腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉变异及处理
项目负责人:赵国强, 450052, 河南省郑州市, 武警河南总队医院一外科
主题词 腹腔镜胆囊切除术 胆囊动脉 解剖变异
赵国强, 赵玉亭, 叶广群, 张建春, 齐洛生, 吴爱京, 闫竹琴.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉变异及处理.新消化病学杂志,1994;2(2):110-111
自1993-01/1993-07底我们施行腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy, 简称LC)216例，统计胆囊动脉解剖学变异38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组38例胆囊动脉变异，男7例，女31例，年龄26岁～66岁，平均44.1岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎35例，胆囊结石伴急性胆囊炎1例；胆囊息肉2例；7例充满型胆囊结石；3例慢性萎缩性胆囊炎。Calot三角容易解剖34例，解剖有一定难度4例。
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1.2 胆囊动脉变异情况 ①起源变异：来自胃十二指肠动脉4例、肝固有动脉2例，来自肝右和肝固有动脉3例、来自肝右和胃十二指肠动脉2例。行走变异：位于胆囊管前侧7例，其中横跨位2例；位于胆囊管外侧11例(8例比较游离，3例紧贴在胆囊管上)；位于胆囊管后侧15例；紧贴在胆囊管内侧2例；呈螺旋状缠绕在胆囊管上2例。
1.3 结果 38例手术全获成功，无死亡病例。2例胆囊管后位胆囊动脉出血，1例电凝止血，1例补上钛钉止血。1例术后肝床胆汁渗漏，再次行腹腔镜引流治愈。手术操作时间22min～3.5h，平均58min，住院时间5d～25d，平均8.7d。
2 讨论
胆囊动脉是肝右动脉的分支，但有时也可来自肝左、肝总、胃十二指肠动脉和肠系腹上动脉，且有不止1支[1]。剖腹胆囊切除术由于视野深而小术中很难完全清楚地解剖出胆囊动脉，统计动脉变异比较困难。LC必须清楚地解剖出胆囊动脉才能安全有效地置夹钛钉，其临床资料可靠、准确。本组216例，共发现胆囊动脉变异38例，以行走变异多见，术中应引起足够重视，以免动脉损伤酿成危险。
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2.1 正确解剖胆囊动脉 二把牵拉钳充分显露胆囊颈部，分离粘连组织，撕开肝十二指肠韧带组织，给予安全有效电凝止血，始终保持术野清晰，对于束带样组织切忌暴力撕扯盲目放电。确认胆总管和胆囊管，轻柔细心解剖Calot三角使胆囊管骨化良好，置钛钉剪断。然后紧靠胆囊壁解剖胆囊动脉，逐一夹闭剪断进入胆囊的血管，以残端点头样搏动确认胆囊动脉。如疑为动脉起源异常应谨慎地向近端解剖以弄清起源位置，但切忌不能为弄清起源而损伤大血管和胆总管。
2.2 变异胆囊动脉的处理 在解剖胆囊三角时首先要想到胆囊动脉变异的可能性，来自胃十二指肠动脉多在胆总管前穿过，主干向下在靠近胆囊蒂部发出胆囊动脉，常行走在胆囊管外侧。如腹腔镜见一罕有的大胆囊动脉，提示有这种异常的可能性[2]。靠近胆囊壁解剖是避免误伤的唯一方法。胆囊动脉位于胆囊管前侧和外侧比较好处理。而内侧和后侧处理比较困难，关键在于不易显露，置钛钉效果不可靠，内侧位胆囊动脉分离时很容易受损而且不易止血。实践中我们有以下体会：①前侧和外侧位胆囊动脉可先置钛钉切断，要留有解剖胆囊管和置钛钉的空间，然后再处理胆囊管；②内侧位胆囊动脉直径较细可与胆囊管一并置钛钉，估计夹闭不可靠要细心分开动脉分别处理；③胆囊管骨化较差，其后方有较多组织，应考虑到后位胆囊动脉的可能，先在二钛钉间剪半，然后再置钛钉以求彻底夹闭胆囊动脉。后位胆囊动脉出血多是术者思想麻痹所致，一次剪断二钛钉间胆囊蒂组织是出血的主要原因，本组有2例教训应以汲取。
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2.3 胆囊动脉出血的处理 本组2例胆囊动脉出血处理得当化险为夷，但其紧张的场面是可想而知。此时术者、助手、麻醉师要密切配合，抽吸积血，清楚视野，看准出血部位钳夹点踩电凝止血，或由助手提起残端补上钛钉。应注意切勿将原胆囊管钛钉拉脱，引起胆漏则前功尽弃，切勿盲目电凝损伤胆总管和肝管，如上述处理无效应立即转开腹手术。
3 参考文献
1 钱礼. 腹部外科学. 上海：上海出版社，1973：519-520
2 鲁泽清译摘. 经腹腔镜胆囊切除术中动脉解剖的变异. 国外医学外科学分册，1993；20(1)：41-42, 百拇医药(赵国强,赵玉亭,叶广群,张建春,齐洛生,吴爱京,闫竹琴)
主题词 腹腔镜胆囊切除术 胆囊动脉 解剖变异
赵国强, 赵玉亭, 叶广群, 张建春, 齐洛生, 吴爱京, 闫竹琴.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉变异及处理.新消化病学杂志,1994;2(2):110-111
自1993-01/1993-07底我们施行腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy, 简称LC)216例，统计胆囊动脉解剖学变异38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组38例胆囊动脉变异，男7例，女31例，年龄26岁～66岁，平均44.1岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎35例，胆囊结石伴急性胆囊炎1例；胆囊息肉2例；7例充满型胆囊结石；3例慢性萎缩性胆囊炎。Calot三角容易解剖34例，解剖有一定难度4例。
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1.2 胆囊动脉变异情况 ①起源变异：来自胃十二指肠动脉4例、肝固有动脉2例，来自肝右和肝固有动脉3例、来自肝右和胃十二指肠动脉2例。行走变异：位于胆囊管前侧7例，其中横跨位2例；位于胆囊管外侧11例(8例比较游离，3例紧贴在胆囊管上)；位于胆囊管后侧15例；紧贴在胆囊管内侧2例；呈螺旋状缠绕在胆囊管上2例。
1.3 结果 38例手术全获成功，无死亡病例。2例胆囊管后位胆囊动脉出血，1例电凝止血，1例补上钛钉止血。1例术后肝床胆汁渗漏，再次行腹腔镜引流治愈。手术操作时间22min～3.5h，平均58min，住院时间5d～25d，平均8.7d。
2 讨论
胆囊动脉是肝右动脉的分支，但有时也可来自肝左、肝总、胃十二指肠动脉和肠系腹上动脉，且有不止1支[1]。剖腹胆囊切除术由于视野深而小术中很难完全清楚地解剖出胆囊动脉，统计动脉变异比较困难。LC必须清楚地解剖出胆囊动脉才能安全有效地置夹钛钉，其临床资料可靠、准确。本组216例，共发现胆囊动脉变异38例，以行走变异多见，术中应引起足够重视，以免动脉损伤酿成危险。
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2.1 正确解剖胆囊动脉 二把牵拉钳充分显露胆囊颈部，分离粘连组织，撕开肝十二指肠韧带组织，给予安全有效电凝止血，始终保持术野清晰，对于束带样组织切忌暴力撕扯盲目放电。确认胆总管和胆囊管，轻柔细心解剖Calot三角使胆囊管骨化良好，置钛钉剪断。然后紧靠胆囊壁解剖胆囊动脉，逐一夹闭剪断进入胆囊的血管，以残端点头样搏动确认胆囊动脉。如疑为动脉起源异常应谨慎地向近端解剖以弄清起源位置，但切忌不能为弄清起源而损伤大血管和胆总管。
2.2 变异胆囊动脉的处理 在解剖胆囊三角时首先要想到胆囊动脉变异的可能性，来自胃十二指肠动脉多在胆总管前穿过，主干向下在靠近胆囊蒂部发出胆囊动脉，常行走在胆囊管外侧。如腹腔镜见一罕有的大胆囊动脉，提示有这种异常的可能性[2]。靠近胆囊壁解剖是避免误伤的唯一方法。胆囊动脉位于胆囊管前侧和外侧比较好处理。而内侧和后侧处理比较困难，关键在于不易显露，置钛钉效果不可靠，内侧位胆囊动脉分离时很容易受损而且不易止血。实践中我们有以下体会：①前侧和外侧位胆囊动脉可先置钛钉切断，要留有解剖胆囊管和置钛钉的空间，然后再处理胆囊管；②内侧位胆囊动脉直径较细可与胆囊管一并置钛钉，估计夹闭不可靠要细心分开动脉分别处理；③胆囊管骨化较差，其后方有较多组织，应考虑到后位胆囊动脉的可能，先在二钛钉间剪半，然后再置钛钉以求彻底夹闭胆囊动脉。后位胆囊动脉出血多是术者思想麻痹所致，一次剪断二钛钉间胆囊蒂组织是出血的主要原因，本组有2例教训应以汲取。
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2.3 胆囊动脉出血的处理 本组2例胆囊动脉出血处理得当化险为夷，但其紧张的场面是可想而知。此时术者、助手、麻醉师要密切配合，抽吸积血，清楚视野，看准出血部位钳夹点踩电凝止血，或由助手提起残端补上钛钉。应注意切勿将原胆囊管钛钉拉脱，引起胆漏则前功尽弃，切勿盲目电凝损伤胆总管和肝管，如上述处理无效应立即转开腹手术。
3 参考文献
1 钱礼. 腹部外科学. 上海：上海出版社，1973：519-520
2 鲁泽清译摘. 经腹腔镜胆囊切除术中动脉解剖的变异. 国外医学外科学分册，1993；20(1)：41-42, 百拇医药(赵国强,赵玉亭,叶广群,张建春,齐洛生,吴爱京,闫竹琴)