《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(6)
严重感染和感染性休克所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗郭凤梅 邱海波(编译)
【关键词】 感染，严重； 感染性休克； 急性呼吸窘迫综合征； 机械通气
急性肺损伤(ALI)是急性呼吸衰竭最常见的原因和表现，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是其病情进展的结果。ARDS的发病原因复杂多样，但最常见的为严重感染，25%~42%的ARDS由严重感染引起，其中以肺部和腹腔感染最为多见。顽固性低氧血症是ARDS最突出的临床特征，机械通气是纠正低氧血症的主要治疗手段。ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积显著减少，肺顺应性明显降低，决定了机械通气中必须采用特殊的通气模式和通气条件。
1 ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6 ml/kg，参见表1公式计算理想体重)通气，并使吸气末气道平台压力不超过30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa，推荐级别：B级)
1.1 小潮气量通气的病理生理学基础：小潮气量通气是ARDS病理生理学改变的要求和结果。ARDS参与通气的肺容积显著减少，大量研究显示，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压力过高，激活炎症细胞，促进炎症介质释放增加，引起或加重肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管内皮细胞损伤，产生肺间质或肺泡水肿，导致呼吸机相关性肺损伤以及肺外器官如肠道、肾脏损伤，诱发多器官功能障碍综合征(MODS)。
1.2 小潮气量通气的临床研究：目前5个多中心随机对照试验比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响(表2)，其中3项研究显示患者病死率均无显著改变。Amato等和NIH ARDSnet的研究则表明，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组ARDS患者病死率显著降低。进一步对比分析各项研究显示，阴性结果的研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较小，可能是导致阴性结果的主要原因之一。可见ARDS患者应采用小潮气量通气。
1.3 小潮气量通气的同时防止气道平台压力过高：气道平台压力反映肺泡内压，ARDS机械通气期间肺泡内压过高是产生呼吸机相关性肺损伤的重要原因之一。Amato在2004年韩国举办的西太平洋会议上报告了限制气道平台压力在ARDS机械通气中的重要性和对患者病死率的影响。Amato对上述5项多中心随机对照研究进行综合分析，结果显示：①4项研究(NIH ARDSnet研究除外)中小潮气量通气组气道平台压力低于30cm H2O，而常规潮气量通气组高于30 cm H2O。②对Brochard、Stewart和Brower等的研究中将气道平台压力分为4组(<23、23~27、27~33、>33 cm H2O) ......
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