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首都医科大学附属北京友谊医院 北京市消化疾病中心 张澍田 于中麟
食管-胃底曲张静脉破裂出血是门脉高压的主要并发症之一，病死率很高。其治疗应考虑以下几种不同的临床情况：急性曲张静脉出血的治疗；防止曲张静脉首次出血(一级预防)；防止曲张静脉再次出血(二级预防)。
急性静脉曲张出血的治疗
首先应进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环。药物治疗如奥曲肽、特利加压素对近80%静脉曲张出血病人有止血效果，至少暂时有效。
进入20世纪90年代，内镜下食管静脉曲张结扎(EVL)作为内镜下食管静脉曲张硬化EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。Gimson等报道，EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后者为53%；两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快39天，EIS组为72天P<0.004；达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗P<0.006 另外，EVL组并发症较EIS组少。Binmoekker和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者曾接受过EIS，使食管壁僵硬不易行EVL。
EVL与EIS可有效控制90%以上病人的出血，两者一样有效，但EVL不良反应较少。在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。
食管-胃底静脉分为三区，即胃底区Ⅰ区、胃食管连接部及其上方2.5 cm的贲门食管区Ⅱ区和食管上区Ⅲ区，其中Ⅱ区的黏膜固有层深静脉特别丰富，故无论采取何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。我们所采用的密集结扎(DEVL)自胃-食管黏膜连接处齿状线开始行结扎治疗，即为了有效消除Ⅱ区的深静脉。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3 cm左右，首次平均每例患者结扎11.328～21个点，每根曲张静脉结扎2.832～6个点，第1次DEVL后静脉曲张消失率4周为50%11/22例，术后再出血率及术后并发症发生率均较低，效果较好。
胃底静脉曲张(GV)破裂出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议，目前倾向于，无论其是否合并EV，首选治疗方法为EIS和(或)静脉内注射Histoacryk，近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。
Shiha等应用EVL治疗27例GV患者，急诊止血率为88.8%，全部患者接受择期结扎治疗，静脉曲张均完全消失，无严重并发症。随访期间，再出血率为18.5%，病死率为22.2%(其中11.1%死于出血)。研究者认为，EVL是治疗GV的安全有效方法，特别是对单纯胃静脉曲张。我们进行的临床研究结果显示，EVL治疗GV 6个月的有效率为100%，静脉曲张消失率为25%～33.33%。
预防首次曲张静脉出血(一级预防)
1. 至少应为中度食管静脉曲张和(或)具有红色征的患者。
2. 心脏非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的25%，但不能低于55次/分。
3. 在食管静脉曲张出血的一级预防上，EIS引起的不良反应抵消了其有益作用，而EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。故对于不能耐受β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者，可采用EVL。
防止曲张静脉再次出血(二级预防)
初次出血后，内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生，出血的年发生率由大约80%降为20%～30%。
上面已经提到，与EIS相比，EVL的效果-不良反应比更好，是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是，EVL需要几次治疗操作(每7～14天结扎1次，直到清除干净，通常大约3次)，曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静脉再发的可能性较高)，因此，每3～6月进行1次内镜监测(长期监测)，发现曲张静脉后，再行EVL，对预防再出血是必需的。
图：内镜下食管静脉曲张结扎