作者：郭冀珍 来自中华心血管医学网

    顽固性高血压(refractory hypertension或resistant hypertension)指凡服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg[1、2]，或24h动态血压(ABPM)日间平均血压≥128/83mmHg或24h平均动态血压≥125/80mmHg[3]。对诊所测压诊断为顽固性高血压者均应做动态血压来确诊，因为24h动态血压诊断价值优于诊所测压，并且按24h血压分层与预后相关性也明显优于诊所测压[4]。

    由于原发性高血压占总高血压人群的90-95%，虽然继发性高血压中顽固性高血压比例很高，但占总顽固性高血压人群比例仅10%左右，其中大多数均发生在原发性高血压病人中，包括遗传及环境因素所致。

    一、原发性高血压病中的顽固性高血压

    1、医生及病人的问题：在顽固性高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药物使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等以及某些病人不执行医嘱服药。一项对顽固性高血压病人的研究[5]中发现体力劳动，文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关。"HOT"[6]研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在<90mmHg，大约仅7%左右的原发性高血压病人属"顽固性"。

    2、肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病：随着社会发展，肥胖患病率呈逐步上升趋势。据不完全统计，上海人群肥胖已愈13%左右，欧美高达33%左右，尤其儿童中更明显。肥胖人群中约50%有高血压病。Franminghanm研究60-70%的高血压病人有肥胖，并随年龄增加。血压与体重、腰围相关性成正比上升。一项559例高血压病病人研究发现随体重增加各种降压药物剂量增大，并且在IGT及高胰岛素血症亚组中发现需要与体重指数无关的较高的治疗剂量，提示：肥胖，糖耐量异常和高胰岛素血症，这些与胰岛素抵抗有关的因素均能降低各种降压药物的效果[7、8]。研究已证实对这类病人减肥的降压效果明显优于服各种降压药物，体重减少1kg，血压平均下降1mmHg。不限盐饮食高血压肥胖病人中75%当体重减轻10kg血压达正常。因此对肥胖高血压病人减肥比限盐更重要[9]。但是，最近研究发现服减肥药orlistat("赛尼可")，sibutramine("西布曲明")等虽然体重明显减轻但血压无相应的下降，相反，后者会引起血压轻度上升[10] ......