双下肢浮肿、腹水、黄疸，原为“心病”所致
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 张 涛 贾继东
1例中年男性患者，因“双下肢浮肿5年、进行性加重伴腹胀1个月”就诊。患者5年前始双足背及双侧踝关节浮肿，午后及劳累后加重，平卧休息后可缓解。以后双下肢水肿逐渐加重，尤其是近1个月出现腹胀、腹围增大。体格检查：皮肤、巩膜均有黄染，颜面、双下肢、阴囊重度水肿，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊“无明显异常”。腹膨隆，腹壁静脉显露，腹壁张力高，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，肠鸣音正常。辅助检查：尿常规：尿胆原++，尿胆红素++，蛋白+++，红细胞-，白细胞-。血生化：ALT 42 U/L，AST 59 U/L， ALP 96 U/L，GGT 75 U/L ，TP 7.8 g/dk，ALB 4.4 g/dk ，TB 6.2 mg/dk， DB 3.0 mg/dk ，Cr 0.55 mg/dk，BUN 12 mg/dk。血清现症甲、乙、丙、戊肝病毒感染标志物均阴性。腹部B超：肝脏“大小正常”，大量腹水。心电图：窦性心律，心电图大致正常。
此患者曾到多家大小医院就诊均未明确诊断，最后因怀疑“肝硬化腹水”而到我院肝病门诊就诊。经仔细询问病史，患者诉有活动后气短，再仔细体检发现患者有颈静脉怒张、心音低钝、心尖部闻及Ⅱ级吹风样舒张期杂音，肝脏增大。遂做超声心动图检查示左房、左室均增大，左室射血分数减低(40%)，各瓣膜活动无异常，室壁无增厚，室间隔运动欠协调，大量心包积液。至此，患者被诊断为扩张性心肌病，而转氨酶及胆红素升高、大量蛋白尿及双下肢浮肿和腹水均为心功能不全所致体循环淤血的结果。经给予强心、利尿治疗，水肿、喘憋明显好转。
这是1例典型的心脏疾患所致的淤血性肝病(congestive hepatopathy)。其特点是肝脏增大，可有转氨酶和胆红素升高，但一般肝脏合成功能相对良好(白蛋白水平和胆碱酯酶活力无明显降低)。在临床上，任何原因所致的慢性右心功能不全(特别是三尖瓣狭窄和扩张性心肌病)或回流障碍(特别是缩窄性心包炎)均可导致肝脏淤血，表现为肝功能试验异常、双下肢水肿和腹水。其腹水中总蛋白含量常 > 25 g/L，可借此与一般肝硬化腹水相鉴别；又因其腹水形成的机制是肝后性门脉高压，故血清-腹水白蛋白梯度SAAG >11 g/L [SAAG ＝血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L]，可借此与肿瘤性等非门脉高压性腹水相鉴别。
虽然淤血性肝病在内科疾病鉴别诊断学教科书中有详细的描述，但是在临床上仍然经常被忽视，其主要原因包括：(1)由于专业划分过细，临床医师尤其是年轻医师的知识面过窄，因而思路不开阔，只想到本专业和本系统的疾病。本例患者曾在内科的几个专科门诊就诊，开始接诊医师均未联想到肝脏和心脏的关系。(2)年轻医师内科基本功不够扎实，忽视病史和体检，过分注重辅助检查。本例患者在我科初诊时也只被注意到黄疸和肝功能化验异常，而未发现活动后气短等心脏方面的症状和颈静脉怒张、心脏听诊异常和肝脏增大等体征。由此可见，即使在专业分工越来越细、各种高精尖医疗设备不断涌现的今天，系统全面的大内科知识、正确熟练的病史采集和体格检查以及细致缜密的逻辑思维等内科基本功仍是至关重要的。, http://www.100md.com
1例中年男性患者，因“双下肢浮肿5年、进行性加重伴腹胀1个月”就诊。患者5年前始双足背及双侧踝关节浮肿，午后及劳累后加重，平卧休息后可缓解。以后双下肢水肿逐渐加重，尤其是近1个月出现腹胀、腹围增大。体格检查：皮肤、巩膜均有黄染，颜面、双下肢、阴囊重度水肿，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊“无明显异常”。腹膨隆，腹壁静脉显露，腹壁张力高，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，肠鸣音正常。辅助检查：尿常规：尿胆原++，尿胆红素++，蛋白+++，红细胞-，白细胞-。血生化：ALT 42 U/L，AST 59 U/L， ALP 96 U/L，GGT 75 U/L ，TP 7.8 g/dk，ALB 4.4 g/dk ，TB 6.2 mg/dk， DB 3.0 mg/dk ，Cr 0.55 mg/dk，BUN 12 mg/dk。血清现症甲、乙、丙、戊肝病毒感染标志物均阴性。腹部B超：肝脏“大小正常”，大量腹水。心电图：窦性心律，心电图大致正常。
此患者曾到多家大小医院就诊均未明确诊断，最后因怀疑“肝硬化腹水”而到我院肝病门诊就诊。经仔细询问病史，患者诉有活动后气短，再仔细体检发现患者有颈静脉怒张、心音低钝、心尖部闻及Ⅱ级吹风样舒张期杂音，肝脏增大。遂做超声心动图检查示左房、左室均增大，左室射血分数减低(40%)，各瓣膜活动无异常，室壁无增厚，室间隔运动欠协调，大量心包积液。至此，患者被诊断为扩张性心肌病，而转氨酶及胆红素升高、大量蛋白尿及双下肢浮肿和腹水均为心功能不全所致体循环淤血的结果。经给予强心、利尿治疗，水肿、喘憋明显好转。
这是1例典型的心脏疾患所致的淤血性肝病(congestive hepatopathy)。其特点是肝脏增大，可有转氨酶和胆红素升高，但一般肝脏合成功能相对良好(白蛋白水平和胆碱酯酶活力无明显降低)。在临床上，任何原因所致的慢性右心功能不全(特别是三尖瓣狭窄和扩张性心肌病)或回流障碍(特别是缩窄性心包炎)均可导致肝脏淤血，表现为肝功能试验异常、双下肢水肿和腹水。其腹水中总蛋白含量常 > 25 g/L，可借此与一般肝硬化腹水相鉴别；又因其腹水形成的机制是肝后性门脉高压，故血清-腹水白蛋白梯度SAAG >11 g/L [SAAG ＝血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L]，可借此与肿瘤性等非门脉高压性腹水相鉴别。
虽然淤血性肝病在内科疾病鉴别诊断学教科书中有详细的描述，但是在临床上仍然经常被忽视，其主要原因包括：(1)由于专业划分过细，临床医师尤其是年轻医师的知识面过窄，因而思路不开阔，只想到本专业和本系统的疾病。本例患者曾在内科的几个专科门诊就诊，开始接诊医师均未联想到肝脏和心脏的关系。(2)年轻医师内科基本功不够扎实，忽视病史和体检，过分注重辅助检查。本例患者在我科初诊时也只被注意到黄疸和肝功能化验异常，而未发现活动后气短等心脏方面的症状和颈静脉怒张、心脏听诊异常和肝脏增大等体征。由此可见，即使在专业分工越来越细、各种高精尖医疗设备不断涌现的今天，系统全面的大内科知识、正确熟练的病史采集和体格检查以及细致缜密的逻辑思维等内科基本功仍是至关重要的。, http://www.100md.com