持续性腹痛、腹泻、便潜血伴发热
解放军总医院病理科消化科 北京市 100853
项目负责人：纪小龙
收稿日期 1993-03-18 修回日期 1993-06-17
主题词 腹痛；腹泻；胃肠出血；发热
Subject headings abdominal pain; diarrhea; gastrointestinalhemorrhage; fever
纪小龙,令狐思强,张仁亚.持续性腹痛、腹泻、便潜血伴发热.新消化病学杂志，1993；1(3)：154-155
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1 病历摘要
患者女性，82岁，江苏人，家庭妇女. 因持续性腹痛伴腹泻5d于1987-08-25入院.缘于8月21日中午进食大量葡萄干，16：00出现持续性腹痛，脐周明显，并有恶心、呕吐4次，呕吐物为食物残渣. 22：00始腹泻，为棕色稀便，无粘液及脓血，次日起发热，T37.8～38.7. 腹泻5～6次. 以“肠炎”、“痢疾”予抗炎治疗无效，转入我院. 既往患冠心病，病态窦房结综合征，并安置有心脏起搏器. 查体：T36.6，P80次/min，R18次/min，Bp160/10.7!kPa 一般情况差，神志清，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，轻度贫血貌右上胸部皮下安置起搏器，两肺未闻及干湿罗音，心律不齐，可闻及早搏4～6次/min 腹部饱满，未见肠型，左下腹压痛阳性，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，腹水征阴性，肠鸣音弱 双下肢无水肿，四肢腱反射低实验室检查：Hb132g/L，WBC12.4×109/L，N 0.81，L 0.18，M 0.01，P1 40×109/L. 尿常规正常，大便常规：WBC 0.4/HP，RBC 0.3/HP，潜血型(+++)，可见真菌菌丝及孢子体血K3.3mmol/L，Na128 mmol/L，cl 106mmol/L，A/G 21/24，ALT、AST，AKP，rGT，CEA及HBV标记正常，总胆红质：22.1μmol/L，直接11.9μmol/L. B超：肝脏不大，肝内回声增强，光点增粗，不均匀. 脾不大，未探及腹水，腹主动脉内径2.1cm，无异常回声，肠系膜上动脉内径0.8cm，主干部分显示清晰，未见具体回声. X线腹透：腹腔内可见液平，肠管轻度扩张，膈下未见游离气体. ECG心房纤颤伴快频率依赖性完全左束支传导阻滞.治疗经过：入院后给予抗炎、补液治疗，次日出现腹胀，全腹轻压痛，左下腹肌紧，反跳痛征可疑，行胃肠减压，抽出胃内容物1000mL，腹穿抽出桔红色腹水0.5mL，常规：桔红色混浊液，李凡他试验(+)，细胞总数23.75×109/L，WBC1.9×109/L，N0.38，L 0.62. 考虑肠梗阻伴局限腹膜炎，准备行手术治疗，家属拒绝，继续给予禁食，持续胃肠减压，静脉高营养及补血支持治疗和多种抗生素抗感染治疗，患者仍每况愈下，腹痛、腹泻、便血加重，出现水肿，Hb下降，BUN升高，凝血酶元时间及活动度不正常，9月25日血压下降，呼吸、心跳停止死亡.
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2 临床讨论
程风歧：本例特点①女性，高龄；②进食大量不洁葡萄干后先后出现呕吐、腹泻. 按肠炎、痢疾抗炎治疗后出现血性大便. 病程中腹部体征逐渐加重，特别是左下腹痛、肌紧. 入院时电解质紊乱、低血钾. 少量炎性腹水，经多种抗生素治疗及支持治疗，对症处理无效全身衰竭而死亡. 肯定诊断：冠心病，病窦征，安置心脏起搏器后. 急性胃肠炎. 肠梗阻. 肠梗阻和血便原因：麻痹性肠梗阻，入院时血钾仅2.8mmol/L，可引起麻痹性肠梗阻，但病情发展不支持低钾性肠麻痹，因为短期内低钾纠正病情无好转，低钾肠麻痹一般不会有大量渗出性腹泻，更不会发生肠坏死及大量血便；②血管畸形，本例不支持；③消化道肿瘤：包括良、恶性肿瘤，本例高龄、有消化道出血、肠梗阻，内科治疗效果不佳，但患者生前情况差，无法行内镜及钡剂检查以证实或排除. 肠系膜血管性肠梗阻，以往多认为是由肠系膜动脉内粥样硬化血栓形成引起，近年认为血流灌注不足可能更重要，同其他血管一样，肠粘膜及其下层的小血管常随年龄增长而管腔变小，一般情况下能满足正常肠道代谢需要，不发生餐后腹痛，一旦出现严重血容量不足，机体为保证重要脏器供血，通过交感神经作用，反射性引起肠系膜血管床的小血管收缩，引起血液闭塞，象本例患者这样代偿性较差的肠血管就会出现梗塞，肠腔内大量血性液体因肠壁坏死而产生，肠蠕动消失，可出现肠穿孔，局限性或弥漫性腹膜炎或伪膜性肠炎，本例患者有动脉硬化基础，有急性胃肠炎，大量呕吐、腹泻、严重脱水、血容量不足表现，完全可以发生上述病理变化，我考虑其符合上述病理生理过程，以肠系膜血管性病变引起的肠梗阻可能性大. 患者生前我科考虑到这种可能，但因种种情况，家属拒绝手术，故未能挽救生命. 范尚廉：本患者高龄有血管硬化表现，安有心脏起搏器，考虑为缺血性肠病，除同意程医生意见外，考虑为肠系膜动静脉血栓形成，继发性肠坏死，肠梗阻.黄英才：就本患者情况考虑三种可能，一是腹腔及胃肠道感染，患者有腹痛、腹泻、发热，但抗感染治疗无效，不考虑. 后两种可能是肠道肿瘤与缺血性肠炎，同意程医生分析，诊断最后还是靠病理，其死亡原因，是由于体弱、电解质紊乱、腹腔感染、肝肾功能差引起.汪鸿志：以上讨论已集中于肠道缺血问题，我同意这一意见，现在我还要提醒大家注意肝脏问题，患者来自江苏，血吸虫病流行区，A/G倒置，血小板低，凝血酶元时间及活动度不正常，HBV指标正常，临床无肝硬变体征，考虑是否有寄生虫性早期肝硬变的可能，再则缺血与肝脏有无关系，肠道血管的血栓是发生于动脉还是静脉，请发表意见. 程风歧：我考虑A/G倒置，是由于营养不良引起，凝血酶元时间与活动度不正常与全身情况差有关，血栓来源是由于本患者在血管硬化基础上出现血液浓缩，血流缓慢，形成肠系膜动静脉血栓. 张向阳：患者房颤，装有心脏起搏器，是否因栓子脱落引起肠系膜动脉血栓，临床表现腹泻及肠梗阻，随着我国人口的老龄化，肠道血管硬化也将象冠心病一样逐步引起人们的重视，肠道负担加重也同样会引起血管痉挛、梗死. 潘长玉：本患者病情重，糖耐量低，除考虑以上情况外，要注意除外急性胰腺炎，再者患者装有心脏起搏器，如何判断心跳停止. 汪鸿志：引起如此严重后果的胰腺炎只有出血、坏死性胰腺炎，可引起猝死. 其临床表现可发生腹膜炎及麻痹性肠梗阻体征，但多于饱餐后发生，有上腹、腰背部痛疼、皮下淤斑、休克等表现，且如不及时处理，多于数天内死亡，与本例不符. 郑文尧：除考虑肠缺血外，本患者老年，大剂量多种广谱抗生素治疗，大便中发现霉菌菌丝，要考虑霉菌性肠炎的可能. 令狐思强：患者入院d2，我检查发现肠梗阻、腹膜炎体征，X线检查及物理检查均不提示肠穿孔，当时考虑患者高龄，体征不典型，随时有穿孔可能，且不易发现，建议手术治疗，患者家属拒绝，而行保守治疗，效果很差，因此对这类患者，只有及时发现，及时手术，方有可能延缓生命. 汪鸿志：目前已集中到肠道血管病问题，基础是血管硬化，不能明确有无血栓，栓在什么部位，是栓子还是血栓形成. 第二是肝脏疾病，有无早期肝硬变，请病理科解释.
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3 病理解剖结果纪小龙：本例尸体解剖中主要的阳性发现是打开腹腔后小肠有两段坏死，一是距蔡氏韧带150cm处开始的40cm肠段呈黑色、有穿孔，经过20cm正常表现的肠段后又有80cm长的肠段坏死，坏死处大网膜已包裹、粘连. 沿肠系膜血管分离时发现距肠系膜上动脉开口5cm始有9cm长的血栓形成，肠系膜上静脉内有长18cm的血栓形成. 主动脉粥样硬化达75%的内膜面积，以腹段为著，有溃疡形成. 肝脏重1085g，表面略呈结节状. 脾脏重300g. 食管胃低无静脉曲张. 双肾切面见多灶性楔形凹陷及瘢痕状. 镜检发现肝脏为大量血吸虫卵沉积. 血栓已有机化再通的表现，小肠坏死处为慢性炎细胞为主，浆膜面有大量炎细胞浸润. 根据这些表现，病理解剖的诊断是：动脉粥样硬化，Ⅲ级，并发：肠系膜上动脉血栓形成致回肠缺血性坏死、穿孔、腹膜炎及肠系膜上静脉血栓形成；肾动脉硬化及肾多灶性陈旧性梗死；冠状动脉壁钙化，心肌肥厚(左1.5cm，右0.5cm)、肝、脾小动脉硬化. ②血吸虫性肝硬变. ③肺水肿、肺气肿、肺瘀血、双胸腔积液(左200mL右1000mL). 胃慢性消化性溃疡(2个)伴念珠菌感染. 死亡原因：小肠左段梗死至肾脏、心肺等脏器功能衰竭而死亡.本例通过解剖，诊断明确，用肠系膜上动脉血栓形成(或栓塞起病)可以解释患者的全病程.据文献报道，在老年人的尸解中，肠系膜上动脉狭窄的占1/*!3，其中大多数临床无症状.因此，我们对动脉粥样硬化致冠心病、脑血管病比较重视，而肠缺血则往往容易忽略，事实上临床上并不少见，轻者仅短暂的肠绞痛，为一过性肠缺血，重者如本例，发展成肠坏死、穿孔、致死. 因此，本例发病时临床诊断为急性胃肠炎值得商讨，有可能一发病就是肠缺血，没有一个急性胃肠炎的诱发因素. 总之，通过本例讨论，希望能引起临床对动脉粥样硬化致肠缺血病的相应重视，提高诊治水平., 百拇医药
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收稿日期 1993-03-18 修回日期 1993-06-17
主题词 腹痛；腹泻；胃肠出血；发热
Subject headings abdominal pain; diarrhea; gastrointestinalhemorrhage; fever
纪小龙,令狐思强,张仁亚.持续性腹痛、腹泻、便潜血伴发热.新消化病学杂志，1993；1(3)：154-155
, http://www.100md.com
1 病历摘要
患者女性，82岁，江苏人，家庭妇女. 因持续性腹痛伴腹泻5d于1987-08-25入院.缘于8月21日中午进食大量葡萄干，16：00出现持续性腹痛，脐周明显，并有恶心、呕吐4次，呕吐物为食物残渣. 22：00始腹泻，为棕色稀便，无粘液及脓血，次日起发热，T37.8～38.7. 腹泻5～6次. 以“肠炎”、“痢疾”予抗炎治疗无效，转入我院. 既往患冠心病，病态窦房结综合征，并安置有心脏起搏器. 查体：T36.6，P80次/min，R18次/min，Bp160/10.7!kPa 一般情况差，神志清，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，轻度贫血貌右上胸部皮下安置起搏器，两肺未闻及干湿罗音，心律不齐，可闻及早搏4～6次/min 腹部饱满，未见肠型，左下腹压痛阳性，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，腹水征阴性，肠鸣音弱 双下肢无水肿，四肢腱反射低实验室检查：Hb132g/L，WBC12.4×109/L，N 0.81，L 0.18，M 0.01，P1 40×109/L. 尿常规正常，大便常规：WBC 0.4/HP，RBC 0.3/HP，潜血型(+++)，可见真菌菌丝及孢子体血K3.3mmol/L，Na128 mmol/L，cl 106mmol/L，A/G 21/24，ALT、AST，AKP，rGT，CEA及HBV标记正常，总胆红质：22.1μmol/L，直接11.9μmol/L. B超：肝脏不大，肝内回声增强，光点增粗，不均匀. 脾不大，未探及腹水，腹主动脉内径2.1cm，无异常回声，肠系膜上动脉内径0.8cm，主干部分显示清晰，未见具体回声. X线腹透：腹腔内可见液平，肠管轻度扩张，膈下未见游离气体. ECG心房纤颤伴快频率依赖性完全左束支传导阻滞.治疗经过：入院后给予抗炎、补液治疗，次日出现腹胀，全腹轻压痛，左下腹肌紧，反跳痛征可疑，行胃肠减压，抽出胃内容物1000mL，腹穿抽出桔红色腹水0.5mL，常规：桔红色混浊液，李凡他试验(+)，细胞总数23.75×109/L，WBC1.9×109/L，N0.38，L 0.62. 考虑肠梗阻伴局限腹膜炎，准备行手术治疗，家属拒绝，继续给予禁食，持续胃肠减压，静脉高营养及补血支持治疗和多种抗生素抗感染治疗，患者仍每况愈下，腹痛、腹泻、便血加重，出现水肿，Hb下降，BUN升高，凝血酶元时间及活动度不正常，9月25日血压下降，呼吸、心跳停止死亡.
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2 临床讨论
程风歧：本例特点①女性，高龄；②进食大量不洁葡萄干后先后出现呕吐、腹泻. 按肠炎、痢疾抗炎治疗后出现血性大便. 病程中腹部体征逐渐加重，特别是左下腹痛、肌紧. 入院时电解质紊乱、低血钾. 少量炎性腹水，经多种抗生素治疗及支持治疗，对症处理无效全身衰竭而死亡. 肯定诊断：冠心病，病窦征，安置心脏起搏器后. 急性胃肠炎. 肠梗阻. 肠梗阻和血便原因：麻痹性肠梗阻，入院时血钾仅2.8mmol/L，可引起麻痹性肠梗阻，但病情发展不支持低钾性肠麻痹，因为短期内低钾纠正病情无好转，低钾肠麻痹一般不会有大量渗出性腹泻，更不会发生肠坏死及大量血便；②血管畸形，本例不支持；③消化道肿瘤：包括良、恶性肿瘤，本例高龄、有消化道出血、肠梗阻，内科治疗效果不佳，但患者生前情况差，无法行内镜及钡剂检查以证实或排除. 肠系膜血管性肠梗阻，以往多认为是由肠系膜动脉内粥样硬化血栓形成引起，近年认为血流灌注不足可能更重要，同其他血管一样，肠粘膜及其下层的小血管常随年龄增长而管腔变小，一般情况下能满足正常肠道代谢需要，不发生餐后腹痛，一旦出现严重血容量不足，机体为保证重要脏器供血，通过交感神经作用，反射性引起肠系膜血管床的小血管收缩，引起血液闭塞，象本例患者这样代偿性较差的肠血管就会出现梗塞，肠腔内大量血性液体因肠壁坏死而产生，肠蠕动消失，可出现肠穿孔，局限性或弥漫性腹膜炎或伪膜性肠炎，本例患者有动脉硬化基础，有急性胃肠炎，大量呕吐、腹泻、严重脱水、血容量不足表现，完全可以发生上述病理变化，我考虑其符合上述病理生理过程，以肠系膜血管性病变引起的肠梗阻可能性大. 患者生前我科考虑到这种可能，但因种种情况，家属拒绝手术，故未能挽救生命. 范尚廉：本患者高龄有血管硬化表现，安有心脏起搏器，考虑为缺血性肠病，除同意程医生意见外，考虑为肠系膜动静脉血栓形成，继发性肠坏死，肠梗阻.黄英才：就本患者情况考虑三种可能，一是腹腔及胃肠道感染，患者有腹痛、腹泻、发热，但抗感染治疗无效，不考虑. 后两种可能是肠道肿瘤与缺血性肠炎，同意程医生分析，诊断最后还是靠病理，其死亡原因，是由于体弱、电解质紊乱、腹腔感染、肝肾功能差引起.汪鸿志：以上讨论已集中于肠道缺血问题，我同意这一意见，现在我还要提醒大家注意肝脏问题，患者来自江苏，血吸虫病流行区，A/G倒置，血小板低，凝血酶元时间及活动度不正常，HBV指标正常，临床无肝硬变体征，考虑是否有寄生虫性早期肝硬变的可能，再则缺血与肝脏有无关系，肠道血管的血栓是发生于动脉还是静脉，请发表意见. 程风歧：我考虑A/G倒置，是由于营养不良引起，凝血酶元时间与活动度不正常与全身情况差有关，血栓来源是由于本患者在血管硬化基础上出现血液浓缩，血流缓慢，形成肠系膜动静脉血栓. 张向阳：患者房颤，装有心脏起搏器，是否因栓子脱落引起肠系膜动脉血栓，临床表现腹泻及肠梗阻，随着我国人口的老龄化，肠道血管硬化也将象冠心病一样逐步引起人们的重视，肠道负担加重也同样会引起血管痉挛、梗死. 潘长玉：本患者病情重，糖耐量低，除考虑以上情况外，要注意除外急性胰腺炎，再者患者装有心脏起搏器，如何判断心跳停止. 汪鸿志：引起如此严重后果的胰腺炎只有出血、坏死性胰腺炎，可引起猝死. 其临床表现可发生腹膜炎及麻痹性肠梗阻体征，但多于饱餐后发生，有上腹、腰背部痛疼、皮下淤斑、休克等表现，且如不及时处理，多于数天内死亡，与本例不符. 郑文尧：除考虑肠缺血外，本患者老年，大剂量多种广谱抗生素治疗，大便中发现霉菌菌丝，要考虑霉菌性肠炎的可能. 令狐思强：患者入院d2，我检查发现肠梗阻、腹膜炎体征，X线检查及物理检查均不提示肠穿孔，当时考虑患者高龄，体征不典型，随时有穿孔可能，且不易发现，建议手术治疗，患者家属拒绝，而行保守治疗，效果很差，因此对这类患者，只有及时发现，及时手术，方有可能延缓生命. 汪鸿志：目前已集中到肠道血管病问题，基础是血管硬化，不能明确有无血栓，栓在什么部位，是栓子还是血栓形成. 第二是肝脏疾病，有无早期肝硬变，请病理科解释.
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3 病理解剖结果纪小龙：本例尸体解剖中主要的阳性发现是打开腹腔后小肠有两段坏死，一是距蔡氏韧带150cm处开始的40cm肠段呈黑色、有穿孔，经过20cm正常表现的肠段后又有80cm长的肠段坏死，坏死处大网膜已包裹、粘连. 沿肠系膜血管分离时发现距肠系膜上动脉开口5cm始有9cm长的血栓形成，肠系膜上静脉内有长18cm的血栓形成. 主动脉粥样硬化达75%的内膜面积，以腹段为著，有溃疡形成. 肝脏重1085g，表面略呈结节状. 脾脏重300g. 食管胃低无静脉曲张. 双肾切面见多灶性楔形凹陷及瘢痕状. 镜检发现肝脏为大量血吸虫卵沉积. 血栓已有机化再通的表现，小肠坏死处为慢性炎细胞为主，浆膜面有大量炎细胞浸润. 根据这些表现，病理解剖的诊断是：动脉粥样硬化，Ⅲ级，并发：肠系膜上动脉血栓形成致回肠缺血性坏死、穿孔、腹膜炎及肠系膜上静脉血栓形成；肾动脉硬化及肾多灶性陈旧性梗死；冠状动脉壁钙化，心肌肥厚(左1.5cm，右0.5cm)、肝、脾小动脉硬化. ②血吸虫性肝硬变. ③肺水肿、肺气肿、肺瘀血、双胸腔积液(左200mL右1000mL). 胃慢性消化性溃疡(2个)伴念珠菌感染. 死亡原因：小肠左段梗死至肾脏、心肺等脏器功能衰竭而死亡.本例通过解剖，诊断明确，用肠系膜上动脉血栓形成(或栓塞起病)可以解释患者的全病程.据文献报道，在老年人的尸解中，肠系膜上动脉狭窄的占1/*!3，其中大多数临床无症状.因此，我们对动脉粥样硬化致冠心病、脑血管病比较重视，而肠缺血则往往容易忽略，事实上临床上并不少见，轻者仅短暂的肠绞痛，为一过性肠缺血，重者如本例，发展成肠坏死、穿孔、致死. 因此，本例发病时临床诊断为急性胃肠炎值得商讨，有可能一发病就是肠缺血，没有一个急性胃肠炎的诱发因素. 总之，通过本例讨论，希望能引起临床对动脉粥样硬化致肠缺血病的相应重视，提高诊治水平., 百拇医药