对“外治之药，亦即内治之药”的质疑
张仲源 山东省青岛市儿童医院
被誉为中医外治大师的清代医家吴尚先，字师机，对中医外治十分精通。他经历20载，易稿10余次，荟萃外治理论及临床应用经验而编集成的《理瀹骈文》(以下简称《理》)，对中医外治、即透皮治疗系统，有着重大贡献。《理》的篇首就载“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”足以见其外治理论，是以内治为基础，并在内治理论的指导下研究、建立的。
“外治之药，亦即内治之药”，即内服什么药，外治也即用什么药物。这句话成为后世尊外治法组方用药的一条泥古不变的原理，被许多外治著作频频引证。究竟内服药物是否完全可以伸延应用于外治？应用后是否能起到同内服一样的疗效？这是当今发展外治疗法中应探讨明确的问题。为此，对“外治之药，亦即内治之药”，作以下辨析。
1、同一药物内服和外用功效不同
外治药物即透皮吸收药物，通过透皮后进入血液循环，在机体内发挥作用。有些药物不需要通过循环，而是直接在靶器官起作用。如中药白芨具有止血、消炎、收敛、生肌的功效，含一些粘液体的胶质，这些成分遇水后膨胀，如研粉或制成溶液剂，内服后可直接进入消化道，在胃表面形成一层保护膜。这种膜具有良好的柔软性，覆盖在其出血面或溃疡处，能使血细胞凝集，促时表皮细胞再生，保护防止胃酸和一些食物直接刺激病灶，还能延缓药物的滞留时间。临床上用内金、白芨研细粉内服治疗消化道出血，溃疡等有很好的疗效，显而易见是直接作用于靶组织的原因，如果将在白芨在外治中应用，无论透皮性多好，也起不到以上作用。
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有些药品是直接参与调整靶组织体液的化学成分变化而取得药效的。如半夏，入脾胃经、具有益胃气、燥胃湿等功效。其复方制剂治疗胃病也有很好的疗效。引起消化性溃疡的原因主要是胃内的攻击因子与胃粘膜的防御因子之间平衡被破坏，攻击因子主要是胃液中的盐酸和蛋白酶瘀积。半夏水煎剂可显著降低胃酸酸度。胃液酸度的降低，胃蛋白酶活性的减弱，可减轻对胃粘膜的侵袭，有利于粘膜的修复。另外半夏所含的直链淀粉具有抗炎的作用。这是半夏治疗胃病的药理基础。如使用半夏外治，是难以直接在靶器官产生疗效的。
2、有些药物必须通过内服后，经体内生化代谢转化为新的成分才起作用
随着科学技术的发展，经中药药理、药物代谢动力学的研究证明，人体的肠道菌可合成不同的酶类，不同的酶类可催化进入人体内的中药成分产生不同的药物代谢产物，即新的有效成分。经机体再吸收，才能发挥疗效。如杏仁为临床上常用的止咳药，主要成分是苦杏仁甙，若将此甙制成注射液，静脉注射或肌注苦杏仁甙后，几乎全部以原形从尿中排泄出来，也不产生中毒现象。只有通过口服经胃肠微生物转化，才能分解出且有治疗作用和毒性双重性的成分氢氰酸，说明杏仁非口服用药起不到止咳的效用。还有大黄等药物也是如此。
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3、药物的特性决定其不宜用于外治
中药雷丸具有杀虫消积功能，用于绦虫、钩虫、蛔虫等多种肠道寄生虫，有效成分为蛋白酶(雷丸素)，60度以上时雷丸素成分破坏丧失，在肠液(碱性PH8)溶液中最好，有较强分解蛋白的作用，其杀虫机理不是麻痹虫体，主要是其分解蛋白的功能将虫节及囊破坏。这种药物的性质决定其不能用于外治。
4、“外治之药”是指包括口含、鼻腔给药、灌肠、阴道给药等及通过其它腔道给药进入机体的药物
中医所指的外治法，除了部分是通过透皮吸收外，还包括通过机体的其它腔道进入机体内部发挥作用的方法，如《理》等书籍记载了包括鼻、耳、口含、点目、尿道、阴道给药的吸、嗅、塞、坐等用药方法。如葛根芩连汤有显著的抗腹泻作用，人轮状病毒是引起人体病毒型腹泻的原因，现代药理学研究葛根芩连汤有抑制该病毒的作用。因此在临床上用此药灌肠有较好的止泻作用。再如人参皂苷在酸性环境中(胃液里)容易水解，呈一级水解动力学，生物利用度低(1%)，因此不宜口服。最佳给药途径是口腔含服，通过粘膜吸收。青蒿素由于首过效应明显，口服给药需用大剂量才能维持有效血药浓度，揭示青蒿素及其衍生物可以栓剂直肠给药，有利于避免首过效应，提高血浓度，降低脑疟复燃率，对治疗脑疟有利。中医传统的外治发法中也常见以上药物通过口含、阴道给药、灌肠等外治法应用取得较好疗效的记载。
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5、机体不同时期、不同部位对外治药物也有禁忌
人体的不同时期、不同部位的皮肤和腔道，对药物的吸收量和吸收速度有差异。有些药物虽然无毒副作用，但使用部位不同和个体差异的存在，也会出现毒副反应，如大蒜水溶液灌肠治疗痢疾及妇科霉菌感染有较好疗效，但对孕期妇女禁用，因易造成胎儿流产。鲜山药内含较丰富的粘液质(薯蓣皂苷)，会刺激皮肤引起奇痒，“涂上后奇痒不可忍”(《本经逢原》)。一般不宜用于外治。如前额、颅顶等部位，血管丰富，吸收量大，有些药物就不宜使用。李时珍在《本草纲目》卷十·砒石中载：“凡头疮不可用砒石。”破溃皮肤的创口对药物的吸收较正常皮肤大45～90倍。这样会使机体吸收量增大。对砒石李时珍也指出“诸疮见血者，不可用。”因此在外治中，应视药物的性质、机体的部位等具体情况选择使用。
总之，“外治之药，亦即内治之药”是吴尚先在长期外治实践中的探索，不是一个定义、原则，不能替代他的整个外治思想和体系。受时代的约束和科学技术的限制，“外治之药，亦即内治之药”，在中药药化、药理、药物代谢动力学未形成或认识不够的情况下产生的，有一定的局限性。且外治用药不是单纯指的透皮药物，包括通过机体的其他一些腔道进入体内的用药方法。医者在使用外治法时，也要象内治一样辨证施治，辨病用药，即“外治必如内治者，先求其本；本者何？明阴阳识脏腑也。”, 百拇医药
被誉为中医外治大师的清代医家吴尚先，字师机，对中医外治十分精通。他经历20载，易稿10余次，荟萃外治理论及临床应用经验而编集成的《理瀹骈文》(以下简称《理》)，对中医外治、即透皮治疗系统，有着重大贡献。《理》的篇首就载“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”足以见其外治理论，是以内治为基础，并在内治理论的指导下研究、建立的。
“外治之药，亦即内治之药”，即内服什么药，外治也即用什么药物。这句话成为后世尊外治法组方用药的一条泥古不变的原理，被许多外治著作频频引证。究竟内服药物是否完全可以伸延应用于外治？应用后是否能起到同内服一样的疗效？这是当今发展外治疗法中应探讨明确的问题。为此，对“外治之药，亦即内治之药”，作以下辨析。
1、同一药物内服和外用功效不同
外治药物即透皮吸收药物，通过透皮后进入血液循环，在机体内发挥作用。有些药物不需要通过循环，而是直接在靶器官起作用。如中药白芨具有止血、消炎、收敛、生肌的功效，含一些粘液体的胶质，这些成分遇水后膨胀，如研粉或制成溶液剂，内服后可直接进入消化道，在胃表面形成一层保护膜。这种膜具有良好的柔软性，覆盖在其出血面或溃疡处，能使血细胞凝集，促时表皮细胞再生，保护防止胃酸和一些食物直接刺激病灶，还能延缓药物的滞留时间。临床上用内金、白芨研细粉内服治疗消化道出血，溃疡等有很好的疗效，显而易见是直接作用于靶组织的原因，如果将在白芨在外治中应用，无论透皮性多好，也起不到以上作用。
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有些药品是直接参与调整靶组织体液的化学成分变化而取得药效的。如半夏，入脾胃经、具有益胃气、燥胃湿等功效。其复方制剂治疗胃病也有很好的疗效。引起消化性溃疡的原因主要是胃内的攻击因子与胃粘膜的防御因子之间平衡被破坏，攻击因子主要是胃液中的盐酸和蛋白酶瘀积。半夏水煎剂可显著降低胃酸酸度。胃液酸度的降低，胃蛋白酶活性的减弱，可减轻对胃粘膜的侵袭，有利于粘膜的修复。另外半夏所含的直链淀粉具有抗炎的作用。这是半夏治疗胃病的药理基础。如使用半夏外治，是难以直接在靶器官产生疗效的。
2、有些药物必须通过内服后，经体内生化代谢转化为新的成分才起作用
随着科学技术的发展，经中药药理、药物代谢动力学的研究证明，人体的肠道菌可合成不同的酶类，不同的酶类可催化进入人体内的中药成分产生不同的药物代谢产物，即新的有效成分。经机体再吸收，才能发挥疗效。如杏仁为临床上常用的止咳药，主要成分是苦杏仁甙，若将此甙制成注射液，静脉注射或肌注苦杏仁甙后，几乎全部以原形从尿中排泄出来，也不产生中毒现象。只有通过口服经胃肠微生物转化，才能分解出且有治疗作用和毒性双重性的成分氢氰酸，说明杏仁非口服用药起不到止咳的效用。还有大黄等药物也是如此。
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3、药物的特性决定其不宜用于外治
中药雷丸具有杀虫消积功能，用于绦虫、钩虫、蛔虫等多种肠道寄生虫，有效成分为蛋白酶(雷丸素)，60度以上时雷丸素成分破坏丧失，在肠液(碱性PH8)溶液中最好，有较强分解蛋白的作用，其杀虫机理不是麻痹虫体，主要是其分解蛋白的功能将虫节及囊破坏。这种药物的性质决定其不能用于外治。
4、“外治之药”是指包括口含、鼻腔给药、灌肠、阴道给药等及通过其它腔道给药进入机体的药物
中医所指的外治法，除了部分是通过透皮吸收外，还包括通过机体的其它腔道进入机体内部发挥作用的方法，如《理》等书籍记载了包括鼻、耳、口含、点目、尿道、阴道给药的吸、嗅、塞、坐等用药方法。如葛根芩连汤有显著的抗腹泻作用，人轮状病毒是引起人体病毒型腹泻的原因，现代药理学研究葛根芩连汤有抑制该病毒的作用。因此在临床上用此药灌肠有较好的止泻作用。再如人参皂苷在酸性环境中(胃液里)容易水解，呈一级水解动力学，生物利用度低(1%)，因此不宜口服。最佳给药途径是口腔含服，通过粘膜吸收。青蒿素由于首过效应明显，口服给药需用大剂量才能维持有效血药浓度，揭示青蒿素及其衍生物可以栓剂直肠给药，有利于避免首过效应，提高血浓度，降低脑疟复燃率，对治疗脑疟有利。中医传统的外治发法中也常见以上药物通过口含、阴道给药、灌肠等外治法应用取得较好疗效的记载。
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5、机体不同时期、不同部位对外治药物也有禁忌
人体的不同时期、不同部位的皮肤和腔道，对药物的吸收量和吸收速度有差异。有些药物虽然无毒副作用，但使用部位不同和个体差异的存在，也会出现毒副反应，如大蒜水溶液灌肠治疗痢疾及妇科霉菌感染有较好疗效，但对孕期妇女禁用，因易造成胎儿流产。鲜山药内含较丰富的粘液质(薯蓣皂苷)，会刺激皮肤引起奇痒，“涂上后奇痒不可忍”(《本经逢原》)。一般不宜用于外治。如前额、颅顶等部位，血管丰富，吸收量大，有些药物就不宜使用。李时珍在《本草纲目》卷十·砒石中载：“凡头疮不可用砒石。”破溃皮肤的创口对药物的吸收较正常皮肤大45～90倍。这样会使机体吸收量增大。对砒石李时珍也指出“诸疮见血者，不可用。”因此在外治中，应视药物的性质、机体的部位等具体情况选择使用。
总之，“外治之药，亦即内治之药”是吴尚先在长期外治实践中的探索，不是一个定义、原则，不能替代他的整个外治思想和体系。受时代的约束和科学技术的限制，“外治之药，亦即内治之药”，在中药药化、药理、药物代谢动力学未形成或认识不够的情况下产生的，有一定的局限性。且外治用药不是单纯指的透皮药物，包括通过机体的其他一些腔道进入体内的用药方法。医者在使用外治法时，也要象内治一样辨证施治，辨病用药，即“外治必如内治者，先求其本；本者何？明阴阳识脏腑也。”, 百拇医药