与EB病毒有关的特殊类型胃癌-淋巴上皮癌
解放军总医院病理科 北京市 100853
项目负责人 胡晓川, 100853, 北京市, 中国人民解放军总医院病理科. 收搞日期 1995-01-03 接收日期 1995-02-07
关键词 胃肿瘤; E-B病毒; 病理学
胡晓川, 纪小龙.与EB病毒有关的特殊类型胃癌-淋巴上皮癌.新消化病学杂志，1996；4(2)：104
近年来，文献上出现了对胃癌与病毒相关性研究的新动向，为阐明胃癌的发生机理开辟了一条新的途径，而且，通过一些新技术方法，现已明确在一些胃癌的肿瘤细胞中确有病毒片断的存在，并将此组病毒阳性的胃癌归纳出相应的临床、病理特征，独立可以成为一种类型，认识这种胃癌，对诊断及治疗均有指导意义，因此，有必要予以介绍.
, 百拇医药
1 问题的提出与名称早在1912年MacCarty等就开始注意到胃癌组织中有淋巴细胞浸润，而且与预后有关.以后是Black等对胃癌组织中淋巴细胞浸润的程度进行分级，从0-共为五级，级者表现为大量淋巴细胞背景中散在少量癌细胞团.1948年Steiner等报告6例胃癌具有大量淋巴细胞浸润，由于淋巴细胞在HE切片上染色深蓝，故当时称之为“蓝细胞癌”(blue cell cancer).此种胃癌大体上界限清楚、预后好，癌组织呈小巢状，癌细胞中等大小、多角形.当时就提出这是一种特殊类型的胃癌.
1968年Hamazka等也报告了一组此种临床病理特征的胃癌，但主张象乳腺癌中见到大量淋巴细胞背景时称为髓样癌那样将胃的大量淋巴细胞浸润的癌称为伴淋巴细胞浸润的髓样癌.进入90年代，随着原位杂交、PCR等对基因检测手段的改进，已经明确鼻咽癌的发病机理中，EB病毒起着瘤基因的作用，因为在鼻咽癌中明确检测出EB病毒的DNA片断.由于鼻咽癌的组织学特点为大量淋巴细胞浸润、包绕散在的癌细胞团，故又称为淋巴上皮癌.1990年Burke等对胃癌中出现大量淋巴细胞浸润的病例进行EB病毒检测，结果也发现癌细胞内有EB病毒片断，因此将大量淋巴细胞浸润的胃癌称为胃的淋巴上皮癌.以后相应的文献不断出现，不仅PCR检测到这种胃癌EB病毒阳性，原位杂交技术则可清楚地进行EB病毒在癌细胞内的定位、定量，为进一步研究胃的淋巴上皮癌提供了方便条件.
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2 胃淋巴上皮癌的临床病理特征
2.1 发病率 从几组文献报道看，胃的淋巴上皮癌占所有胃癌的1.3%-4%.国内胃癌材料中淋巴上皮癌所占胃癌的比率尚不清楚.
2.2 临床特点 胃淋巴上皮癌的发病年龄、临床症状、体征与普通胃腺癌相同，但以男性为多，男女之比为3∶1.
2.3 大体表现 胃淋巴上皮癌可见于胃的任何部位，但以胃窦胃体交界部为多.可以是早期胃癌，也可以是中晚期胃癌.早期的淋巴上皮癌与普通型胃早期癌的大体表现相似，中晚期淋巴上皮癌则表现为界限清楚的肿块，同时向胃腔内及胃壁内生长，以膨胀性生长方式为主，腔面表面可出现溃疡，溃疡位于肿块中央，溃疡周边隆起，周边胃粘膜常见糜烂.切面见肿块灰白色、质地细腻、均匀，似肉瘤样，这是由于淋巴细胞密集而似淋巴瘤的外观.
, 百拇医药
2.4 病理组织学表现 胃淋巴上皮癌的显微镜下改变与鼻咽部的淋巴上皮癌、乳腺的髓样癌相似，即在丰富的淋巴细胞背景上见散在的癌细胞团或巢，呈小梁状或腺管状，即分化好的见到腺管结构，分化差的以小巢或单个癌细胞散在出现.癌细胞呈多角形，大小较一致，胞浆透亮或弱嗜酸性.癌细胞核较空、核膜清楚、核仁明显，分裂像少见.PAS染色可见胞浆内含有粘液.背景中的密集的淋巴细胞较分化成熟，有不等量的浆细胞，很少见到嗜中性及嗜酸性白细胞.
2.5 诊断与鉴别诊断 由于胃淋巴上皮癌临床及大体上与普通胃腺癌相似，只有靠病理组织学检查才可明确，而且如果仅是内镜活检的小块组织，也是不易做出淋巴上皮癌的诊断，因为组织太小，一般仅2mm左右，即使看到丰富的淋巴组织也不能除外局灶性的淋巴细胞浸润，因此，胃淋巴上皮癌的诊断要靠切除标本的病理观察.在诊断时主要与淋巴瘤鉴别，因为癌细胞可以单个散在于密集的淋巴细胞内，故有可能只注意到了淋巴组织而忽略了散在的癌细胞.当怀疑淋巴细胞中有癌细胞时，可行PAS染色以观察有无含粘液的上皮性细胞.还可用免疫组化方法检测有无keratin阳性的或CEA阳性的上皮细胞，如见到上皮性细胞，而且为瘤细胞，则可与淋巴瘤鉴别，最后成立诊断.
, 百拇医药
2.6 预后 将胃的淋巴上皮癌从一般胃腺癌中专门独立出来的意义就在于此种类型的胃癌预后良好.从文献报道的结果看，早期淋巴上皮癌的预后与普通型早期胃腺癌相似，由于早期胃癌预后均良好，故看不出淋巴上皮癌的预后价值.但对于中晚期胃癌来说，淋巴上皮癌如果深达肌层(中期癌)5年生存率76%-97%，达浆膜层(晚期癌)5年生存率30%-77%，这就比普通型胃腺癌的预后(中期为60%，晚期10%)要好得多.
3 EB病毒与胃癌研究的方向 由于认识到胃的淋巴上皮癌具有与鼻咽癌相似的病理组织学表现，而且又进一步证实胃淋巴上皮癌的癌细胞内几乎100%出现EB病毒基因片断，这就为研究胃癌的致癌因子提出了又一个可能的途径.目前还不清楚这种特殊类型的胃癌出现EB病毒基因到底是上皮癌变之前就已感染了EB病毒、使EB病毒参与了上皮的癌变还是上皮已经癌变后才感染了EB病毒.另一个有兴趣的问题是感染有EB病毒的癌是怎样引起淋巴组织大量浸润的，引起这样大量的淋巴细胞浸润后才导致的良好预后呢还是EB病毒感染有利于预后.随着对胃淋巴上皮癌的认识而进一步深入研究这些十分有趣的问题已成为可能.另外，由于鼻咽癌对放射治疗十分敏感，那么胃的淋巴上皮癌对放疗是否也敏感，这在治疗上也是一个值得探讨的问题.再进一步，如果有办法使胃癌都能感染EB病毒，走上淋巴上皮癌的轨道，是否可以使目前预后不良的胃癌找到一条转向预后良好类型的途径., 百拇医药(胡晓川, 纪小龙)
项目负责人 胡晓川, 100853, 北京市, 中国人民解放军总医院病理科. 收搞日期 1995-01-03 接收日期 1995-02-07
关键词 胃肿瘤; E-B病毒; 病理学
胡晓川, 纪小龙.与EB病毒有关的特殊类型胃癌-淋巴上皮癌.新消化病学杂志，1996；4(2)：104
近年来，文献上出现了对胃癌与病毒相关性研究的新动向，为阐明胃癌的发生机理开辟了一条新的途径，而且，通过一些新技术方法，现已明确在一些胃癌的肿瘤细胞中确有病毒片断的存在，并将此组病毒阳性的胃癌归纳出相应的临床、病理特征，独立可以成为一种类型，认识这种胃癌，对诊断及治疗均有指导意义，因此，有必要予以介绍.
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1 问题的提出与名称早在1912年MacCarty等就开始注意到胃癌组织中有淋巴细胞浸润，而且与预后有关.以后是Black等对胃癌组织中淋巴细胞浸润的程度进行分级，从0-共为五级，级者表现为大量淋巴细胞背景中散在少量癌细胞团.1948年Steiner等报告6例胃癌具有大量淋巴细胞浸润，由于淋巴细胞在HE切片上染色深蓝，故当时称之为“蓝细胞癌”(blue cell cancer).此种胃癌大体上界限清楚、预后好，癌组织呈小巢状，癌细胞中等大小、多角形.当时就提出这是一种特殊类型的胃癌.
1968年Hamazka等也报告了一组此种临床病理特征的胃癌，但主张象乳腺癌中见到大量淋巴细胞背景时称为髓样癌那样将胃的大量淋巴细胞浸润的癌称为伴淋巴细胞浸润的髓样癌.进入90年代，随着原位杂交、PCR等对基因检测手段的改进，已经明确鼻咽癌的发病机理中，EB病毒起着瘤基因的作用，因为在鼻咽癌中明确检测出EB病毒的DNA片断.由于鼻咽癌的组织学特点为大量淋巴细胞浸润、包绕散在的癌细胞团，故又称为淋巴上皮癌.1990年Burke等对胃癌中出现大量淋巴细胞浸润的病例进行EB病毒检测，结果也发现癌细胞内有EB病毒片断，因此将大量淋巴细胞浸润的胃癌称为胃的淋巴上皮癌.以后相应的文献不断出现，不仅PCR检测到这种胃癌EB病毒阳性，原位杂交技术则可清楚地进行EB病毒在癌细胞内的定位、定量，为进一步研究胃的淋巴上皮癌提供了方便条件.
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2 胃淋巴上皮癌的临床病理特征
2.1 发病率 从几组文献报道看，胃的淋巴上皮癌占所有胃癌的1.3%-4%.国内胃癌材料中淋巴上皮癌所占胃癌的比率尚不清楚.
2.2 临床特点 胃淋巴上皮癌的发病年龄、临床症状、体征与普通胃腺癌相同，但以男性为多，男女之比为3∶1.
2.3 大体表现 胃淋巴上皮癌可见于胃的任何部位，但以胃窦胃体交界部为多.可以是早期胃癌，也可以是中晚期胃癌.早期的淋巴上皮癌与普通型胃早期癌的大体表现相似，中晚期淋巴上皮癌则表现为界限清楚的肿块，同时向胃腔内及胃壁内生长，以膨胀性生长方式为主，腔面表面可出现溃疡，溃疡位于肿块中央，溃疡周边隆起，周边胃粘膜常见糜烂.切面见肿块灰白色、质地细腻、均匀，似肉瘤样，这是由于淋巴细胞密集而似淋巴瘤的外观.
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2.4 病理组织学表现 胃淋巴上皮癌的显微镜下改变与鼻咽部的淋巴上皮癌、乳腺的髓样癌相似，即在丰富的淋巴细胞背景上见散在的癌细胞团或巢，呈小梁状或腺管状，即分化好的见到腺管结构，分化差的以小巢或单个癌细胞散在出现.癌细胞呈多角形，大小较一致，胞浆透亮或弱嗜酸性.癌细胞核较空、核膜清楚、核仁明显，分裂像少见.PAS染色可见胞浆内含有粘液.背景中的密集的淋巴细胞较分化成熟，有不等量的浆细胞，很少见到嗜中性及嗜酸性白细胞.
2.5 诊断与鉴别诊断 由于胃淋巴上皮癌临床及大体上与普通胃腺癌相似，只有靠病理组织学检查才可明确，而且如果仅是内镜活检的小块组织，也是不易做出淋巴上皮癌的诊断，因为组织太小，一般仅2mm左右，即使看到丰富的淋巴组织也不能除外局灶性的淋巴细胞浸润，因此，胃淋巴上皮癌的诊断要靠切除标本的病理观察.在诊断时主要与淋巴瘤鉴别，因为癌细胞可以单个散在于密集的淋巴细胞内，故有可能只注意到了淋巴组织而忽略了散在的癌细胞.当怀疑淋巴细胞中有癌细胞时，可行PAS染色以观察有无含粘液的上皮性细胞.还可用免疫组化方法检测有无keratin阳性的或CEA阳性的上皮细胞，如见到上皮性细胞，而且为瘤细胞，则可与淋巴瘤鉴别，最后成立诊断.
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2.6 预后 将胃的淋巴上皮癌从一般胃腺癌中专门独立出来的意义就在于此种类型的胃癌预后良好.从文献报道的结果看，早期淋巴上皮癌的预后与普通型早期胃腺癌相似，由于早期胃癌预后均良好，故看不出淋巴上皮癌的预后价值.但对于中晚期胃癌来说，淋巴上皮癌如果深达肌层(中期癌)5年生存率76%-97%，达浆膜层(晚期癌)5年生存率30%-77%，这就比普通型胃腺癌的预后(中期为60%，晚期10%)要好得多.
3 EB病毒与胃癌研究的方向 由于认识到胃的淋巴上皮癌具有与鼻咽癌相似的病理组织学表现，而且又进一步证实胃淋巴上皮癌的癌细胞内几乎100%出现EB病毒基因片断，这就为研究胃癌的致癌因子提出了又一个可能的途径.目前还不清楚这种特殊类型的胃癌出现EB病毒基因到底是上皮癌变之前就已感染了EB病毒、使EB病毒参与了上皮的癌变还是上皮已经癌变后才感染了EB病毒.另一个有兴趣的问题是感染有EB病毒的癌是怎样引起淋巴组织大量浸润的，引起这样大量的淋巴细胞浸润后才导致的良好预后呢还是EB病毒感染有利于预后.随着对胃淋巴上皮癌的认识而进一步深入研究这些十分有趣的问题已成为可能.另外，由于鼻咽癌对放射治疗十分敏感，那么胃的淋巴上皮癌对放疗是否也敏感，这在治疗上也是一个值得探讨的问题.再进一步，如果有办法使胃癌都能感染EB病毒，走上淋巴上皮癌的轨道，是否可以使目前预后不良的胃癌找到一条转向预后良好类型的途径., 百拇医药(胡晓川, 纪小龙)