大肠上皮增生的动态观察
解放军总医院 1病理科 2消化科 北京市 100853
纪小龙，男，1952-08-01生，江苏省句容市人. 现任病理科副主任，1981年以“肿瘤免疫封闭机制的病理学研究”获硕士学位，1987年任副主任医师、副教授. 主要从事早期肿瘤形态机制的研究，侧重于淋巴瘤、消化道肿瘤的良恶性鉴别，每年除完成大量的病理疑难诊断及会诊外，发表论文5～10篇，本刊编委.
项目负责人：纪小龙，100853，北京复兴路28号，解放军总医院病理科.
Tel.0086-10-6889354
收稿日期 1992-10-05 修回日期 1992-11-12
, http://www.100md.com
摘 要从大肠上皮增生到大肠癌之间的内在关系，一直是研究的重点课题. 我们对56例连续5a以上活检5次以上的大肠增生性病变，进行回顾性临床病理分析，共319例次649枚息肉的观察结果表明，大肠增生性病变的癌变是一个漫长的过程，5a以上的动态变化幅度不大. 同时对大肠腺瘤的组织学类型上，提出了从细胞形态角度划分的科学性、实用性问题.
主题词 结肠肿瘤/病理学；直肠肿瘤/病理学；腺瘤；增生
Subject headings colonic neoplasms/pathology; rectal neoplasms/pathology; adenoma; hyperplasia
纪小龙,宫桂花,申明识,张子其,朱成,李维华,王孟薇.大肠上皮增生的动态观察.新消化病学杂志，1993;1(1):23-24
, 百拇医药
0 引言人体大肠癌是如何发生的问题，至今仍无定论. 从动物实验材料结合人体大肠息肉的形态改变，目前认为大肠腺瘤属于癌前病变，超过2cm的腺瘤癌变率高达46%[1]. 大肠息肉在病理上分为肿瘤性(管状、绒毛状腺瘤)和非肿瘤性(炎性、增生性、错构性息肉).目前认为肿瘤性几乎均会发展成癌，而非肿瘤性与癌关系不大[2，3]. 但在实际工作中遇到有的大肠上皮增生性病变，难以明确分类，而且这些增生性病变发展结局如何，尚不清楚[4，5]. 为此，我们对大肠增生性病变进行了动态观察.
1 材料和方法
我院肠镜室1985-09/1991-09间进行的5000余例肠镜检查患者中连续5a以上进行5次以上肠检并都发现有息肉样病变而且均取活检组织厚检查的有56例. 肠镜及病理组织学检查均为常规方法. 病理诊断除按常规分类外，再对每张切片进行病变大小(10个腺管以下称微小、10个腺管以上按毫米单位测量)、形状(平坦、突起)、结构(管状、绒毛)、细胞(杯状、吸收、前身)、异型性(轻、中、重)重新评价，然后分析结果，提出讨论意见.
, 百拇医药
2 结果56例患者中男55例，女1例. 年龄在60岁～85岁之间，平均70岁. 其中进行5次检查者30例、6次者18例、7次者5例、8次者1例、9次者2例，共319例次. 肠镜检查中发现1枚息肉者131例次，2枚者102例次，3枚者55例次，4枚者13例次、5枚者8例次、6枚者5例次、7枚者3例次、最多为8枚者2例次，共649枚息肉. 其部位分布为盲肠16枚、升结肠81枚、肝曲38枚、横结肠189枚、脾曲27枚、降结肠62枚、乙状结肠165枚、直肠71枚，故右半结肠351枚，左半结肠298枚. 按经典的组织学分类，其结果是癌变3枚(0.46%)、炎性息肉5枚(0.77%)、慢性炎症162枚(24.9%)、增生性息肉97枚(14.9%)、腺瘤382枚(58.9%).在649枚息肉中，559枚在5mm以内(86.13%)，表现为宽基隆起，表面光滑、柔软.大于5mm者90枚(13.87%).3例癌变者大小分别为1.5cm,1.4cm,1.0cm,组织学术均为绒毛状腺瘤.采用组织学重新判断后，癌变、炎性息肉、慢性炎症仍同原诊断，分别为3，5，158枚. 而97枚增生性息肉和382枚腺瘤的情况见表1.
, 百拇医药
表1 479枚上皮增生病的类别
a在各类上皮增生病中，常见为两种或三种细胞成分的混合出现. 仅以一种细胞组成的仅83枚(17.3%)而以两种细胞为主的有234枚(48.9%)，三种细胞组成的有162枚(33.8%).
3 讨论在众多的文献中均明确指出，大肠腺瘤为癌前病变. 因此在大肠活检中一旦诊断，便引起医生及患者的高度重视，随后需每年行肠镜复查以免结肠癌的发生. 本组56例均为第一次肠镜诊断为腺瘤，经5a追随，无一例发生浸润性癌，3例癌变中2例是第一次肠镜时发现的，另一例是第二次肠镜时发现的原位癌变，行肠镜下息肉摘除后追随5a以上均未发现癌. 由此看到：①发现腺瘤后每年行肠镜复查，有息肉即行摘除，基本上可以免除肠癌的发生；②这种复查性的肠镜可由1a间隔延长到2a.正常人体的大肠粘膜是由隐窝(大肠腺)组成，其组成细胞有杯状细胞、吸收细胞和前身细胞三个主要类型. 前身细胞位于隐窝底部(约20个左右)，沿腺管逐渐分化成熟为吸收细胞和杯状细胞，4d～8d即更新一次. 杯状细胞与吸收细胞之比为4∶1[3]. 腺瘤是由前身细胞组成的良性肿瘤，增生性息肉则是由吸收细胞组成的锯齿状腺管结构[3]. 但在本组材料中发现腺瘤中，有时出现吸收细胞为主或标状细胞为主的区域，文献中曾用前身细胞向不同细胞分化来解释[6]. 反之，在增生性息肉中也可见到前身细胞区域[7]. 此时要明确此息肉系腺瘤或增生性息肉是困难的[8]. 有人曾研究过增生性息肉与腺瘤所分泌的粘液，其组成和性质是相同的. 因此，我们认为，增生性息肉与腺瘤截然分开是不实际的，本组材料中看出腺瘤仅表现为一种细胞者仅占17. 3%，绝大多数为2种以上细胞共同组成. 因此，我们认为，大肠息肉中应除去增生性息肉的病理诊断，而将腺瘤分为杯状细胞型、吸收细胞型、前身细胞型及混合细胞型四类，较为实用及易于掌握，且理论上也能解释.从本组材料中还可以看到，腺瘤的不典型性并不一定均为前身细胞，杯状细胞，吸收细胞亦可有不典型性. 因此，根据不典型性程度的高低可将腺瘤分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级，其演变过程可以是正常上皮→增生→Ⅰ级腺瘤→Ⅱ级腺瘤→Ⅲ级腺瘤→癌变. 这种区分不论病灶的大小，而以腺瘤组成的细胞类型和细胞的异型性两个基本形态特征为主线，容易掌握和统一标准，值得在今后的大肠上皮增生性病变的诊断和研究中试行.
, 百拇医药
4 参考文献1 Muto T,et al.The evolution of cancer of the colon and rectum.Cancer,1975;36:2251
2 浙江省大肠癌协作组. 海宁县第二次大肠癌普查资料小结. 浙江肿瘤通讯，1980;4：95
3 Talbot IC, Price AB. Biopsy pathology in colorectal disease.Chapman andHall Medical,London,1987
4 Roncucci L,et al. Identification and quantification of aberrant cryptfoci and microadenomas in the
, 百拇医药
human colon.Hum Pathol, 1991;22:287
5 Wolber RA,et al. Flat adenomas of the colon. Hum Pathol,1991;22:70
6 Kaye GI,et al. Comparative electron microscopic features of normal. Hyperplastic and adenomatous human
colonic epithelium. Gastroenterology,1973;64:926
7 Estrade RG,et al. Hyperplastic polyps of the large bowel.Am J SurgPathol,1980;4:127
8 Jass JR. Relation between metaplastic polgy and carcinoma of the colorectum.Lancet, 1983;1:28, http://www.100md.com
纪小龙，男，1952-08-01生，江苏省句容市人. 现任病理科副主任，1981年以“肿瘤免疫封闭机制的病理学研究”获硕士学位，1987年任副主任医师、副教授. 主要从事早期肿瘤形态机制的研究，侧重于淋巴瘤、消化道肿瘤的良恶性鉴别，每年除完成大量的病理疑难诊断及会诊外，发表论文5～10篇，本刊编委.
项目负责人：纪小龙，100853，北京复兴路28号，解放军总医院病理科.
Tel.0086-10-6889354
收稿日期 1992-10-05 修回日期 1992-11-12
, http://www.100md.com
摘 要从大肠上皮增生到大肠癌之间的内在关系，一直是研究的重点课题. 我们对56例连续5a以上活检5次以上的大肠增生性病变，进行回顾性临床病理分析，共319例次649枚息肉的观察结果表明，大肠增生性病变的癌变是一个漫长的过程，5a以上的动态变化幅度不大. 同时对大肠腺瘤的组织学类型上，提出了从细胞形态角度划分的科学性、实用性问题.
主题词 结肠肿瘤/病理学；直肠肿瘤/病理学；腺瘤；增生
Subject headings colonic neoplasms/pathology; rectal neoplasms/pathology; adenoma; hyperplasia
纪小龙,宫桂花,申明识,张子其,朱成,李维华,王孟薇.大肠上皮增生的动态观察.新消化病学杂志，1993;1(1):23-24
, 百拇医药
0 引言人体大肠癌是如何发生的问题，至今仍无定论. 从动物实验材料结合人体大肠息肉的形态改变，目前认为大肠腺瘤属于癌前病变，超过2cm的腺瘤癌变率高达46%[1]. 大肠息肉在病理上分为肿瘤性(管状、绒毛状腺瘤)和非肿瘤性(炎性、增生性、错构性息肉).目前认为肿瘤性几乎均会发展成癌，而非肿瘤性与癌关系不大[2，3]. 但在实际工作中遇到有的大肠上皮增生性病变，难以明确分类，而且这些增生性病变发展结局如何，尚不清楚[4，5]. 为此，我们对大肠增生性病变进行了动态观察.
1 材料和方法
我院肠镜室1985-09/1991-09间进行的5000余例肠镜检查患者中连续5a以上进行5次以上肠检并都发现有息肉样病变而且均取活检组织厚检查的有56例. 肠镜及病理组织学检查均为常规方法. 病理诊断除按常规分类外，再对每张切片进行病变大小(10个腺管以下称微小、10个腺管以上按毫米单位测量)、形状(平坦、突起)、结构(管状、绒毛)、细胞(杯状、吸收、前身)、异型性(轻、中、重)重新评价，然后分析结果，提出讨论意见.
, 百拇医药
2 结果56例患者中男55例，女1例. 年龄在60岁～85岁之间，平均70岁. 其中进行5次检查者30例、6次者18例、7次者5例、8次者1例、9次者2例，共319例次. 肠镜检查中发现1枚息肉者131例次，2枚者102例次，3枚者55例次，4枚者13例次、5枚者8例次、6枚者5例次、7枚者3例次、最多为8枚者2例次，共649枚息肉. 其部位分布为盲肠16枚、升结肠81枚、肝曲38枚、横结肠189枚、脾曲27枚、降结肠62枚、乙状结肠165枚、直肠71枚，故右半结肠351枚，左半结肠298枚. 按经典的组织学分类，其结果是癌变3枚(0.46%)、炎性息肉5枚(0.77%)、慢性炎症162枚(24.9%)、增生性息肉97枚(14.9%)、腺瘤382枚(58.9%).在649枚息肉中，559枚在5mm以内(86.13%)，表现为宽基隆起，表面光滑、柔软.大于5mm者90枚(13.87%).3例癌变者大小分别为1.5cm,1.4cm,1.0cm,组织学术均为绒毛状腺瘤.采用组织学重新判断后，癌变、炎性息肉、慢性炎症仍同原诊断，分别为3，5，158枚. 而97枚增生性息肉和382枚腺瘤的情况见表1.
, 百拇医药
表1 479枚上皮增生病的类别
大小 | 形状 | 结构 | 细胞a | 异型性 | |||||||||
数目 | % | 平坦 | , http://www.100md.com 突起 | 管状 | 绒毛 | 管状绒毛 | 杯状 | 吸收 | 前身 | 轻 | 中 | 重 | |
微小 | 152 | , http://www.100md.com (31.7) | 108 | 44 | 87 | 5 | 60 | 125 | 148 | 23 | 12 | 6 | 2 |
, 百拇医药 <5mm | 217 | (45.3) | 31 | 176 | 165 | 18 | 34 | 188 | 213 | 45 | 31 | , http://www.100md.com 13 | 2 |
<10mm | 82 | (17.1) | 0 | 82 | 51 | 9 | 22 | 67 | 55 | , http://www.100md.com 43 | 15 | 4 | 2 |
>11mm | 28 | (5.8) | 0 | 28 | 12 | 13 | 3 | , 百拇医药 18 | 21 | 26 | 15 | 10 | 3 |
a在各类上皮增生病中，常见为两种或三种细胞成分的混合出现. 仅以一种细胞组成的仅83枚(17.3%)而以两种细胞为主的有234枚(48.9%)，三种细胞组成的有162枚(33.8%).
3 讨论在众多的文献中均明确指出，大肠腺瘤为癌前病变. 因此在大肠活检中一旦诊断，便引起医生及患者的高度重视，随后需每年行肠镜复查以免结肠癌的发生. 本组56例均为第一次肠镜诊断为腺瘤，经5a追随，无一例发生浸润性癌，3例癌变中2例是第一次肠镜时发现的，另一例是第二次肠镜时发现的原位癌变，行肠镜下息肉摘除后追随5a以上均未发现癌. 由此看到：①发现腺瘤后每年行肠镜复查，有息肉即行摘除，基本上可以免除肠癌的发生；②这种复查性的肠镜可由1a间隔延长到2a.正常人体的大肠粘膜是由隐窝(大肠腺)组成，其组成细胞有杯状细胞、吸收细胞和前身细胞三个主要类型. 前身细胞位于隐窝底部(约20个左右)，沿腺管逐渐分化成熟为吸收细胞和杯状细胞，4d～8d即更新一次. 杯状细胞与吸收细胞之比为4∶1[3]. 腺瘤是由前身细胞组成的良性肿瘤，增生性息肉则是由吸收细胞组成的锯齿状腺管结构[3]. 但在本组材料中发现腺瘤中，有时出现吸收细胞为主或标状细胞为主的区域，文献中曾用前身细胞向不同细胞分化来解释[6]. 反之，在增生性息肉中也可见到前身细胞区域[7]. 此时要明确此息肉系腺瘤或增生性息肉是困难的[8]. 有人曾研究过增生性息肉与腺瘤所分泌的粘液，其组成和性质是相同的. 因此，我们认为，增生性息肉与腺瘤截然分开是不实际的，本组材料中看出腺瘤仅表现为一种细胞者仅占17. 3%，绝大多数为2种以上细胞共同组成. 因此，我们认为，大肠息肉中应除去增生性息肉的病理诊断，而将腺瘤分为杯状细胞型、吸收细胞型、前身细胞型及混合细胞型四类，较为实用及易于掌握，且理论上也能解释.从本组材料中还可以看到，腺瘤的不典型性并不一定均为前身细胞，杯状细胞，吸收细胞亦可有不典型性. 因此，根据不典型性程度的高低可将腺瘤分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级，其演变过程可以是正常上皮→增生→Ⅰ级腺瘤→Ⅱ级腺瘤→Ⅲ级腺瘤→癌变. 这种区分不论病灶的大小，而以腺瘤组成的细胞类型和细胞的异型性两个基本形态特征为主线，容易掌握和统一标准，值得在今后的大肠上皮增生性病变的诊断和研究中试行.
, 百拇医药
4 参考文献1 Muto T,et al.The evolution of cancer of the colon and rectum.Cancer,1975;36:2251
2 浙江省大肠癌协作组. 海宁县第二次大肠癌普查资料小结. 浙江肿瘤通讯，1980;4：95
3 Talbot IC, Price AB. Biopsy pathology in colorectal disease.Chapman andHall Medical,London,1987
4 Roncucci L,et al. Identification and quantification of aberrant cryptfoci and microadenomas in the
, 百拇医药
human colon.Hum Pathol, 1991;22:287
5 Wolber RA,et al. Flat adenomas of the colon. Hum Pathol,1991;22:70
6 Kaye GI,et al. Comparative electron microscopic features of normal. Hyperplastic and adenomatous human
colonic epithelium. Gastroenterology,1973;64:926
7 Estrade RG,et al. Hyperplastic polyps of the large bowel.Am J SurgPathol,1980;4:127
8 Jass JR. Relation between metaplastic polgy and carcinoma of the colorectum.Lancet, 1983;1:28, http://www.100md.com