慢性危重病病人的营养支持
急性危重病的自然史是死亡。如果立即采用现代的治疗手段，则很多病人可以避免发生该转归。但是，对于急性危重病后生存的病人，有的达到完全康复，有的成为慢性危重病(CCI)病人，即在急性危重病后病情稳定但仍然必须依赖生命支持者。CCI病人的总体特征是：长期加强监护及机械通气、气管切开、独特神经内分泌生理反应和严重虚弱。
所有CCI病人都依赖营养支持。越来越多资料支持，CCI综合征由下列几个方面组成：①营养不良；②高血糖；③代谢性骨病；④免疫神经内分泌轴功能障碍；⑤神经肌肉异常；⑥褥疮；⑦抑郁和⑧大量症状负荷。所有危重病人中大约5%～10%发生CCI。CCI病人的前景很不好：只有50%的病人脱离呼吸机，50%以上病人出呼吸监护病房后3个月内死亡，只有4%的病人能最终出院回家。
这一组独特病人经常被视为是无望的病人，积极药物治疗是徒劳无益的。但事实上，通过精心治疗，许多CCI病人可以脱离机械通气，并按步完成康复治疗计划。
CCI病人的营养支持策略
给CCI病人提供营养支持的总体策略基于下列几个原则。第一，对于这些营养不良的病人，提供氮最重要。第二，所有时间都要提供充足营养，尽可能减少营养支持的中断时间。第三，无论使用什么类型的营养支持，都要将血糖维持在近于正常的水平。第四，病人的多个器官系统都受累，因此采用特殊的营养药物治疗对病人有帮助。
营养评估
在住入呼吸监护病房时，所有CCI病人都要接受医师或营养师的正式营养评估。从临床实践角度看，有关CCI病人的营养评估，常规方法已经足够，保留的备选方法不能良好反映营养干预效果(表1)。
营养过剩
当提供的非蛋白能量超过身体的代谢能力时，会产生热量供应过剩。非蛋白热量供应过剩可能诱发高甘油三酯血症、高血糖、高胰岛素血症、液体过剩、免疫功能障碍、肝脏功能障碍、CO2生成过多、呼吸功能受损和/或心功能失代偿。热量需要可以根据预计方程(Harris-Benedict)或间接热量测定仪来计算，以避免营养过剩。
同样，过多摄入蛋白也有不良反应。当给病人提供大量饮食蛋白时，氧化脱氨率增加。当自由氨超过尿素循环时，或形成的尿素超过肾脏尿素清除阈时，就会分别发生血氨过多或氮质血症。血氨过多与脑病相关，虽然人类中的精确机制和阈值尚不清楚。进行性加重的氮质血症增加强迫性肾脏自由水清除，产生一种高渗性脱水和高钠血症状态。因此建议，在营养支持措施引起氮负荷增加时，必须提供自由水以代偿肾脏失水。建议常规进行血液尿液的尿素氮测定和血氨水平的测定，以评估蛋白摄入是否合适。
再喂饲综合征
再喂饲综合征通常发生于慢性或严重消耗性营养不良情况下再次摄入碳水化合物时。该综合征的突出特征是：①急性低磷酸血症，②氧输送障碍，③急性容量扩张，④钾、镁和维生素B1耗竭和⑤心肌损伤。大约34%的危重病人发生再喂饲低磷酸血症。对于有发生再喂饲危险的病人，最初的营养处方量必须限制在总热量每天1000 kcak以内，并且在第一周内必须每天监测1次电解质。然后，在病情稳定后，缓慢增加热量至目标水平。
肠道内营养支持
如果胃肠道功能良好，则无论提供什么比例的全营养，都要使用肠道内营养支持。在一项危重病人的前瞻性研究中，给病人采用一种涉及早期肠道内营养支持的循证方案，与机械通气时间缩短和死亡率下降相关。由于肠道内营养支持费用低，而肠道外营养有与导管相关感染的发生危险，因此，CCI病人的营养支持主要采用肠道内营养支持作为其基本营养的主要来源。在CCI病人的营养支持方面，基本原则是首先采用肠道内营养支持方式尽可能多地提供病人所需要的能量和蛋白，然后，不足部分以肠道外营养支持方式进行补充。
CCI病人通常使用专门的肠道营养配方。CCI病人一般都有内脏蛋白的缺乏、器官功能的障碍和葡萄糖不耐受。低蛋白血症引起肠腔水肿、消化不良、吸收不良和腹泻。所有接受肠道内营养支持的CCI病人都要开始半营养素喂饲食品(含有水解蛋白)，这种食品的使用与氨基酸吸收和胰岛素反应较好、粪便排出量减少、内脏蛋白存贮改善和住院时间缩短相关。通常应该避免摄入含有纤维或大量长链脂肪酸的营养配方，因为这种配方可加重胃食管反流和减弱胃排空。要素食品(仅含有游离氨基酸作为氮的来源)是高渗性的，可增加胃肠道症状。
有关CCI病人的热量和蛋白需要是根据有关急性危重病人的建议推导而来的。优先提供充分的蛋白质来支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。该需要量通常为每天每公斤体重1.2～1.5 g蛋白质，逐渐增加用量，以避免血尿素氮(BUN)升高(>80～100 mg/dk)和血氨升高(>70～100 mg/dk)。另一方面，能量的提供必须循序渐进，将数量限制在糖原异生所需要的数量范围内，在避免营养过剩的同时又符合机体能量代谢的需要。该数值通常为每天每公斤体重20～25 kcak总热量，而每天每公斤体重27.5 kcak的总热量只适用全身感染的急性危重病人。
在所有危重病人中几乎有三分之一发生腹泻。腹泻引起营养吸收不良、胃肠道积水、电解质和蛋白质丢失，是CCI康复的主要障碍。使用肠道益生菌可以①减少或清除潜在的肠道致病菌，②减少或清除潜在的肠道毒素，③调节肠道的免疫功能，④促进细胞凋亡，⑤促进肠道康复所需要的营养素/因素之间的相互作用。一旦排除了艰难梭菌的感染，则可在喂饲食品中直接加入高岭土-果胶和/或铋/水杨酸：每袋500 mk中加入10～30 mk。如有可能，尽量避免使用可引起腹泻的含山梨醇或镁的药物。
肠道外营养支持
在呼吸监护病房中，肠道外营养支持只用于单纯肠道内营养支持不能满足代谢需要的病人。有关使用高氮(每天每公斤体重1.2～2.0 g氨基酸)和相对较低非蛋白热量(每公斤体重10～15 kcak)的肠道外营养的建议是从急性危重病人的研究中推导而来的。该建议是根据单纯使用肠道外营养支持时或在肠道内营养支持基础上补充使用肠道外营养支持的结果得出的。
CCI病人的强化胰岛素治疗
在CCI病人中，应激性高血糖和原有糖尿病的发生率很高。对危重病人使用胰岛素严格控制血糖(将血糖维持在80～110 mg/dk)与死亡、脓毒症并发症、脓毒症相关器官衰竭、输血需要和多发性神经病的发生率下降相关。有人认为，强化胰岛素治疗的益处源于血糖持续正常和胰岛素直接抗炎作用。可以通过在强化胰岛素治疗期间病人是否有能力抑制胰岛素样生长因子(IGF)结合蛋白-1的水平而区分胰岛素治疗有效与无效的CCI病人。出乎意料的是，CCI病人采用强化胰岛素治疗可诱导生长激素耐受和IGF-1轴抑制。
在临床实践中，正常血糖可以通过每6～8小时1次皮下注射中效胰岛素并用短效或速效胰岛素每4～6小时进行校正的方式来实现。使用皮下注射胰岛素并不能取得血糖控制的个别病人，可以使用持续静滴胰岛素治疗。
营养性药物
由于绝大多数CCI病人都存在低蛋白血症性营养不良，而基本营养治疗的现实目标仅是“支持”病人的内在适应性代谢机制，因此，可以尝试采用各种营养药物进行治疗，以提高病人的康复机会。这些药物见表2，许多药物已在饮食补充和营养制品循证临床实践指南中接受过评价。另外，这些药物也有助于治疗那些并发创口愈合障碍、制动引起骨重吸收过度和性腺功能减退引起氮保留减少的CCI病人。
结论
基于现有的资料，有关CCI病人处理的最佳方法见表3。以下方面还有待改进：①使用下丘脑释放因子重新激活内分泌轴②使用基因组阵列来预测疗效，以避免无效的和高费用的治疗③使用一种流程式治疗计划，使CCI病人从急诊治疗开始，经历呼吸监护病房和康复治疗计划，最后达到一个具有可接受生活质量的安全环境。(Curr Opin Ckin Nutr Metab Care 2005，8∶33)
表1 CCI病人营养评估建议
参数常规可选
检查检查
病史√
体检√
主观性全面评估√
人体测量
身高√
体重√
与一般体重相比的百分数√
肱三头肌皮皱厚度√
手臂中部肌肉周径√
生化指标测定
白蛋白(半衰期20～21天)√
转铁蛋白(半衰期8～10天)√
前白蛋白(半衰期2～3天，√
可受肾功能影响)
视黄醇结合蛋白(半衰期为10～18√
小时，也受肾功能影响，
可能太敏感)
肌酐身高指数√
营养危险指数√
预后营养指数√
氮平衡(24小时尿液中的尿素氮)√
尿液中的3-甲基组氨酸排泄率√
免疫学标志物
总淋巴细胞计数√
迟发性过敏反应√
身体组成
生物电阻抗分析√
同位素√
双相X线吸收测量法√
能量消耗
Harris-Benedict方程√
Ireton-Jones能量方程√
间接热量测定仪√
表2 CCI病人中的营养药物
药物作用剂量备注
骨化三醇上调胃肠道钙吸收0.25～5 μg，经肠道给药/静脉注射，监测钙和磷
每天1次
卡尼汀脂肪酸氧化1 g，经肠道给药，每天3次用于使用丙戊酸盐或
糖异生下降的病人
谷氨酰胺营养肠细胞每天每公斤体重0.3 g，经肠道给药监测氨和BUN
免疫功能
氮潴留
醋酸甲地孕酮食欲刺激剂400 mg，经肠道给药，每天2次溶液含量为40 mg/mk
哌甲酯食欲刺激剂2.5～10 mg，经肠道给药，每天2～3次抗抑郁剂
米氮平食欲刺激剂15～45 mg，经肠道给药，睡时抗抑郁剂
寡聚果糖益生元每天15 g，经肠道给药由可溶性纤维制得
帕米膦酸减少骨质吸收90 mg，静脉注射，注射剂套件×1套可引起发热，Vit D
缺乏者避免使用
益生菌减轻肠腔菌群失调每天数十亿活菌与益生元一起使用
庚酸睾酮合成代谢100 mg，肌肉注射，每周1次检查基线前列腺
食欲刺激剂 特异性抗原
Vit C抗氧化剂500 mg，经肠道给药，每天1～2次促进创口愈合
Vit D营养缺乏每周5万单位，经肠道给药1～3个月，至贮存
充足状态
硫酸锌创伤愈合220 mg，经肠道给药，每天2次可引起铜缺乏
危险性有液体潴留和静脉血栓形成。
表3 呼吸监护病房的营养/代谢方案
住院检查计划
常规生化检查、全血细胞计数、凝血酶原时间
毛细血管葡萄糖测量，每6小时1次
血红蛋白A1c
高半胱氨酸
氨
前白蛋白
24小时集尿的尿素氮检查
TSH和游离T4
天然PTH、25-羟维生素D、125-二羟维生素D
24小时集尿的钙和N-端肽检查
可选检查
总睾酮和生物可利用睾酮、前列腺特异性抗原
甲基丙二酸
铁分析
早晨皮质醇检查
24小时集尿的游离皮质醇检查
常规或小剂量促皮质素刺激试验
抗甲状腺抗体, 百拇医药
所有CCI病人都依赖营养支持。越来越多资料支持，CCI综合征由下列几个方面组成：①营养不良；②高血糖；③代谢性骨病；④免疫神经内分泌轴功能障碍；⑤神经肌肉异常；⑥褥疮；⑦抑郁和⑧大量症状负荷。所有危重病人中大约5%～10%发生CCI。CCI病人的前景很不好：只有50%的病人脱离呼吸机，50%以上病人出呼吸监护病房后3个月内死亡，只有4%的病人能最终出院回家。
这一组独特病人经常被视为是无望的病人，积极药物治疗是徒劳无益的。但事实上，通过精心治疗，许多CCI病人可以脱离机械通气，并按步完成康复治疗计划。
CCI病人的营养支持策略
给CCI病人提供营养支持的总体策略基于下列几个原则。第一，对于这些营养不良的病人，提供氮最重要。第二，所有时间都要提供充足营养，尽可能减少营养支持的中断时间。第三，无论使用什么类型的营养支持，都要将血糖维持在近于正常的水平。第四，病人的多个器官系统都受累，因此采用特殊的营养药物治疗对病人有帮助。
营养评估
在住入呼吸监护病房时，所有CCI病人都要接受医师或营养师的正式营养评估。从临床实践角度看，有关CCI病人的营养评估，常规方法已经足够，保留的备选方法不能良好反映营养干预效果(表1)。
营养过剩
当提供的非蛋白能量超过身体的代谢能力时，会产生热量供应过剩。非蛋白热量供应过剩可能诱发高甘油三酯血症、高血糖、高胰岛素血症、液体过剩、免疫功能障碍、肝脏功能障碍、CO2生成过多、呼吸功能受损和/或心功能失代偿。热量需要可以根据预计方程(Harris-Benedict)或间接热量测定仪来计算，以避免营养过剩。
同样，过多摄入蛋白也有不良反应。当给病人提供大量饮食蛋白时，氧化脱氨率增加。当自由氨超过尿素循环时，或形成的尿素超过肾脏尿素清除阈时，就会分别发生血氨过多或氮质血症。血氨过多与脑病相关，虽然人类中的精确机制和阈值尚不清楚。进行性加重的氮质血症增加强迫性肾脏自由水清除，产生一种高渗性脱水和高钠血症状态。因此建议，在营养支持措施引起氮负荷增加时，必须提供自由水以代偿肾脏失水。建议常规进行血液尿液的尿素氮测定和血氨水平的测定，以评估蛋白摄入是否合适。
再喂饲综合征
再喂饲综合征通常发生于慢性或严重消耗性营养不良情况下再次摄入碳水化合物时。该综合征的突出特征是：①急性低磷酸血症，②氧输送障碍，③急性容量扩张，④钾、镁和维生素B1耗竭和⑤心肌损伤。大约34%的危重病人发生再喂饲低磷酸血症。对于有发生再喂饲危险的病人，最初的营养处方量必须限制在总热量每天1000 kcak以内，并且在第一周内必须每天监测1次电解质。然后，在病情稳定后，缓慢增加热量至目标水平。
肠道内营养支持
如果胃肠道功能良好，则无论提供什么比例的全营养，都要使用肠道内营养支持。在一项危重病人的前瞻性研究中，给病人采用一种涉及早期肠道内营养支持的循证方案，与机械通气时间缩短和死亡率下降相关。由于肠道内营养支持费用低，而肠道外营养有与导管相关感染的发生危险，因此，CCI病人的营养支持主要采用肠道内营养支持作为其基本营养的主要来源。在CCI病人的营养支持方面，基本原则是首先采用肠道内营养支持方式尽可能多地提供病人所需要的能量和蛋白，然后，不足部分以肠道外营养支持方式进行补充。
CCI病人通常使用专门的肠道营养配方。CCI病人一般都有内脏蛋白的缺乏、器官功能的障碍和葡萄糖不耐受。低蛋白血症引起肠腔水肿、消化不良、吸收不良和腹泻。所有接受肠道内营养支持的CCI病人都要开始半营养素喂饲食品(含有水解蛋白)，这种食品的使用与氨基酸吸收和胰岛素反应较好、粪便排出量减少、内脏蛋白存贮改善和住院时间缩短相关。通常应该避免摄入含有纤维或大量长链脂肪酸的营养配方，因为这种配方可加重胃食管反流和减弱胃排空。要素食品(仅含有游离氨基酸作为氮的来源)是高渗性的，可增加胃肠道症状。
有关CCI病人的热量和蛋白需要是根据有关急性危重病人的建议推导而来的。优先提供充分的蛋白质来支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。该需要量通常为每天每公斤体重1.2～1.5 g蛋白质，逐渐增加用量，以避免血尿素氮(BUN)升高(>80～100 mg/dk)和血氨升高(>70～100 mg/dk)。另一方面，能量的提供必须循序渐进，将数量限制在糖原异生所需要的数量范围内，在避免营养过剩的同时又符合机体能量代谢的需要。该数值通常为每天每公斤体重20～25 kcak总热量，而每天每公斤体重27.5 kcak的总热量只适用全身感染的急性危重病人。
在所有危重病人中几乎有三分之一发生腹泻。腹泻引起营养吸收不良、胃肠道积水、电解质和蛋白质丢失，是CCI康复的主要障碍。使用肠道益生菌可以①减少或清除潜在的肠道致病菌，②减少或清除潜在的肠道毒素，③调节肠道的免疫功能，④促进细胞凋亡，⑤促进肠道康复所需要的营养素/因素之间的相互作用。一旦排除了艰难梭菌的感染，则可在喂饲食品中直接加入高岭土-果胶和/或铋/水杨酸：每袋500 mk中加入10～30 mk。如有可能，尽量避免使用可引起腹泻的含山梨醇或镁的药物。
肠道外营养支持
在呼吸监护病房中，肠道外营养支持只用于单纯肠道内营养支持不能满足代谢需要的病人。有关使用高氮(每天每公斤体重1.2～2.0 g氨基酸)和相对较低非蛋白热量(每公斤体重10～15 kcak)的肠道外营养的建议是从急性危重病人的研究中推导而来的。该建议是根据单纯使用肠道外营养支持时或在肠道内营养支持基础上补充使用肠道外营养支持的结果得出的。
CCI病人的强化胰岛素治疗
在CCI病人中，应激性高血糖和原有糖尿病的发生率很高。对危重病人使用胰岛素严格控制血糖(将血糖维持在80～110 mg/dk)与死亡、脓毒症并发症、脓毒症相关器官衰竭、输血需要和多发性神经病的发生率下降相关。有人认为，强化胰岛素治疗的益处源于血糖持续正常和胰岛素直接抗炎作用。可以通过在强化胰岛素治疗期间病人是否有能力抑制胰岛素样生长因子(IGF)结合蛋白-1的水平而区分胰岛素治疗有效与无效的CCI病人。出乎意料的是，CCI病人采用强化胰岛素治疗可诱导生长激素耐受和IGF-1轴抑制。
在临床实践中，正常血糖可以通过每6～8小时1次皮下注射中效胰岛素并用短效或速效胰岛素每4～6小时进行校正的方式来实现。使用皮下注射胰岛素并不能取得血糖控制的个别病人，可以使用持续静滴胰岛素治疗。
营养性药物
由于绝大多数CCI病人都存在低蛋白血症性营养不良，而基本营养治疗的现实目标仅是“支持”病人的内在适应性代谢机制，因此，可以尝试采用各种营养药物进行治疗，以提高病人的康复机会。这些药物见表2，许多药物已在饮食补充和营养制品循证临床实践指南中接受过评价。另外，这些药物也有助于治疗那些并发创口愈合障碍、制动引起骨重吸收过度和性腺功能减退引起氮保留减少的CCI病人。
结论
基于现有的资料，有关CCI病人处理的最佳方法见表3。以下方面还有待改进：①使用下丘脑释放因子重新激活内分泌轴②使用基因组阵列来预测疗效，以避免无效的和高费用的治疗③使用一种流程式治疗计划，使CCI病人从急诊治疗开始，经历呼吸监护病房和康复治疗计划，最后达到一个具有可接受生活质量的安全环境。(Curr Opin Ckin Nutr Metab Care 2005，8∶33)
表1 CCI病人营养评估建议
参数常规可选
检查检查
病史√
体检√
主观性全面评估√
人体测量
身高√
体重√
与一般体重相比的百分数√
肱三头肌皮皱厚度√
手臂中部肌肉周径√
生化指标测定
白蛋白(半衰期20～21天)√
转铁蛋白(半衰期8～10天)√
前白蛋白(半衰期2～3天，√
可受肾功能影响)
视黄醇结合蛋白(半衰期为10～18√
小时，也受肾功能影响，
可能太敏感)
肌酐身高指数√
营养危险指数√
预后营养指数√
氮平衡(24小时尿液中的尿素氮)√
尿液中的3-甲基组氨酸排泄率√
免疫学标志物
总淋巴细胞计数√
迟发性过敏反应√
身体组成
生物电阻抗分析√
同位素√
双相X线吸收测量法√
能量消耗
Harris-Benedict方程√
Ireton-Jones能量方程√
间接热量测定仪√
表2 CCI病人中的营养药物
药物作用剂量备注
骨化三醇上调胃肠道钙吸收0.25～5 μg，经肠道给药/静脉注射，监测钙和磷
每天1次
卡尼汀脂肪酸氧化1 g，经肠道给药，每天3次用于使用丙戊酸盐或
糖异生下降的病人
谷氨酰胺营养肠细胞每天每公斤体重0.3 g，经肠道给药监测氨和BUN
免疫功能
氮潴留
醋酸甲地孕酮食欲刺激剂400 mg，经肠道给药，每天2次溶液含量为40 mg/mk
哌甲酯食欲刺激剂2.5～10 mg，经肠道给药，每天2～3次抗抑郁剂
米氮平食欲刺激剂15～45 mg，经肠道给药，睡时抗抑郁剂
寡聚果糖益生元每天15 g，经肠道给药由可溶性纤维制得
帕米膦酸减少骨质吸收90 mg，静脉注射，注射剂套件×1套可引起发热，Vit D
缺乏者避免使用
益生菌减轻肠腔菌群失调每天数十亿活菌与益生元一起使用
庚酸睾酮合成代谢100 mg，肌肉注射，每周1次检查基线前列腺
食欲刺激剂 特异性抗原
Vit C抗氧化剂500 mg，经肠道给药，每天1～2次促进创口愈合
Vit D营养缺乏每周5万单位，经肠道给药1～3个月，至贮存
充足状态
硫酸锌创伤愈合220 mg，经肠道给药，每天2次可引起铜缺乏
危险性有液体潴留和静脉血栓形成。
表3 呼吸监护病房的营养/代谢方案
住院检查计划
常规生化检查、全血细胞计数、凝血酶原时间
毛细血管葡萄糖测量，每6小时1次
血红蛋白A1c
高半胱氨酸
氨
前白蛋白
24小时集尿的尿素氮检查
TSH和游离T4
天然PTH、25-羟维生素D、125-二羟维生素D
24小时集尿的钙和N-端肽检查
可选检查
总睾酮和生物可利用睾酮、前列腺特异性抗原
甲基丙二酸
铁分析
早晨皮质醇检查
24小时集尿的游离皮质醇检查
常规或小剂量促皮质素刺激试验
抗甲状腺抗体, 百拇医药