脑血管病、冠脉疾病和外周动脉疾病的治疗选择——氯吡格雷的抗血小板治疗
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动脉粥样硬化血栓形成指在现有动脉粥样硬化的基础上形成血栓。这种常见病变经常累及脑、冠脉和外周动脉血管，引起疾病或致死性临床缺血事件。由于血小板是血栓形成和生长的关键介质，因此，抗血小板药物已经成为预防缺血性事件复发的主要药物。但是，有关缺血性血管病即缺血性卒中、冠脉疾病(CAD)和外周动脉疾病(PAD)患者的口服抗血小板治疗选择，尚存在争论。
加拿大安大略省哈密尔顿McMaster大学内科的Tran教授对当前有关脑血管疾病、CAD和PAD患者的抗血小板治疗证据进行了总结，并提供了这些疾病的合理治疗建议。
氯吡格雷治疗TIA或卒中的建议
当前证据支持使用阿司匹林或氯吡格雷作为第一次暂时性脑缺血发作(TIA)或卒中发作后的一线治疗。对于服用阿司匹林期间复发TIA或卒中的患者，在无CAD的情况下，需要对治疗进行调整，包括使用氯吡格雷单药治疗或阿司匹林加延释双嘧达莫的联合治疗。对于服用氯吡格雷期间复发TIA或卒中的患者，二线治疗选择可能是阿司匹林加延释双嘧达莫的联合治疗；对于发生急性冠脉综合征(ACS)的患者，必须使用阿司匹林加氯吡格雷治疗(图1)。
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氯吡格雷治疗冠脉疾病的建议
CAD在病理生理学上包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、ST段抬高心梗(STEMI)和非ST段抬高心梗(NSTEMI)。心绞痛类型发生改变、病情变得不稳定的CAD患者，被归类为ACS，该综合征包括不稳定型心绞痛、STEMI和NSTEMI。
STEMI ACS：美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)有关急性心梗治疗的指南(1999年)建议，所有患者在急性心梗的第一天都要使用阿司匹林(160～325 mg/d)，并无限期使用。对于禁忌使用或不能耐受阿司匹林的患者，建议使用氯吡格雷或另一种口服抗血小板药物噻氯匹定作为阿司匹林的替补治疗(图2)。
NSTEMI ACS：对于不稳定型心绞痛和NSTEMI患者，在无禁忌证的情况下，在就诊后要尽可能早地开始阿司匹林加氯吡格雷的联合治疗。这个建议是合理的，因为，无论是否采用早期介入治疗，氯吡格雷都可降低缺血性事件的危险，而且即使有出血，大多数发作都是可逆的。阿司匹林必须无限期使用，而氯吡格雷必须持续使用9～12个月，如果可能，可延长使用时间，这取决于医师对患者危险的估计。
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慢性稳定型心绞痛：ACC/AHA在2001年的经皮冠脉介入指南中建议，在介入术之前至少2小时给予阿司匹林80～325 mg，如有可能，在介入术前至少72小时联合应用氯吡格雷或噻氯匹定。由于氯吡格雷的安全性更好，应该首选氯吡格雷。根据PCI-CURE研究和CREDO研究的结果，氯吡格雷应该连续使用12个月，如有可能，可延长使用时间，这取决于医师对患者发病危险性的进一步评估。
氯吡格雷治疗外周动脉疾病的建议
除了CAPRIE研究中既往有症状性动脉粥样硬化史的患者使用氯吡格雷治疗总体有益之外，氯吡格雷还与6000多例PAD患者的亚组分析中发病危险下降24%相关(P＝0.003)。与心梗和缺血性卒中的亚组患者相比，PAD组的发病危险下降程度显著较高。另外，有关氯吡格雷与阿司匹林相比的益处，PAD患者组显著大于其他患者组。基于这些结果，美国食品与药物管理局在1997年批准氯吡格雷用于降低PAD患者的缺血性事件。
有症状的PAD患者具有发生冠脉原因或脑血管原因所致血管性死亡的高度危险。因此，除了调整心血管危险因素之外，还要考虑进行积极的抗血小板治疗。根据现有的证据，一线口服抗血小板治疗应该是氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(160～325 mg/d)，在禁忌使用或不能耐受阿司匹林时，建议使用氯吡格雷。如果患者在接受单药治疗时复发血管事件，则必须开始阿司匹林加氯吡格雷的联合治疗。考虑到大量PAD患者并存CAD，当这种患者发生TIA或卒中时，必须避免使用阿司匹林加延释双嘧达莫的联合治疗(图3)。(JAMA 2004，292∶1867), 百拇医药(清溪 整理)