凝血酶治疗肝性上消化道出血187例的疗效
项目负责人:金瑞，男，45岁。1948-08-09生。1982年山西医学院毕业.肝病消化科副主任，讲师.参加编写《临床医师诊疗技巧》，曾发表“重型病毒性肝炎上消化道粘膜病变特点”等10篇论文。
[北京宣武区虎坊路四楼二单元四号(100050)，电话：3044422-467](1993-02-16 收稿)
摘要
目的：为评估凝血酶在肝性上消化道出血时的疗效，我们对187例各型肝病合并上消化道出血患者使用凝血酶止血治疗。其中急肝6例，亚急重肝5例，慢活肝31例，肝炎后肝硬变145例。
, 百拇医药
方法：食管静脉栓塞硬化治疗；镜下出血部位喷洒；口服或经胃管注入。
结果：22例用凝血酶栓塞者，72h内出血完全控制，7d和6wk后曲张静脉消失率分别为56.1%(50/89)和82.0%(73/89)。96例镜下直接喷洒者77例显效。23例经胃管注入者17例出血停止。46例口服凝血酶者44例3d内便潜血转阴。
结论：凝血酶在控制肝性上消化道出血方面安全有效。可做为食管静脉栓塞剂使用。
主题词 凝血酶 上消化道出血 内镜术
金瑞, 金荣华,郭雁宾, 刘德恭.凝血酶治疗肝性上消化道出血187例的疗效.新消化病学杂志,1994;2(1):36-37
, 百拇医药
AIM We evaluated the therapeutic efficacy of thrombin in controlling acute upperalimentary tract bleeding (UATB) of liver diseases.
METHODS One hundred and eighty-seven patients included 6 patients with acutehepatitis, 5 patients with subacute severe hepatitis, 31 patients with chronicactive hepatitis and 145 patients with posthepatitic cirrhosis. Methods ontreatment: Endoscopic Variceal Sclerotherapy (EVS);②Endoscopic spraying on bleeding site; Oral or by gastric tube administration. Therapeutic efficacy was significant if bleeding was undercontrol within 72h.
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RESULTS ①EVS:All the 22 patients with EVB were controlled. At the end of the first and sixth week, the rate of variceal erafication were 56.1%(50/89)and 82.0%(73/89), respectively. Residual varices were grade °°. Red coloursign was negative; seventy-seven of 96 patients treated with endosopicspraying showed significant efficacy. Seventeen of 23 patients with UATB were stopped by gastric tube administration.Bleeling of 44 among 46 patientswho took thrombin were controlled.
, 百拇医药
CONCLUSION Thrombin is an effective and safe hemostaticagent in controlling UATB. It is a potental embolic agent in EVS.
KEYWORDS thrombin upper alimentary tract bleeding endoscopy
Jin R, Jin RH, Guo YB, Liu DG. Therapeutic efficacy of thrombin in 187 patients with liver diseases with upper alimentary tract bleeding. Xin XiaohuabingxueZazhi,1994;2(1):36-37
各型肝病常合并上消化道出血。主要原因为急性胃粘膜损伤(AGME)，消化性溃疡(PU)和食管曲张静脉出血(EVB)等。近年，我们对肝性上消化道出血行急诊内镜，以探讨凝血酶局部止血的疗效。 现报道如下：
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1 对象和方法
1.1 对象 本组187例均系住院患者。急性黄疸型肝炎6例(3.2%)，其中贲门粘膜撕裂2例，AGME*!2例，PU 2例；慢性活动性肝炎(CAH)31例(16.6%)，其中AGME19例，PU者12例；亚急性重型肝炎(ASH)5例(2.7%)，均为AGME;肝炎后肝硬变(HC)145例(77.5%),其中EVB89例，AGME44例，PU12例。
1.2 治疗方法
1.2.1 凝血酶栓塞治疗EVB 急诊内镜确诊EVB22例，采用凝血酶食管静脉内一次性注射栓塞。注射时内镜外套用ST-E1，塑料透明外套管[1]，由套管侧孔插入注射针，向曲张静脉内注射凝血酶，浓度为200U/mL，每点注射1mL。旋转外套管可注射其他曲张静脉。凝血酶总量不超过2000U。
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1.2.2 出血部位喷洒凝血酶 急诊内镜检查时发现出血灶96例，均采用内镜直视下针对出血部位喷洒凝血酶2000U～8000U，用生理盐水溶解，浓度50U/mL。其中EVB43例，AGME出血25例，PU出血26例，贲门粘膜撕裂2例。
1.2.3 经胃管冰水洗胃后注入凝血酶 本组23例由于高龄、冠心病、高血压病、肝性脑病等不能接受急诊内镜检查，下胃管使用冰盐水反复洗胃，吸出冲洗液后，将胃管拔至距鼻孔30cm～35cm处注入凝血酶4000U～12000U，浓度为50U/mL～100U/mL，1h～2h抽吸1次，如仍有新鲜血应重复给药。
1.2.4 凝血酶口服 拒绝行急诊内镜检查或病情较轻仅有黑便或少量呕血者46例，将凝血酶2000U～4000U用40mL～80mL生理盐水或冷牛奶溶化后口服，1次/2h～4h。口服后转换体位数次，直至粪潜血转阴停药。
2 结果
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2.1 疗效判定标准 用药72h内止血者(无继续出血现象)为显效；用药72h仍继续出血(出血量及次数虽有所减少)或改用其他止血药或行急诊手术者为无效。
2.2 凝血酶一次性栓塞 治疗89条食管静脉，通过照片、录象、X线对比，7d后静脉曲张消失率为56.1%(50/89)，6wk末为82.0%(73/89)。尚未完全消失的曲张静脉程度明显减轻Ⅰ°～Ⅱ° (Conn 分级)。红色征消失，随访4mo无死亡或再出血。
2.3 出血部位喷洒凝血酶 96例患者中，AGME和贲门粘膜撕裂出血，镜下喷洒全部显效。EVB者74.4%(32/43)显效，PU出血者69.2%(18/26)显效。其中1例因十二指肠球部溃疡侵蚀小动脉大出血，3例食管静脉I°曲张破裂大出血，喷洒凝血酶仍出血不止改行手术治疗。
2.4 经胃管喷洒凝血酶 23例患者中17例(73.9%)止血效果显著，另外6例(26.1%)，胃管留置1d后仍可抽出暗红色血性胃液。口服凝血酶46例，大便潜血转阴时间多在3d内，仅2例(8.7%)持续2wk以上判为无效。
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3 讨论
肝性上消化道出血病情危重，止血效果差，预后凶险。本组EVB 22例急诊内镜下行凝血酶栓塞治疗，全部止血成功。日本及北京友谊医院曾有这方面报道[2]。引起临床关注，但对其安全性仍有争议，主要顾虑是血栓形成。在治疗时，我们使用ST-E1套管配合，凝血酶在套入套管侧窗的静脉迅速形成凝血块，栓塞牢固，血栓不会随血流脱落。一次性栓塞治疗曲张静脉消失率高达82.0%。我们曾用5%鱼肝油酸钠硬化治疗，经1～4次注射，曲张静脉程度虽有所减轻，但未能完全消失，且近期出血复发率高。所以凝血酶作为栓塞剂比硬化剂止血效果优越。日本报道EV注入凝血酶后出现休克、凝血机制障碍等严重副作用。我们对2例追踪6mo，发现原栓塞静脉有再通现象，尚未发生类似副反应。 由于凝血酶必须直接与出血创面接触，形成凝血膜才能达到止血效果，所以内镜下直接喷洒，目标明确，对EV破裂，PU出血，AGME有较可靠疗效。但对较粗大血管(直径>4mm)的出血，尤其是动脉出血，止血效果较差。经胃管注入或口服凝血酶的疗效具某种巧合性，关键在于能否使凝血酶真正接触出血创面，所以用药后转动体位十分必要。另外尚需视呕血及便血的频率和量调整用药剂量和次数。若停药后再度出血，重复再用仍有效。以上4种方法若配合使用疗效增加。凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段，当其与断裂血管创面接触时，促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液凝固，堵塞出血道，阻止血液外流。另外尚可使已流出的血液在创面上形成一层厚厚的血凝块，不仅加固了止血作用，而且隔离了胃酸的侵蚀，因而能促进粘膜的修复。近年发现凝血酶有促进上皮细胞有丝分裂而加速创面愈合的作用。因凝血酶遇热即失活，服药时其溶剂温度要低于37而且不要与酸性溶液同服，否则低pH下也降低其活性。服药的同时给予H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌亦十分必要。
4 参考文献1 于中麟. 使用ST-E1透明套管进行食管静脉曲张硬化治疗. 内镜，1991；8(4)：195-196
2 于永征，于中麟. 内镜下凝血酶拴塞硬化治疗食管静脉曲张出血. 中华消化杂志，1992；12(6)：328-329, 百拇医药(金瑞,金荣华,郭雁宾,刘德恭)
[北京宣武区虎坊路四楼二单元四号(100050)，电话：3044422-467](1993-02-16 收稿)
摘要
目的：为评估凝血酶在肝性上消化道出血时的疗效，我们对187例各型肝病合并上消化道出血患者使用凝血酶止血治疗。其中急肝6例，亚急重肝5例，慢活肝31例，肝炎后肝硬变145例。
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方法：食管静脉栓塞硬化治疗；镜下出血部位喷洒；口服或经胃管注入。
结果：22例用凝血酶栓塞者，72h内出血完全控制，7d和6wk后曲张静脉消失率分别为56.1%(50/89)和82.0%(73/89)。96例镜下直接喷洒者77例显效。23例经胃管注入者17例出血停止。46例口服凝血酶者44例3d内便潜血转阴。
结论：凝血酶在控制肝性上消化道出血方面安全有效。可做为食管静脉栓塞剂使用。
主题词 凝血酶 上消化道出血 内镜术
金瑞, 金荣华,郭雁宾, 刘德恭.凝血酶治疗肝性上消化道出血187例的疗效.新消化病学杂志,1994;2(1):36-37
, 百拇医药
AIM We evaluated the therapeutic efficacy of thrombin in controlling acute upperalimentary tract bleeding (UATB) of liver diseases.
METHODS One hundred and eighty-seven patients included 6 patients with acutehepatitis, 5 patients with subacute severe hepatitis, 31 patients with chronicactive hepatitis and 145 patients with posthepatitic cirrhosis. Methods ontreatment: Endoscopic Variceal Sclerotherapy (EVS);②Endoscopic spraying on bleeding site; Oral or by gastric tube administration. Therapeutic efficacy was significant if bleeding was undercontrol within 72h.
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RESULTS ①EVS:All the 22 patients with EVB were controlled. At the end of the first and sixth week, the rate of variceal erafication were 56.1%(50/89)and 82.0%(73/89), respectively. Residual varices were grade °°. Red coloursign was negative; seventy-seven of 96 patients treated with endosopicspraying showed significant efficacy. Seventeen of 23 patients with UATB were stopped by gastric tube administration.Bleeling of 44 among 46 patientswho took thrombin were controlled.
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CONCLUSION Thrombin is an effective and safe hemostaticagent in controlling UATB. It is a potental embolic agent in EVS.
KEYWORDS thrombin upper alimentary tract bleeding endoscopy
Jin R, Jin RH, Guo YB, Liu DG. Therapeutic efficacy of thrombin in 187 patients with liver diseases with upper alimentary tract bleeding. Xin XiaohuabingxueZazhi,1994;2(1):36-37
各型肝病常合并上消化道出血。主要原因为急性胃粘膜损伤(AGME)，消化性溃疡(PU)和食管曲张静脉出血(EVB)等。近年，我们对肝性上消化道出血行急诊内镜，以探讨凝血酶局部止血的疗效。 现报道如下：
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1 对象和方法
1.1 对象 本组187例均系住院患者。急性黄疸型肝炎6例(3.2%)，其中贲门粘膜撕裂2例，AGME*!2例，PU 2例；慢性活动性肝炎(CAH)31例(16.6%)，其中AGME19例，PU者12例；亚急性重型肝炎(ASH)5例(2.7%)，均为AGME;肝炎后肝硬变(HC)145例(77.5%),其中EVB89例，AGME44例，PU12例。
1.2 治疗方法
1.2.1 凝血酶栓塞治疗EVB 急诊内镜确诊EVB22例，采用凝血酶食管静脉内一次性注射栓塞。注射时内镜外套用ST-E1，塑料透明外套管[1]，由套管侧孔插入注射针，向曲张静脉内注射凝血酶，浓度为200U/mL，每点注射1mL。旋转外套管可注射其他曲张静脉。凝血酶总量不超过2000U。
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1.2.2 出血部位喷洒凝血酶 急诊内镜检查时发现出血灶96例，均采用内镜直视下针对出血部位喷洒凝血酶2000U～8000U，用生理盐水溶解，浓度50U/mL。其中EVB43例，AGME出血25例，PU出血26例，贲门粘膜撕裂2例。
1.2.3 经胃管冰水洗胃后注入凝血酶 本组23例由于高龄、冠心病、高血压病、肝性脑病等不能接受急诊内镜检查，下胃管使用冰盐水反复洗胃，吸出冲洗液后，将胃管拔至距鼻孔30cm～35cm处注入凝血酶4000U～12000U，浓度为50U/mL～100U/mL，1h～2h抽吸1次，如仍有新鲜血应重复给药。
1.2.4 凝血酶口服 拒绝行急诊内镜检查或病情较轻仅有黑便或少量呕血者46例，将凝血酶2000U～4000U用40mL～80mL生理盐水或冷牛奶溶化后口服，1次/2h～4h。口服后转换体位数次，直至粪潜血转阴停药。
2 结果
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2.1 疗效判定标准 用药72h内止血者(无继续出血现象)为显效；用药72h仍继续出血(出血量及次数虽有所减少)或改用其他止血药或行急诊手术者为无效。
2.2 凝血酶一次性栓塞 治疗89条食管静脉，通过照片、录象、X线对比，7d后静脉曲张消失率为56.1%(50/89)，6wk末为82.0%(73/89)。尚未完全消失的曲张静脉程度明显减轻Ⅰ°～Ⅱ° (Conn 分级)。红色征消失，随访4mo无死亡或再出血。
2.3 出血部位喷洒凝血酶 96例患者中，AGME和贲门粘膜撕裂出血，镜下喷洒全部显效。EVB者74.4%(32/43)显效，PU出血者69.2%(18/26)显效。其中1例因十二指肠球部溃疡侵蚀小动脉大出血，3例食管静脉I°曲张破裂大出血，喷洒凝血酶仍出血不止改行手术治疗。
2.4 经胃管喷洒凝血酶 23例患者中17例(73.9%)止血效果显著，另外6例(26.1%)，胃管留置1d后仍可抽出暗红色血性胃液。口服凝血酶46例，大便潜血转阴时间多在3d内，仅2例(8.7%)持续2wk以上判为无效。
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3 讨论
肝性上消化道出血病情危重，止血效果差，预后凶险。本组EVB 22例急诊内镜下行凝血酶栓塞治疗，全部止血成功。日本及北京友谊医院曾有这方面报道[2]。引起临床关注，但对其安全性仍有争议，主要顾虑是血栓形成。在治疗时，我们使用ST-E1套管配合，凝血酶在套入套管侧窗的静脉迅速形成凝血块，栓塞牢固，血栓不会随血流脱落。一次性栓塞治疗曲张静脉消失率高达82.0%。我们曾用5%鱼肝油酸钠硬化治疗，经1～4次注射，曲张静脉程度虽有所减轻，但未能完全消失，且近期出血复发率高。所以凝血酶作为栓塞剂比硬化剂止血效果优越。日本报道EV注入凝血酶后出现休克、凝血机制障碍等严重副作用。我们对2例追踪6mo，发现原栓塞静脉有再通现象，尚未发生类似副反应。 由于凝血酶必须直接与出血创面接触，形成凝血膜才能达到止血效果，所以内镜下直接喷洒，目标明确，对EV破裂，PU出血，AGME有较可靠疗效。但对较粗大血管(直径>4mm)的出血，尤其是动脉出血，止血效果较差。经胃管注入或口服凝血酶的疗效具某种巧合性，关键在于能否使凝血酶真正接触出血创面，所以用药后转动体位十分必要。另外尚需视呕血及便血的频率和量调整用药剂量和次数。若停药后再度出血，重复再用仍有效。以上4种方法若配合使用疗效增加。凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段，当其与断裂血管创面接触时，促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液凝固，堵塞出血道，阻止血液外流。另外尚可使已流出的血液在创面上形成一层厚厚的血凝块，不仅加固了止血作用，而且隔离了胃酸的侵蚀，因而能促进粘膜的修复。近年发现凝血酶有促进上皮细胞有丝分裂而加速创面愈合的作用。因凝血酶遇热即失活，服药时其溶剂温度要低于37而且不要与酸性溶液同服，否则低pH下也降低其活性。服药的同时给予H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌亦十分必要。
4 参考文献1 于中麟. 使用ST-E1透明套管进行食管静脉曲张硬化治疗. 内镜，1991；8(4)：195-196
2 于永征，于中麟. 内镜下凝血酶拴塞硬化治疗食管静脉曲张出血. 中华消化杂志，1992；12(6)：328-329, 百拇医药(金瑞,金荣华,郭雁宾,刘德恭)