调脂抗动脉粥样硬化2004回顾与他汀当代展望
诸骏仁教授首先对2004年调脂、抗动脉粥样硬化大型临床试验结果进行了回顾与分析。赵水平教授则就“他汀类药物的当代展望”做了专题发言。主要内容整理如下。
NCEP ATPⅢ指南修订的关键点
2004年血脂领域倍受关注的是，美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告NCEP ATPⅢ指南的修订。自2001年ATPⅢ发表以来，又有HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA以及PROVE IT-TIMI22等五项他汀类临床试验面世。这些研究探讨了在以往他汀类试验中未能充分研究的问题，特别是治疗高危患者血脂异常的重要意义，这促使ATP Ⅲ专家委员会进一步思考根据危险分层确定血脂目标值的建议。
修订后的ATP Ⅲ的关键点可归纳为以下几点：一、界定了极高危人群的特征，并建议对极高危人群应将LDL-C水平降至 <70mg/dk；二、强调了降脂幅度的重要性，建议对高危或中度高危者治疗强度应足以使LDL-C水平下降30%～40%；三、强调了LDL-C水平与CHD危险的kog-线性关系，即在任一LDL-C水平的变化都会引起相应的相对危险度的变化，LDL-C每下降1 mg/dk，主要冠心病事件相对危险也降低约1%。这种关系在LDL-C<100 mg/dk时仍存在。四、强调了治疗性生活方式改变仍然是临床治疗的基本步骤。这些观点都非常重要，为临床指明了方向。
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2004年血脂领域主要研究回顾
据不完全统计，2004年公布的血脂领域临床研究主要有8项，这些研究的结果大多在ACC、ESC、AHA等重要会议上报告，现简要回顾一下主要研究结果。
PROVE IT-TIMI22研究 年初在ACC会议上公布的PROVE IT-TIMI22研究是观察ACS稳定后10天内患者接受不同强度他汀类药物治疗(标准剂量普伐他汀40 mg/d和强化剂量阿托伐他汀80 mg/d)，对主要心血管事件的影响。结果显示，在ACS稳定后10天内开始积极降脂治疗是有益的；强化降脂治疗组主要终点事件发生率较标准治疗组低16%P＝0.005。强化降脂治疗带来的益处早在ACS发生后30天内即可看到并贯穿整个2.5年的随访期。据此，修订后的ATPⅢ推荐所有的ACS患者都应尽早接受他汀类药物治疗。
ALLIANCE研究 该研究是观察有冠心病史的患者接受阿托伐他汀强化治疗和常规治疗比较对减少心血管事件的影响。强化治疗组初始剂量为10 mg/d，逐渐递增至80 mg/d，或直到LDL≤80mg/dk。研究结果显示，强化治疗组可使患者显著获益，主要心血管事件降低17%(P＝0.026)，其中非致死性MI减少47%(P＝0.002)。两组不良反应的发生率相仿。该研究再次证实冠心病患者可从阿托伐他汀强化降脂治疗中获益。
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CARDS研究 CARDS结果在6月的ADA年会上公布。报告显示，对无冠心病史、LDL-C轻度升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀(10mg/d)治疗，可使主要心血管事件相对危险降低37%(P＝0.001)；脑卒中危险降低48%所有心血管事件相对危险降低32%(P＝0.001)。
A to Z研究 A to Z研究的Z阶段研究在本届ESC年会上发表。试验未能达到预先设定的终点，强化治疗组(辛伐他汀40/80mg)比非强化治疗组(安慰剂/辛伐他汀20mg)降低心血管死亡、心肌梗死和因ACS或卒中再次入院的发生率的复合终点为11%(P＝0.14)，没有达到统计学差异。从4月到试验结束，主要终点在只用辛伐他汀组显著减少约25%(P＝0.02)。该结果支持ACS患者应积极强化降脂治疗。但研究也显示，辛伐他汀80 mg更易引起肌病。
4D研究 Deutsche糖尿病透析研究(4D)是观察阿托伐他汀(20mg)在透析的2型糖尿病患者中对预防心血管事件的益处。4年后，治疗组复合终点(心血管性死亡、非致死性心梗或卒中)比安慰剂组降低了8%(P＝0.3)，没有达到显著统计学差异。主要研究者Wanner评论说：“2型糖尿病患者在疾病早期就应使用他汀治疗，而不应等到发展到疾病严重的晚期，否则就太晚了。”
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此外，还有EASE、PRINCESS等研究结果公布。EASE结果显示，他汀联合Ezetimibe治疗，可显著提高血脂达标率，且不增加不良反应事件。PRINCESS研究结果则进一步支持ACS患者无论基线血脂水平如何，都应尽早接受强化他汀类治疗，早期强化治疗安全而有效，他汀对于减少短期临床事件特别是缺血性事件具有多种效应。最近在AHA大会上发表的ARBITER-2研究则证实，在HDL低的冠心病患者中，联合使用缓释烟酸和他汀类药物可以延缓动脉粥样硬化进展。
他汀类药物当代展望
赵水平教授对他汀类药物在防治冠心病、延缓动脉粥样硬化进展中的临床地位以及他汀类药物的安全性等方面进行了全面论述和展望。赵教授指出，近年来的大型临床试验结果为“LDL-C降低幅度越大，临床获益越多(The Lower the Better)”提供了充分的证据。“LDL-C越低越好”的真正含义应理解为，让高危患者的LDL-C获得应有的降低。大幅度降低LDL-C可阻断甚至逆转动脉粥样硬化斑块发展。
而当前的现实是，他汀药物应用不充分!临床医生的顾虑之一是安全性问题。但事实上，目前没有证据表明他汀可增加癌症和自杀的发生。汇总FDA不良事件报告，五种他汀致死性横纹肌溶解发生率均远低于1例/百万处方。此外，也没有证据证明他汀可使肝病进一步恶化。因此，我们不能因噎废食。
他汀类药物在防治动脉粥样硬化疾病中的地位勿庸质疑，对此，临床医生应有明确的认识。著名的新英格兰医学杂志曾发表这样的评论：在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要不良事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物(Topok EJ. NEJM 2004 1562)。强化他汀治疗是心血管疾病防治的潮流变化(2004新英格兰医学杂志述评)。, 百拇医药
NCEP ATPⅢ指南修订的关键点
2004年血脂领域倍受关注的是，美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告NCEP ATPⅢ指南的修订。自2001年ATPⅢ发表以来，又有HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA以及PROVE IT-TIMI22等五项他汀类临床试验面世。这些研究探讨了在以往他汀类试验中未能充分研究的问题，特别是治疗高危患者血脂异常的重要意义，这促使ATP Ⅲ专家委员会进一步思考根据危险分层确定血脂目标值的建议。
修订后的ATP Ⅲ的关键点可归纳为以下几点：一、界定了极高危人群的特征，并建议对极高危人群应将LDL-C水平降至 <70mg/dk；二、强调了降脂幅度的重要性，建议对高危或中度高危者治疗强度应足以使LDL-C水平下降30%～40%；三、强调了LDL-C水平与CHD危险的kog-线性关系，即在任一LDL-C水平的变化都会引起相应的相对危险度的变化，LDL-C每下降1 mg/dk，主要冠心病事件相对危险也降低约1%。这种关系在LDL-C<100 mg/dk时仍存在。四、强调了治疗性生活方式改变仍然是临床治疗的基本步骤。这些观点都非常重要，为临床指明了方向。
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2004年血脂领域主要研究回顾
据不完全统计，2004年公布的血脂领域临床研究主要有8项，这些研究的结果大多在ACC、ESC、AHA等重要会议上报告，现简要回顾一下主要研究结果。
PROVE IT-TIMI22研究 年初在ACC会议上公布的PROVE IT-TIMI22研究是观察ACS稳定后10天内患者接受不同强度他汀类药物治疗(标准剂量普伐他汀40 mg/d和强化剂量阿托伐他汀80 mg/d)，对主要心血管事件的影响。结果显示，在ACS稳定后10天内开始积极降脂治疗是有益的；强化降脂治疗组主要终点事件发生率较标准治疗组低16%P＝0.005。强化降脂治疗带来的益处早在ACS发生后30天内即可看到并贯穿整个2.5年的随访期。据此，修订后的ATPⅢ推荐所有的ACS患者都应尽早接受他汀类药物治疗。
ALLIANCE研究 该研究是观察有冠心病史的患者接受阿托伐他汀强化治疗和常规治疗比较对减少心血管事件的影响。强化治疗组初始剂量为10 mg/d，逐渐递增至80 mg/d，或直到LDL≤80mg/dk。研究结果显示，强化治疗组可使患者显著获益，主要心血管事件降低17%(P＝0.026)，其中非致死性MI减少47%(P＝0.002)。两组不良反应的发生率相仿。该研究再次证实冠心病患者可从阿托伐他汀强化降脂治疗中获益。
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CARDS研究 CARDS结果在6月的ADA年会上公布。报告显示，对无冠心病史、LDL-C轻度升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀(10mg/d)治疗，可使主要心血管事件相对危险降低37%(P＝0.001)；脑卒中危险降低48%所有心血管事件相对危险降低32%(P＝0.001)。
A to Z研究 A to Z研究的Z阶段研究在本届ESC年会上发表。试验未能达到预先设定的终点，强化治疗组(辛伐他汀40/80mg)比非强化治疗组(安慰剂/辛伐他汀20mg)降低心血管死亡、心肌梗死和因ACS或卒中再次入院的发生率的复合终点为11%(P＝0.14)，没有达到统计学差异。从4月到试验结束，主要终点在只用辛伐他汀组显著减少约25%(P＝0.02)。该结果支持ACS患者应积极强化降脂治疗。但研究也显示，辛伐他汀80 mg更易引起肌病。
4D研究 Deutsche糖尿病透析研究(4D)是观察阿托伐他汀(20mg)在透析的2型糖尿病患者中对预防心血管事件的益处。4年后，治疗组复合终点(心血管性死亡、非致死性心梗或卒中)比安慰剂组降低了8%(P＝0.3)，没有达到显著统计学差异。主要研究者Wanner评论说：“2型糖尿病患者在疾病早期就应使用他汀治疗，而不应等到发展到疾病严重的晚期，否则就太晚了。”
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此外，还有EASE、PRINCESS等研究结果公布。EASE结果显示，他汀联合Ezetimibe治疗，可显著提高血脂达标率，且不增加不良反应事件。PRINCESS研究结果则进一步支持ACS患者无论基线血脂水平如何，都应尽早接受强化他汀类治疗，早期强化治疗安全而有效，他汀对于减少短期临床事件特别是缺血性事件具有多种效应。最近在AHA大会上发表的ARBITER-2研究则证实，在HDL低的冠心病患者中，联合使用缓释烟酸和他汀类药物可以延缓动脉粥样硬化进展。
他汀类药物当代展望
赵水平教授对他汀类药物在防治冠心病、延缓动脉粥样硬化进展中的临床地位以及他汀类药物的安全性等方面进行了全面论述和展望。赵教授指出，近年来的大型临床试验结果为“LDL-C降低幅度越大，临床获益越多(The Lower the Better)”提供了充分的证据。“LDL-C越低越好”的真正含义应理解为，让高危患者的LDL-C获得应有的降低。大幅度降低LDL-C可阻断甚至逆转动脉粥样硬化斑块发展。
而当前的现实是，他汀药物应用不充分!临床医生的顾虑之一是安全性问题。但事实上，目前没有证据表明他汀可增加癌症和自杀的发生。汇总FDA不良事件报告，五种他汀致死性横纹肌溶解发生率均远低于1例/百万处方。此外，也没有证据证明他汀可使肝病进一步恶化。因此，我们不能因噎废食。
他汀类药物在防治动脉粥样硬化疾病中的地位勿庸质疑，对此，临床医生应有明确的认识。著名的新英格兰医学杂志曾发表这样的评论：在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要不良事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物(Topok EJ. NEJM 2004 1562)。强化他汀治疗是心血管疾病防治的潮流变化(2004新英格兰医学杂志述评)。, 百拇医药