格雷治疗增加事件发生危险的下降程度
氯吡格雷加阿司匹林阿司匹林氯吡格雷加阿司匹林
高危人群事件率(%)事件率(%)相对危险下降(%)
CURE研究人群9.311.420
PCI-CURE研究人群8.812.631, 百拇医药