胃癌的病理学
西安医科大学第一附属医院病理科 陕西省西安市 710061
项目负责人 张学斌, 710061, 陕西省西安市, 西安医科大学第一附属医院病理科.收搞日期 1994-12-31
关键词 胃肿瘤; 病理学
张学斌.胃癌的病理学.新消化病学杂志，1996；4(2)：96-97
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的10%，列第一位.消化系统肿瘤死亡的病例中约1/2为胃癌，因而防治胃癌是重要课题.凡癌浸润限于粘膜或粘膜下层者称早期胃癌.其中癌发生于腺体上皮原位，限于腺体基底膜内而未浸及粘膜间质称原位癌.如果癌变细胞突破基底膜浸润粘膜间质，限于粘膜内尚未越过粘膜肌层称粘膜内癌或粘膜癌.癌直径在0.5cm以下称微小癌，0.6-1.0cm称小胃癌.内镜检查时粘膜疑癌病变处钳取活检，病理确诊为癌，而手术切除标本经节段连续切片检查再未发现癌，称一点癌[1].亦称“点状癌”或“显微胃癌”，实际上它是微小胃癌特殊类型[2].对原发性癌组织浸润生长达肌层或肌层以外组织者称中晚期胃癌或进展期胃癌.癌浸润深度的不同是临床分期的
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基础.
1 病理学
1.1 胃癌的肉眼特征 胃癌发生部位以窦部最多，依次为胃底贲门、胃体及广泛型[3].肉眼改变早期胃癌与进展期胃癌有其不同.早期胃癌肉眼类型：Ⅰ型(隆起型)：肿瘤向腔内隆起凸出.Ⅱ型(表面型)：肿瘤较平坦.Ⅱa型(表面隆起型)：癌隆起不超过粘膜厚度二倍；Ⅱb型(表面平坦型)：癌与周围粘膜几乎同一水平；Ⅱc型(表面凹陷型)：癌凹陷于粘膜内.Ⅲ型(凹陷型)：癌溃疡深达粘膜下层，癌在溃疡边缘.Ⅱ型在早期癌最多见[4].多发性早期癌约有6%-22%[5].进展期胃癌按其生长方式和浸润程度分为：结节型、蕈伞型(相当国外通常用的Borrmann Ⅰ型)、局部溃疡型(Borrmann Ⅱ型)、浸润溃疡型、局限浸润型Borrmann Ⅲ型)和弥漫浸润型(Borrmann Ⅳ型).其中以浸润溃疡型最多见.进展期胃癌肿瘤大小直径常以4.1-6cm最为多见[6].
, 百拇医药
1.2 组织学类型 早期胃癌与进展期胃癌的组织学类型基本相同.按组织学结构和细胞性状分为：一般型：①乳头状腺癌；②管状腺癌(高分化和中分化)；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌.特殊型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌；⑤其他.同一胃癌肿块可有多种组织象，以其成份最多者确定类型.胃癌常以管状腺癌为常见.此外以病理组织学联系其组织发生，将胃癌分为肠型和弥漫型(亦称胃型).两型之间还有一些混合型.肠型为分化型癌，多为乳头管状和管状腺癌，癌细胞产生爱先兰阳性粘液，肉眼局限性外观，多见成年和老年人，男性较多，恶性度较低.胃型多为粘液细胞癌和硬癌，呈浸润性外观，多见年轻人和女性，预后较差[7].此分类对流行病学和临床研究有重
要性[8].
, http://www.100md.com 1.3 胃癌预后的病理因素 早期胃癌预后明显好于进展期胃癌.中晚期胃癌影响预后的病理因素包括：胃体部肿瘤较好，贲门胃底与广泛型较差，胃窦部居其间.肿瘤大小随其增大预后逐渐变差.肉眼结节型、蕈伞型及局限溃疡型预后较好，弥漫浸润型较差.组织学改变乳头状腺癌和管状腺癌预后较好.癌组织浸润越深预后越差.淋巴结无转移较有转移预后为好.第一站胃浅组淋巴结转移较第二站深组淋巴结和第三站远处淋巴结转移预后为好.另外癌周间质大量淋巴样细胞反应和大量纤维包绕以及胃旁淋巴结窦细胞大量增生对预后亦显示较良好的影响[8].
2 胃癌前病变
2.1 胃粘膜异型增生 异型增生可分为腺瘤型、隐窝型和再生型.最近，学者们又提出了球型异型增生的概念，这些异型增生又可进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型.Ⅰ型细胞中的粘液以中性粘液为主，提示此型多是由胃固有腺体的颈部发生；而Ⅱ型细胞中以唾液酸和硫酸粘液为主，多发生于肠上皮化生腺管的隐窝部，这两型球型增生均与胃印戒细胞癌发生有密切关系[9].通常胃粘膜异型增生按粘膜结构紊乱和胃上皮细胞异型的程度分为轻中重3度.轻度异型增生只需一般处理.而中重度异型增生应定期检查治疗.有人主张对重度异型增生有癌变危险或疑似癌时，应行外科治疗.近年来应用免疫组化和细胞核DNA含量测定及流式细胞仪检查研究，发现重度异型增生中往往能看到与胃癌相似的核型.建议重度异型增生并出现一定比例的异倍体细胞者，考虑为浸润前癌建议手术治疗.应用嗜银蛋白(AgNORs)发现AgNORs值亦随病变异常程度的加重呈递增性变化，银颗粒数与DNA含量呈正相关.检测胃粘膜细胞肿瘤相关抗原CEA，癌基因及其产物C-myc和ras P21等生物学标志在癌前病变的含量或检出率与正常胃粘膜相比均有显著不同.内镜随访研究表明，轻度异型增生的癌变率为2.5%，中度为4%-8%，重度为10%-83%，后者癌变率相差如此悬殊，可能与各家诊断标准不一致有关[9].
, 百拇医药
2.2 胃粘膜上皮化生(肠化) 肠化是胃粘膜活检中的常见现象，特别是慢性萎缩性胃炎时.并非所有肠化患者都有发生胃癌的危险.文献报告肠化随访1-10年的癌变率为1.9%[9].目前研究认为含大量硫酸粘液的不完全型结肠肠化(Ⅲ型)与胃癌发生有关.可能是仅次于异型增生的一种癌前病变.Ⅲ型肠化的特点：①分化不成熟：肠化的组织结构和细胞形态均存在不同程度的去分化；②基因表达异常：粘液组化性质表现为柱状粘液细胞有大量硫酸粘液出现；抗原性表现多种肿瘤相关抗原，包括癌基因产物ras P21等生物学标志物的检出率增高；细胞遗传特征表现为细胞遗传物质DNA含量的异常增加.这些方面均提示该型肠化比其他类型肠化细胞群更具有与胃癌相类似的生物学性状.
2.3 胃粘膜腺体异型扩张 根据腺体扩张的组织病理形态分为单纯扩张和异型扩张.单纯扩张腺体扩张轻微，为局灶性或孤立性，腺腔内粘液分泌增多，腺体多无萎缩，腺上皮亦无异型性.异型扩张腺体扩张普遍而严重，腺腔内粘液分泌减少，腺体萎缩，腺上皮异型增生，并可伴有肠上皮化生.单纯腺体扩张是胃粘膜良性增生性病变，出现于浅表性胃炎、糜烂性胃炎和胃溃疡等疾病.异型腺体扩张可能是重要的癌前病变.病理形态学研究发现多见于胃癌，特别是早期胃癌癌旁，并可见与癌移行.免疫组化染色显示，某些抗原在异型扩张腺上皮的表达与胃癌一致或接近.国内对674例活检胃粘膜腺体扩张进行2-11年随访研究，其中单纯扩张未见癌变发生.异型腺体扩张癌变率为9.9%.癌变过程是首先腺体扩张，腔内粘液分泌增加，然后上皮异型增生，腺腔内粘液分泌物减少，形成胃粘膜异型腺体扩张，最后导致癌变[9].
, 百拇医药
2.4 慢性胃溃疡
以往一直将胃溃疡列为胃癌重要的癌前病变之一，癌变率为5%左右.近些年国内外研究表明慢性胃溃疡癌变率较低，平均为1.96%.在胃癌发病学中意义不大[10].
总之，由于多年来的大量研究，特别是纤维内镜的应用，冲洗采集胃细胞标本诊断(正确率91.5%)和刷片细胞学诊断(正确率85%)以及刷片与活检结合诊断(正确率96%)[11]，大大提高了胃癌诊断水平.但是在我国目前胃癌的诊断和治疗水平仍不很高.早期胃癌检出率(10%-15%)与日本相比(30%-40%)还有差距.要使胃癌发病率减少，早期癌检出百分率提高和预后的进一步改善，还需要临床病理以及其他研究人员做大量工作.
, 百拇医药 3 参考文献
1 全国胃粘膜“一点癌”研究协作组.胃粘膜“一点癌”内镜检查诊断与病理组织学对比观察.中华肿瘤杂志，1991；13(1)：226-228
2 袁媛，张荫昌，张佩范.胃粘膜“点状癌”的病理诊断：附临床病理分析.实用肿瘤学杂志，1993；7(2)：18-19
3 全国胃癌病理协作组.8523例中晚期胃癌的病理组织学观察.中华病理学杂志，1983；12(1)：37-40
4 潘文生，孙金荣，周燕南，等.早期胃癌53例病理分析.上海医学，1991；14(4)：198-200
5 全国胃癌病理协作组.早期胃癌的病理分析.中华肿瘤杂志，1984；6(2)：127-130
, 百拇医药
6 全国胃癌病理协作组.6505例中晚期胃癌的病理改变与预后关系.中华肿瘤杂志，1983；12(1)：41-43
7 梁寒，张高嘉，王殿昌.老年人胃癌：附93例临床分析.实用肿瘤学杂志，1992；6(1)：5-8
8 房殿春.胃粘膜不同类型肠化与胃癌发生的关系研究进展.国外医学消化系统分册，1991；11(4)：194-197
9 房殿春.胃粘膜癌前病变研究进展.国外医学生理、病理科学与临床分册，1992；12(3)：144-146
10 沈铭昌.我国胃癌病理研究十三年来的成就.肿瘤，1991；11(3)：126-128
11 Sternberg SS. Diagnostic Surgical Pathology. Vo1 1, New York, Raven Press, 1989:956-958, 百拇医药(张学斌)
项目负责人 张学斌, 710061, 陕西省西安市, 西安医科大学第一附属医院病理科.收搞日期 1994-12-31
关键词 胃肿瘤; 病理学
张学斌.胃癌的病理学.新消化病学杂志，1996；4(2)：96-97
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的10%，列第一位.消化系统肿瘤死亡的病例中约1/2为胃癌，因而防治胃癌是重要课题.凡癌浸润限于粘膜或粘膜下层者称早期胃癌.其中癌发生于腺体上皮原位，限于腺体基底膜内而未浸及粘膜间质称原位癌.如果癌变细胞突破基底膜浸润粘膜间质，限于粘膜内尚未越过粘膜肌层称粘膜内癌或粘膜癌.癌直径在0.5cm以下称微小癌，0.6-1.0cm称小胃癌.内镜检查时粘膜疑癌病变处钳取活检，病理确诊为癌，而手术切除标本经节段连续切片检查再未发现癌，称一点癌[1].亦称“点状癌”或“显微胃癌”，实际上它是微小胃癌特殊类型[2].对原发性癌组织浸润生长达肌层或肌层以外组织者称中晚期胃癌或进展期胃癌.癌浸润深度的不同是临床分期的
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基础.
1 病理学
1.1 胃癌的肉眼特征 胃癌发生部位以窦部最多，依次为胃底贲门、胃体及广泛型[3].肉眼改变早期胃癌与进展期胃癌有其不同.早期胃癌肉眼类型：Ⅰ型(隆起型)：肿瘤向腔内隆起凸出.Ⅱ型(表面型)：肿瘤较平坦.Ⅱa型(表面隆起型)：癌隆起不超过粘膜厚度二倍；Ⅱb型(表面平坦型)：癌与周围粘膜几乎同一水平；Ⅱc型(表面凹陷型)：癌凹陷于粘膜内.Ⅲ型(凹陷型)：癌溃疡深达粘膜下层，癌在溃疡边缘.Ⅱ型在早期癌最多见[4].多发性早期癌约有6%-22%[5].进展期胃癌按其生长方式和浸润程度分为：结节型、蕈伞型(相当国外通常用的Borrmann Ⅰ型)、局部溃疡型(Borrmann Ⅱ型)、浸润溃疡型、局限浸润型Borrmann Ⅲ型)和弥漫浸润型(Borrmann Ⅳ型).其中以浸润溃疡型最多见.进展期胃癌肿瘤大小直径常以4.1-6cm最为多见[6].
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1.2 组织学类型 早期胃癌与进展期胃癌的组织学类型基本相同.按组织学结构和细胞性状分为：一般型：①乳头状腺癌；②管状腺癌(高分化和中分化)；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌.特殊型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌；⑤其他.同一胃癌肿块可有多种组织象，以其成份最多者确定类型.胃癌常以管状腺癌为常见.此外以病理组织学联系其组织发生，将胃癌分为肠型和弥漫型(亦称胃型).两型之间还有一些混合型.肠型为分化型癌，多为乳头管状和管状腺癌，癌细胞产生爱先兰阳性粘液，肉眼局限性外观，多见成年和老年人，男性较多，恶性度较低.胃型多为粘液细胞癌和硬癌，呈浸润性外观，多见年轻人和女性，预后较差[7].此分类对流行病学和临床研究有重
要性[8].
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2 胃癌前病变
2.1 胃粘膜异型增生 异型增生可分为腺瘤型、隐窝型和再生型.最近，学者们又提出了球型异型增生的概念，这些异型增生又可进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型.Ⅰ型细胞中的粘液以中性粘液为主，提示此型多是由胃固有腺体的颈部发生；而Ⅱ型细胞中以唾液酸和硫酸粘液为主，多发生于肠上皮化生腺管的隐窝部，这两型球型增生均与胃印戒细胞癌发生有密切关系[9].通常胃粘膜异型增生按粘膜结构紊乱和胃上皮细胞异型的程度分为轻中重3度.轻度异型增生只需一般处理.而中重度异型增生应定期检查治疗.有人主张对重度异型增生有癌变危险或疑似癌时，应行外科治疗.近年来应用免疫组化和细胞核DNA含量测定及流式细胞仪检查研究，发现重度异型增生中往往能看到与胃癌相似的核型.建议重度异型增生并出现一定比例的异倍体细胞者，考虑为浸润前癌建议手术治疗.应用嗜银蛋白(AgNORs)发现AgNORs值亦随病变异常程度的加重呈递增性变化，银颗粒数与DNA含量呈正相关.检测胃粘膜细胞肿瘤相关抗原CEA，癌基因及其产物C-myc和ras P21等生物学标志在癌前病变的含量或检出率与正常胃粘膜相比均有显著不同.内镜随访研究表明，轻度异型增生的癌变率为2.5%，中度为4%-8%，重度为10%-83%，后者癌变率相差如此悬殊，可能与各家诊断标准不一致有关[9].
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2.2 胃粘膜上皮化生(肠化) 肠化是胃粘膜活检中的常见现象，特别是慢性萎缩性胃炎时.并非所有肠化患者都有发生胃癌的危险.文献报告肠化随访1-10年的癌变率为1.9%[9].目前研究认为含大量硫酸粘液的不完全型结肠肠化(Ⅲ型)与胃癌发生有关.可能是仅次于异型增生的一种癌前病变.Ⅲ型肠化的特点：①分化不成熟：肠化的组织结构和细胞形态均存在不同程度的去分化；②基因表达异常：粘液组化性质表现为柱状粘液细胞有大量硫酸粘液出现；抗原性表现多种肿瘤相关抗原，包括癌基因产物ras P21等生物学标志物的检出率增高；细胞遗传特征表现为细胞遗传物质DNA含量的异常增加.这些方面均提示该型肠化比其他类型肠化细胞群更具有与胃癌相类似的生物学性状.
2.3 胃粘膜腺体异型扩张 根据腺体扩张的组织病理形态分为单纯扩张和异型扩张.单纯扩张腺体扩张轻微，为局灶性或孤立性，腺腔内粘液分泌增多，腺体多无萎缩，腺上皮亦无异型性.异型扩张腺体扩张普遍而严重，腺腔内粘液分泌减少，腺体萎缩，腺上皮异型增生，并可伴有肠上皮化生.单纯腺体扩张是胃粘膜良性增生性病变，出现于浅表性胃炎、糜烂性胃炎和胃溃疡等疾病.异型腺体扩张可能是重要的癌前病变.病理形态学研究发现多见于胃癌，特别是早期胃癌癌旁，并可见与癌移行.免疫组化染色显示，某些抗原在异型扩张腺上皮的表达与胃癌一致或接近.国内对674例活检胃粘膜腺体扩张进行2-11年随访研究，其中单纯扩张未见癌变发生.异型腺体扩张癌变率为9.9%.癌变过程是首先腺体扩张，腔内粘液分泌增加，然后上皮异型增生，腺腔内粘液分泌物减少，形成胃粘膜异型腺体扩张，最后导致癌变[9].
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2.4 慢性胃溃疡
以往一直将胃溃疡列为胃癌重要的癌前病变之一，癌变率为5%左右.近些年国内外研究表明慢性胃溃疡癌变率较低，平均为1.96%.在胃癌发病学中意义不大[10].
总之，由于多年来的大量研究，特别是纤维内镜的应用，冲洗采集胃细胞标本诊断(正确率91.5%)和刷片细胞学诊断(正确率85%)以及刷片与活检结合诊断(正确率96%)[11]，大大提高了胃癌诊断水平.但是在我国目前胃癌的诊断和治疗水平仍不很高.早期胃癌检出率(10%-15%)与日本相比(30%-40%)还有差距.要使胃癌发病率减少，早期癌检出百分率提高和预后的进一步改善，还需要临床病理以及其他研究人员做大量工作.
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1 全国胃粘膜“一点癌”研究协作组.胃粘膜“一点癌”内镜检查诊断与病理组织学对比观察.中华肿瘤杂志，1991；13(1)：226-228
2 袁媛，张荫昌，张佩范.胃粘膜“点状癌”的病理诊断：附临床病理分析.实用肿瘤学杂志，1993；7(2)：18-19
3 全国胃癌病理协作组.8523例中晚期胃癌的病理组织学观察.中华病理学杂志，1983；12(1)：37-40
4 潘文生，孙金荣，周燕南，等.早期胃癌53例病理分析.上海医学，1991；14(4)：198-200
5 全国胃癌病理协作组.早期胃癌的病理分析.中华肿瘤杂志，1984；6(2)：127-130
, 百拇医药
6 全国胃癌病理协作组.6505例中晚期胃癌的病理改变与预后关系.中华肿瘤杂志，1983；12(1)：41-43
7 梁寒，张高嘉，王殿昌.老年人胃癌：附93例临床分析.实用肿瘤学杂志，1992；6(1)：5-8
8 房殿春.胃粘膜不同类型肠化与胃癌发生的关系研究进展.国外医学消化系统分册，1991；11(4)：194-197
9 房殿春.胃粘膜癌前病变研究进展.国外医学生理、病理科学与临床分册，1992；12(3)：144-146
10 沈铭昌.我国胃癌病理研究十三年来的成就.肿瘤，1991；11(3)：126-128
11 Sternberg SS. Diagnostic Surgical Pathology. Vo1 1, New York, Raven Press, 1989:956-958, 百拇医药(张学斌)