难道都是医师的错？——关于﹃病人安全﹄的深入思考从早产儿吸氧致盲案例说起
2002年9月，早产儿杨某的法定代理人向天津市和平区法院提起诉讼，状告天津市某妇产医院。原告认为被告在其早产出生后，医院所用吸氧治疗存在不当，而且未告知氧疗可能产生的不良后果，以致后来出现杨某视网膜病变(ROP)，最终导致其双目失明。原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、特殊教育费、残疾生活补助费、残疾赔偿金、误工费、精神损失费等共计人民币70余万元。在接下来不到1年的时间里，先后有4个早产儿盲童状告这家医院，而且提起诉讼的人数还在增加。
另据报道，在上海、广东、江苏、浙江、黑龙江、河南、湖北、福建等地，均出现了类似的失明患儿状告医院的案件。
笔者不想在此就医院是否存在过错发表看法。当面对这些性质完全相同的案件时，我们应当思考一个问题：为什么会有这么多的早产失明患儿状告医院？为什么全国各地的儿科医师都会出现同样的“错误”？难道这些事件的发生均是医师的错？如果不是，那么，到底是什么原因？系统分析学告诉我们，当某种事件的发生具有一定普遍性的时候，我们应当想办法寻找其共性，寻找其背后存在的根本原因，因为只有找到事件发生的原因，才可能找到防止事件再次发生的办法。
医疗错误多是系统性原因所致
1999年11月，美国医学院(IOM)发表了一篇著名的研究报告，题为《犯错是人的本性 建立更为安全的医疗系统》。该报告认为，美国的医疗系统并没有人们所期望的那么安全。在美国，每年因可预防的医疗错误导致病人死亡的人数高达4.4万人至9.8万人，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。所谓医疗错误，是指未能完成既定计划(执行过错)，或者实施了错误的计划(计划过错)。一半以上的医疗不良事件是由可预防的医疗错误所致。
该报告将医疗错误分为4类：(1)诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略；(2)治疗错误 ......
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