经皮胆镜碎石术治疗胆石症552例
项目负责人：黄伟，男，1966-01-29出生。1990年上海医科大学毕业，肝胆外科医师。
[上海市哈密路1713号，电话：021-2559414](1993-08-03 收稿 1994-04-16 修回)
摘要目的：研究经皮胆镜碎石术(PCLC)治疗胆囊结石的疗效。
方法：1990-11/1993-05作者采用PCLC治疗胆囊结石症552例。采用X光片胆囊目测定位法寻找胆囊，切开皮肤将胆囊牵至切口处后即行经皮胆镜碎石取石治疗胆囊结石。
结果：对552例胆囊结石患者行经皮胆镜碎石术成功538例，碎石成功率97.5%，14例改行胆囊切除术。有3例发生胆汁性腹膜炎，3例出现急性胆囊感染，其中1例行胆囊切除术证实有结石残留。对184例患者作18mo～30mo的随访，结石残留7例，占3.8%，结石复发14例，占7.6%。
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结论：经皮胆镜碎石术是治疗胆囊结石的有效方法，创伤小，能保留胆囊，但应注意提高结石清除率，并预防结石复发。
主题词 内镜术 胆结石 碎石术
黄伟, 徐炳文.经皮胆镜碎石术治疗胆石症552例.新消化病学杂志,1994;2(2):96-97
AIM To investigate the efficacy of percutaneous cholecy stolithocenosis (PCLC) in patients with cholelithiasis.
METHODS From November 1990 to May 1993, PCLC was performed in552 cases of gallstones. The gallbladder was looked for through X-ray cholecystogram and its location was detected. Percutaneous cholecystolithocenosis was performed in gallstones after patient＇s skin was cut and the gallbladder was extracted from the wound.
, 百拇医药
RESULTS PCLC succeeded in 538 cases of gallstones among 552cases. The success rate of PCLC was 97.5%. There were 14 patients unsuccfal and then cholecystectomy has to be performed. There patients had suppurative biliary pertonitis, and another three had acute cholecystitis, one of them still had stones in the gall found from cholecystectomy. 184 patients were follo wed-up for eighteen to thirty months. There were still gallstones in the galls 3.8% patients. Fourteen patients had gallstones relapse (7.6%)
, 百拇医药
CONCLUSIONS PCLC is useful in the treatment of gallstones patients. The advantages of this operation are less painful, minor wound, and keep a gallbladder for patient. But we must pay attention to clear up the stones thoroughly and prevent relapse.
Keywords endoscope gallstones cholecystolithocenosis
Huang W, Xu BW. Percutaneous cholecystolithocenosis in 552 patients withcholelithiasis.Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1994;2(2):96-97
, 百拇医药
我国胆石症患病率为6.62%[1]，并渐趋上升。近年，传统手术方式受到内镜外科技术的挑战，保留胆囊的治疗方法受到重视。我院1990-11/1993-05采用原西德Wolf经皮胆镜对552例胆囊结石患者施行经皮胆镜碎石清除术(Percutaneous cholecystolithocenosis, PCLC)[2]，近期效果满意，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组男208例，女344例，年龄为16岁～77岁，平均39.4岁。其中单发结石112例，多发结石440例。适应证：单纯胆囊结石，胆囊显影形态正常，浓缩和排空功能良好者为最佳适应证；胆囊多发结石合并慢性胆囊炎，B超示胆囊轮廓清晰，囊壁增厚不明显，胆汁透声良好，口服胆囊造影(OCG)显影，浓缩功能尚可，收缩功能欠佳者为相对适应证。凡合并严重心、肺功能疾患，有明显凝血机制障碍、黄疸、胆总管结石、胆囊萎缩、胆囊结石并发急性胆囊炎者除外。
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1.2 操作方法 采用经皮胆镜及附件，如超声发生器和换能器、冲洗泵、冷光源、扩张器、导丝、取石钳、引流管等。②选用持续硬膜外麻醉，借助OCG X光片所示胆囊位置确定切口部位，多用右锁骨中线肋缘下切口，将胆囊底牵出直视下穿刺扩张胆囊、插入胆镜。③碎石取石：经冲洗泵用生理盐水冲洗胆囊至清晰窥视结石，放入换能器超声碎石，击碎的结石由冲洗泵清除体外，共176例；也可采用胆镜取石钳夹取小结石，共计146例；亦可超声碎石与钳夹两者并用，此法占230例。我们改进了操作方法，设计精巧的拉钩、压板、囊内取石器械，对小切口显露胆囊取石颇为方便。并设计了一种胆管塞子，有效地防止了术中结石碎片落入胆管，减少结石残留。④缝合胆囊：确认胆囊管通畅且结石取净后，用肠线缝合胆囊。对结石多或操作时胆囊粘膜损伤出血者，于胆囊内放入自制的“T”形双套管并肠线缝合固定，术毕。
2 结果
2.1 治疗结果 本组552例PCLC成功538例，碎石成功率97.5%。14例改胆囊切除术，其中非胆固醇性胆囊息肉2例，多发性胆固醇性息肉4例，胆囊粘膜内散在砂粒样结石嵌入2例。胆囊内分隔形成4例，胆囊呈锐角畸形2例。我们随机抽取200例作随访，其中184例结果回报，随访期18mo～30mo，胆绞痛消失率96.2%，饮食改善者91.1%，B超复查显示胆囊及胆汁透声均优于PCLC前，OCG显示胆囊收缩功能均良好，结石1次取净率96.2%，结石残留7例，占3.8%，复发14例，占7.6%。
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2.2 并发症 本组有3例放引流管者发生胆汁性腹膜炎，1例术后d7大幅度运动后引流管脱出，2例术后d11, d14拔管时发生胆汁内漏，3例出现急性胆囊炎症，其中2例经抗感染治愈，另1例炎症控制后行胆囊切除术，证实有结石残留。
3 讨论
内镜技术为胆囊结石的治疗开辟了一条新的途径，PCLC能在直视下碎石，将结石一次清除，除净率达96.2%，且为患者保留一个有功能的胆囊。临床证明其疗效高、创伤小、操作简便易行。采用OCGX光片且测定位法的优点：X光片显示胆囊形态、收缩功能及结石，对PCLC适应症的选择起决定作用。手术切口的准确定位依赖X光片胆囊影象位置。在PCLC中结合X光片提示的情况对观察胆囊内部形态及击碎结石数量具有参考价值。我们用此法找胆囊准确率96.2%，找胆囊较顺利92.4%，34例胆囊投影在第10肋以上高位胆囊结石，胆囊牵出困难，可在腹腔中操作，其手术难度术前可预测。
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3.1 引流管 我们对结石多或胆囊粘膜损伤出血者放置自制“T”形双套管，该管引流好，又是术后给药的良好通路，术后给予冲洗液由内套管冲洗，冲洗液内加入抗菌素或止血药等，以预防感染、止血及血块阻塞，并可消除胆囊管水肿。引流管用肠线荷包缝合固定后，经内套管加压注入生理盐水，检测造瘘口有无外漏，因胆囊最大收缩压不超过2.94kPa[3]。拔引流管需12d，本组发生2例拔管后胆汁内漏均为消瘦善动的青年男性，消瘦者应晚2d～3d拔管。对结石少、胆囊粘膜无损伤出血者，不放置引流管，直接给予肠线缝合胆囊，这可减少手术程序，术后亦可缩短住院时间，并避免拔管后胆汁性腹膜炎的发生，术后7d即可出院。
3.2 PCLC成功率 本组改胆切14例，其中胆囊息肉样病变8例，胆囊内分隔及畸形6例，均为PCLC的禁忌证。术前如何提高对此类疾病的诊断是PCLC成功的关键。良性非胆固醇性息肉样病变及早期胆囊癌需行胆囊切除术[4]。胆囊内分隔及畸形发生率较高，PCLC无法清除所有分隔内的结石，易致结石的残留。本组PCLC结石残留21例，残留发生率3.8%，原因：手术早期经验不足，从胆囊体部而不是底部进镜致胆囊底结石遗漏。②因胆囊粘连形成锐角畸形，由底部进镜后未进入锐角以远的胆囊颈部出现死角和盲区。③胆囊内胆汁粘稠有大量絮状物影响结石碎片清除。④术中生理盐水灌洗加之结石自身重量可致结石碎片进入胆囊管而残留。娴熟的经皮胆镜操作技能，正确的进镜部位，彻底清洗胆囊内絮状物，碎石清除术仔细检查，术中行胆道造影，这些都是预防结石残留的有效方法。我们设计的胆管塞子放置在胆管处，可防止结石碎片落入胆囊管致结石残留。
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3.3 结石复发 本组14例有结石复发，复发率7.6%，原因：胆囊结石患者大多有胆囊炎症存在，PCLC后结石清除但炎症仍在，结石形成的内环境仍在。②PCLC对胆囊粘膜有不同程度损伤，脱落的粘膜碎片或血块均可成为结石的核心。③部分病例因适应证掌握不严，致术后很快复发，且复发数目达十余数。我们认为术后继续服用消炎利胆药6mo以上，术中尽量减少对胆囊粘膜损伤，对出血者局部应用止血药加入生理盐水灌洗，将凝血块从胆囊内清除干净，术前严格掌握PCLC适应证，以选择功能良好的胆囊结石为佳，这些均有利于预防胆囊结石复发。
4 参考文献1 中华外科杂志编辑室编. 第四届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1990；28(2)：119-123
2 张冰，荀祖武，方荣兴，等. 经皮胆镜胆囊碎石清除术. 中华外科杂志，1991；29(6)：350-352
3 李祖怡，尚汉祚，姚德成，等. 经皮直接穿刺胆囊置管造瘘. 中华外科杂志，1991；29(9)：592
4 王秋生，孙占祺，黄艹延庭，等. 胆囊息肉样病变的影象学诊断.中华外科杂志，1991；29(6)：345-347, http://www.100md.com(黄伟,徐炳文)
[上海市哈密路1713号，电话：021-2559414](1993-08-03 收稿 1994-04-16 修回)
摘要目的：研究经皮胆镜碎石术(PCLC)治疗胆囊结石的疗效。
方法：1990-11/1993-05作者采用PCLC治疗胆囊结石症552例。采用X光片胆囊目测定位法寻找胆囊，切开皮肤将胆囊牵至切口处后即行经皮胆镜碎石取石治疗胆囊结石。
结果：对552例胆囊结石患者行经皮胆镜碎石术成功538例，碎石成功率97.5%，14例改行胆囊切除术。有3例发生胆汁性腹膜炎，3例出现急性胆囊感染，其中1例行胆囊切除术证实有结石残留。对184例患者作18mo～30mo的随访，结石残留7例，占3.8%，结石复发14例，占7.6%。
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结论：经皮胆镜碎石术是治疗胆囊结石的有效方法，创伤小，能保留胆囊，但应注意提高结石清除率，并预防结石复发。
主题词 内镜术 胆结石 碎石术
黄伟, 徐炳文.经皮胆镜碎石术治疗胆石症552例.新消化病学杂志,1994;2(2):96-97
AIM To investigate the efficacy of percutaneous cholecy stolithocenosis (PCLC) in patients with cholelithiasis.
METHODS From November 1990 to May 1993, PCLC was performed in552 cases of gallstones. The gallbladder was looked for through X-ray cholecystogram and its location was detected. Percutaneous cholecystolithocenosis was performed in gallstones after patient＇s skin was cut and the gallbladder was extracted from the wound.
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RESULTS PCLC succeeded in 538 cases of gallstones among 552cases. The success rate of PCLC was 97.5%. There were 14 patients unsuccfal and then cholecystectomy has to be performed. There patients had suppurative biliary pertonitis, and another three had acute cholecystitis, one of them still had stones in the gall found from cholecystectomy. 184 patients were follo wed-up for eighteen to thirty months. There were still gallstones in the galls 3.8% patients. Fourteen patients had gallstones relapse (7.6%)
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CONCLUSIONS PCLC is useful in the treatment of gallstones patients. The advantages of this operation are less painful, minor wound, and keep a gallbladder for patient. But we must pay attention to clear up the stones thoroughly and prevent relapse.
Keywords endoscope gallstones cholecystolithocenosis
Huang W, Xu BW. Percutaneous cholecystolithocenosis in 552 patients withcholelithiasis.Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1994;2(2):96-97
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我国胆石症患病率为6.62%[1]，并渐趋上升。近年，传统手术方式受到内镜外科技术的挑战，保留胆囊的治疗方法受到重视。我院1990-11/1993-05采用原西德Wolf经皮胆镜对552例胆囊结石患者施行经皮胆镜碎石清除术(Percutaneous cholecystolithocenosis, PCLC)[2]，近期效果满意，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组男208例，女344例，年龄为16岁～77岁，平均39.4岁。其中单发结石112例，多发结石440例。适应证：单纯胆囊结石，胆囊显影形态正常，浓缩和排空功能良好者为最佳适应证；胆囊多发结石合并慢性胆囊炎，B超示胆囊轮廓清晰，囊壁增厚不明显，胆汁透声良好，口服胆囊造影(OCG)显影，浓缩功能尚可，收缩功能欠佳者为相对适应证。凡合并严重心、肺功能疾患，有明显凝血机制障碍、黄疸、胆总管结石、胆囊萎缩、胆囊结石并发急性胆囊炎者除外。
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1.2 操作方法 采用经皮胆镜及附件，如超声发生器和换能器、冲洗泵、冷光源、扩张器、导丝、取石钳、引流管等。②选用持续硬膜外麻醉，借助OCG X光片所示胆囊位置确定切口部位，多用右锁骨中线肋缘下切口，将胆囊底牵出直视下穿刺扩张胆囊、插入胆镜。③碎石取石：经冲洗泵用生理盐水冲洗胆囊至清晰窥视结石，放入换能器超声碎石，击碎的结石由冲洗泵清除体外，共176例；也可采用胆镜取石钳夹取小结石，共计146例；亦可超声碎石与钳夹两者并用，此法占230例。我们改进了操作方法，设计精巧的拉钩、压板、囊内取石器械，对小切口显露胆囊取石颇为方便。并设计了一种胆管塞子，有效地防止了术中结石碎片落入胆管，减少结石残留。④缝合胆囊：确认胆囊管通畅且结石取净后，用肠线缝合胆囊。对结石多或操作时胆囊粘膜损伤出血者，于胆囊内放入自制的“T”形双套管并肠线缝合固定，术毕。
2 结果
2.1 治疗结果 本组552例PCLC成功538例，碎石成功率97.5%。14例改胆囊切除术，其中非胆固醇性胆囊息肉2例，多发性胆固醇性息肉4例，胆囊粘膜内散在砂粒样结石嵌入2例。胆囊内分隔形成4例，胆囊呈锐角畸形2例。我们随机抽取200例作随访，其中184例结果回报，随访期18mo～30mo，胆绞痛消失率96.2%，饮食改善者91.1%，B超复查显示胆囊及胆汁透声均优于PCLC前，OCG显示胆囊收缩功能均良好，结石1次取净率96.2%，结石残留7例，占3.8%，复发14例，占7.6%。
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2.2 并发症 本组有3例放引流管者发生胆汁性腹膜炎，1例术后d7大幅度运动后引流管脱出，2例术后d11, d14拔管时发生胆汁内漏，3例出现急性胆囊炎症，其中2例经抗感染治愈，另1例炎症控制后行胆囊切除术，证实有结石残留。
3 讨论
内镜技术为胆囊结石的治疗开辟了一条新的途径，PCLC能在直视下碎石，将结石一次清除，除净率达96.2%，且为患者保留一个有功能的胆囊。临床证明其疗效高、创伤小、操作简便易行。采用OCGX光片且测定位法的优点：X光片显示胆囊形态、收缩功能及结石，对PCLC适应症的选择起决定作用。手术切口的准确定位依赖X光片胆囊影象位置。在PCLC中结合X光片提示的情况对观察胆囊内部形态及击碎结石数量具有参考价值。我们用此法找胆囊准确率96.2%，找胆囊较顺利92.4%，34例胆囊投影在第10肋以上高位胆囊结石，胆囊牵出困难，可在腹腔中操作，其手术难度术前可预测。
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3.1 引流管 我们对结石多或胆囊粘膜损伤出血者放置自制“T”形双套管，该管引流好，又是术后给药的良好通路，术后给予冲洗液由内套管冲洗，冲洗液内加入抗菌素或止血药等，以预防感染、止血及血块阻塞，并可消除胆囊管水肿。引流管用肠线荷包缝合固定后，经内套管加压注入生理盐水，检测造瘘口有无外漏，因胆囊最大收缩压不超过2.94kPa[3]。拔引流管需12d，本组发生2例拔管后胆汁内漏均为消瘦善动的青年男性，消瘦者应晚2d～3d拔管。对结石少、胆囊粘膜无损伤出血者，不放置引流管，直接给予肠线缝合胆囊，这可减少手术程序，术后亦可缩短住院时间，并避免拔管后胆汁性腹膜炎的发生，术后7d即可出院。
3.2 PCLC成功率 本组改胆切14例，其中胆囊息肉样病变8例，胆囊内分隔及畸形6例，均为PCLC的禁忌证。术前如何提高对此类疾病的诊断是PCLC成功的关键。良性非胆固醇性息肉样病变及早期胆囊癌需行胆囊切除术[4]。胆囊内分隔及畸形发生率较高，PCLC无法清除所有分隔内的结石，易致结石的残留。本组PCLC结石残留21例，残留发生率3.8%，原因：手术早期经验不足，从胆囊体部而不是底部进镜致胆囊底结石遗漏。②因胆囊粘连形成锐角畸形，由底部进镜后未进入锐角以远的胆囊颈部出现死角和盲区。③胆囊内胆汁粘稠有大量絮状物影响结石碎片清除。④术中生理盐水灌洗加之结石自身重量可致结石碎片进入胆囊管而残留。娴熟的经皮胆镜操作技能，正确的进镜部位，彻底清洗胆囊内絮状物，碎石清除术仔细检查，术中行胆道造影，这些都是预防结石残留的有效方法。我们设计的胆管塞子放置在胆管处，可防止结石碎片落入胆囊管致结石残留。
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3.3 结石复发 本组14例有结石复发，复发率7.6%，原因：胆囊结石患者大多有胆囊炎症存在，PCLC后结石清除但炎症仍在，结石形成的内环境仍在。②PCLC对胆囊粘膜有不同程度损伤，脱落的粘膜碎片或血块均可成为结石的核心。③部分病例因适应证掌握不严，致术后很快复发，且复发数目达十余数。我们认为术后继续服用消炎利胆药6mo以上，术中尽量减少对胆囊粘膜损伤，对出血者局部应用止血药加入生理盐水灌洗，将凝血块从胆囊内清除干净，术前严格掌握PCLC适应证，以选择功能良好的胆囊结石为佳，这些均有利于预防胆囊结石复发。
4 参考文献1 中华外科杂志编辑室编. 第四届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1990；28(2)：119-123
2 张冰，荀祖武，方荣兴，等. 经皮胆镜胆囊碎石清除术. 中华外科杂志，1991；29(6)：350-352
3 李祖怡，尚汉祚，姚德成，等. 经皮直接穿刺胆囊置管造瘘. 中华外科杂志，1991；29(9)：592
4 王秋生，孙占祺，黄艹延庭，等. 胆囊息肉样病变的影象学诊断.中华外科杂志，1991；29(6)：345-347, http://www.100md.com(黄伟,徐炳文)