老年人胆道外科疾病
第一军医大学附属二院普通外科 广东省广州市 510282杨继震，男，1939-01-09生，江苏省常州市人，汉族。1962年山东医学院医疗系本科毕业，同年第四军医大学西京医院普外科工作，1991年第一军医大学珠江医院普外，现任外科教研室，普通外科主任，主任医师，教授，主要从事肝胆外科研究，发表论文70篇，参加著作10部，为四种专业杂志编委，本刊常务编委
项目负责人 杨继震,510282 广东省广州市工业大道253号, 第一军医大学附属二院普通外科
Tel: 020-85143551
收搞日期 1996-03-08 接收日期 1996-04-19
Subject headings biliary tract diseases/surgerycholelithiasis/surgery biliary tract neoplasms/surgery
, 百拇医药
主题词 胆道疾病/外科学;胆结石/外科学;胆道肿瘤/外科学
杨继震.老年人胆道外科疾病.新消化病学杂志，1996;4(5):241-242
专家预测，本世纪末，我国老龄人口达1亿3千万，占总人口10.7%，至2025年达2亿8千万，占总人口的19.2%。如此庞大的老龄队伍，势必带来众多的老年医疗、保健等问题。老龄一代亦是多事之秋，器官老化、免疫功能降低、各种疾病侵袭而来，成为老龄致死的重要原因.在老年人常见的消化系统疾病中胆道外科疾病亦很常见，发生率仅次于胃、结肠外科疾病。目前尚缺乏老年人胆道外科疾病的全国流行病资料，根据个别地区资料，我国60岁以上胆道外科疾病总发生率约为5.6%-12%，占同期胆道外科手术2%-40%，CroKen等报告发生率为15%-35%，占同期胆道手术21%-37%，女性高于男性，随年龄增长而增多.Krarup一组胆石症资料，70岁以上发生率高达40%-50%.胆道恶性肿瘤与胆石、中华睾枝吸虫长期慢性刺激有关，因之随着年代越久，发生率越高.引起人们关注.
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1 胆道外科病的特点
1.1 胆道退变老化 随着全身组织器官的退化，一些重要器官代偿能力也减弱，肝胆重量减轻，肝血流量减少，功能发生改变，如肝糖元、抗坏血酸、蛋白合成减少，原浆微粒体的药物代谢作用降低；胆囊壁硬而脆，胆囊收缩力差，易穿孔形成腹膜炎，Oddi括约肌老化出现腺肌瘤样改变；胆流受阻，容量减少，胆汁淤积，胆固醇浓度增高易形成结石.老年人乳头旁十二指肠憩室发生率为6.7%，常成为胆石形成的场所，约65%-85%憩室患者伴有胆石.
1.2 免疫机能下降 新陈代谢中分解活动占优势，适应内外环境的生存能力和抵御疾病、耐受手术的能力明显减退.一般而言，年龄越大，手术风险越大。医学发展，老年病的研究深入，麻醉、复甦技术进步，生命监测仪的普及应用，围手术期重视使得老龄患者耐受手术安全性提高。甚至一大批高龄患者术后顺利康复。
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1.3 临床表现迷朔 老年患者临床表现与青壮年不同，多数症状隐匿、病程长。如胆囊结石有长达数年的病程，记忆力衰退，病史叙述不清。并发继发性胆总管结石的发生率高达12%-33%，故有一开始即出现高烧、全身黄染、低血压等急性梗阻性化脓性胆管炎症状，病势凶险.老年患者反应机能下降，即使已有严重胆道感染体温亦可正常、血象变化不大，施维锦报告一组老年急性胆囊炎，发病后6h就诊者仅占急诊入院的8.2%，多数超过72h始来就诊，手术证实胆囊充血水肿，甚至坏死穿孔伴局限性腹膜炎，有的病例肿大的胆囊已抵脐下，胆囊内充满感染的胆汁，但体征常不明显.
1.4 伴发多种疾病 人到老年全身各器官退化，出现不同程度功能不全，有的还存在潜在的损害或多系统多个器官的疾病。据统计：每个老年人平均罹患1.6个以上器官的病变：心血管疾病占50%-60%，其中心功能不全者占10%，此外尚有常见的肺功能障碍、糖尿病、肾病等.这些并存病的存在使原有胆道疾病治疗复杂化，增加手术治疗的危险因素。术后并发病如心肌梗塞、肺不张、肺炎、伤口裂开增多.
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2 诊断
2.1 临床特征 老年人很少出现年轻人那样典型症状，既使有些症状易误为老年人消化功能不良，且与其它消化系疾病相淆，不易早期正确诊断。几乎多数老年胆道疾病是因有关的一个并发症而急症来院。Esposito一组100例老年人菌血症中，20%感染源来自胆道.
2.2 辅助检查
2.2.1 B型超声检查 有经验的超声医生，对胆道疾病诊断准确率：胆囊结石96.4%，胆囊癌67%，梗阻性黄疸60%；对于肝内外胆管扩张，胆囊肿大甚至胆总管内占位病变性质均可清晰鉴别。在B超引导下可细针穿刺细胞学检查，对恶性肿瘤的确诊率达80%.该检查对患者无损害，可反复对比，从各个切面搜寻，易为患者接受为目前常用的诊断手段，但对十二指肠，胰后段胆总管占位病变，不易清晰表达，影响诊断.
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.2.2 CT扫描 准确的层面图象对胆道疾病诊断率可达89%-97%，不受人为主观影响，利于讨论会诊，对于肝内胆道结石，如钙盐成份少，胆色素性结石的诊断率受影响，本检查多在B超初步诊断后应用.
2.2.3 纤维内镜下ERCP 内镜下经乳头插管胰胆管造影，需要熟练的操作技能，可观察胃、十二指肠、壶腹、胰管、胆总管，成功率74%-96%，并能做活组织及细胞学、生化，酶学等检查，用于鉴别外科梗阻性黄疸的病变性质部位.但该检查对已有胆道梗阻的患者可造成急性化脓性胆管炎的严重后果，故有专家认为除非能预先安放胆道内置管或鼻胆管引流.一般不主张做ERCP.
2.2.4 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 可清晰显示胆管分支。对肝内外胆管结石及外科性梗阻性黄疸有诊断意义，显影满意率达95.8%，PTC的副作用是穿刺可引起血性、胆汁性腹膜炎，尤在老年人更易发生。在做PTC前应做好手术准备。也有主张在行PTC后即置管引流(PTCD)减黄改善肝功.对此亦有争议，故应慎重应用.
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3 治疗
3.1 溶石 目前对胆固醇结石多提倡应用鹅去氧胆酸(CDCA)、熊去氧胆酸(UDCA)、单辛酸、桔油等溶石。临床常用为UDCA，对肝脏损害较小，需长期(6-24月)服用，要求胆囊功能正常。而这一点恰是老年人所不具备的，统计表明65岁以下42%的患者胆囊功能良好，65-74岁则降到38%，超过74岁仅为9%.因之溶石治疗不适宜于老年人.
3.2 内镜 应用内镜对老年体衰患者行胆总管内取石或括约肌切开(EST)治疗胆石症或乳头恶性肿瘤等.老年人对内镜的耐受能力是良好的，故该方法安全，并发症少，死亡率低.但在5年后，有5%-10%胆管发生狭窄，或新的结石形成，需重新手术或再用Dormia取石篮取石.清石率达85%，超过15-20mm结石较难取出.
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3.3 手术
3.3.1 危险因素 老年人胆道手术是比较危险的.急性胆囊性行内科保守治疗，约15%无反应，最终发生腹膜炎需紧急手术。在并存病尚未得以纠正时手术死亡率可高达10%-30%，术中增加出血及胆总管损伤机会.文献介绍如行胆总管探查比单纯胆囊切除死亡率又高3-4倍.Lygidakis统计，术前无并存病，手术死亡率和病残率为2.5%和18.9%，如超过一个并存病者为8.4%和38%。死亡原因多为肺、腹腔感染等.提出老年人胆道手术有8条危险因素：①年龄>60岁，②恶性梗阻黄疸，③低蛋白血症(<30g/L)，④细胞压积<30%，⑤白细胞增多，⑥总胆红质浓度升高，⑦肌酐浓度升高，⑧碱性磷酸酶升高。同时告诫，年龄>70岁患者一般尽力避免经十二指肠探查以防愈合不佳发生瘘.
3.3.2 围手术期 明确胆道疾病的诊断后应全面地、系统地、不遗漏地检查全身其它脏器功能，特别注意老年人常见的冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺肥大等。这些并存病将直接影响原发病治疗和预后。保护心肌、控制血糖及术后协助咳痰、深呼吸防止肺部并发症至关重要，早期下床活动防止深静脉血栓形成，认真注意围手术期处理，可减少并发症.
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3.4 寂静结石 尽管老年人胆囊结石是常见病，估计它造成的危险性是困难的.多数胆囊结石为寂静结石，可以突然发作.Wenckert研究一组胆囊结石的自然病程超过11年时，18%发生严重并发症，如梗阻性黄疸、胰腺炎、急性胆囊炎、胆管癌等.20%有不适症状需要择期手术. 况且，胆囊癌的发生率随年龄而增加；继发性胆总管结石比胆囊结石更具有危险性；胆囊结石的反复发作，造成局部炎症粘连，解剖关系不清以致日后手术困难，伤及肝外胆道及周围脏器.为此，许多医生主张一但检查确定为寂静结石，应早作预防性胆囊切除。择期手术，只要认真准备，即使有并存病，不论年龄多大，均可耐受手术.
3.5 胆道感染 资料表明：老年人急性胆道感染、急症手术，死亡率明显高于择期手术。Zbach等统计，老年人急性胆道感染，死亡率为择期手术1.8%-2.5%；急症手术2.6%-16%，死亡主要原因是并存病没有来得及认真处理，如果注意围手术期处理，努力纠正/改善并存病，特别需要多专科协作积极准备的，如无禁忌则应及早手术治疗，举棋不定，常促使病情恶化，胆囊坏死并发腹膜炎，术中粘连、水肿，解剖关系不清，导致只能行简单胆囊造瘘术，增加二次手术痛苦，同时胆道梗阻合并的感染，只有及时解除梗阻始能控制，逆转病情.
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3.6 恶性黄疸 胆道恶性肿瘤为多数老年人外科梗阻性黄疸主要原因，如肝胆管细胞癌、肝外胆管癌、肝癌伴胆总管癌栓形成等。病史冗长，长期淤胆致肝肾等器官损害，抗感染能力下降.术前应积极护肝，给予抗生素和维生素K。如黄疸系癌灶转移到肝脏所致，那么外科治疗将是困难的.对于其它病因引起的恶黄，患者仍然希望有一个较好的生活质量和一个较满意的生理状态，所以减黄和缓解搔痒的措施还是值得的.条件许可，病变在Vater壶腹、十二指肠乳头、Klatskin瘤等。根治性切除是应该争取的，5年生存率可望超过20%。有并存病可行姑息性减黄手术，尽量做胆肠内引流术，条件不允许则胆肠体内/体外转流术.也有部分老龄患者因条件所限，难以承受手术，可在内镜下活检加括约肌切开术或置入内支撑管如镍钛记忆金属网达到减黄目的.胰头恶性肿瘤，探查切除率<20%，切除后5年生存率<10%，姑息性内引流减黄手术死亡率20%，术后恢复十分缓慢，导致长期住院.同样，在内镜下插入支撑物(假体)；也可通过PTC将导管插至胆管肿瘤所在部位，然后将记忆金属导入，自动扩张、缓解肿瘤造成的狭窄，起到减黄作用，支撑插管成功率约90%，治疗后出院过一段缓解症状的理想生活，平均生存期6月，最长3年，主要并发症为胆管炎和十二指肠穿孔。, http://www.100md.com
项目负责人 杨继震,510282 广东省广州市工业大道253号, 第一军医大学附属二院普通外科
Tel: 020-85143551
收搞日期 1996-03-08 接收日期 1996-04-19
Subject headings biliary tract diseases/surgerycholelithiasis/surgery biliary tract neoplasms/surgery
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主题词 胆道疾病/外科学;胆结石/外科学;胆道肿瘤/外科学
杨继震.老年人胆道外科疾病.新消化病学杂志，1996;4(5):241-242
专家预测，本世纪末，我国老龄人口达1亿3千万，占总人口10.7%，至2025年达2亿8千万，占总人口的19.2%。如此庞大的老龄队伍，势必带来众多的老年医疗、保健等问题。老龄一代亦是多事之秋，器官老化、免疫功能降低、各种疾病侵袭而来，成为老龄致死的重要原因.在老年人常见的消化系统疾病中胆道外科疾病亦很常见，发生率仅次于胃、结肠外科疾病。目前尚缺乏老年人胆道外科疾病的全国流行病资料，根据个别地区资料，我国60岁以上胆道外科疾病总发生率约为5.6%-12%，占同期胆道外科手术2%-40%，CroKen等报告发生率为15%-35%，占同期胆道手术21%-37%，女性高于男性，随年龄增长而增多.Krarup一组胆石症资料，70岁以上发生率高达40%-50%.胆道恶性肿瘤与胆石、中华睾枝吸虫长期慢性刺激有关，因之随着年代越久，发生率越高.引起人们关注.
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1 胆道外科病的特点
1.1 胆道退变老化 随着全身组织器官的退化，一些重要器官代偿能力也减弱，肝胆重量减轻，肝血流量减少，功能发生改变，如肝糖元、抗坏血酸、蛋白合成减少，原浆微粒体的药物代谢作用降低；胆囊壁硬而脆，胆囊收缩力差，易穿孔形成腹膜炎，Oddi括约肌老化出现腺肌瘤样改变；胆流受阻，容量减少，胆汁淤积，胆固醇浓度增高易形成结石.老年人乳头旁十二指肠憩室发生率为6.7%，常成为胆石形成的场所，约65%-85%憩室患者伴有胆石.
1.2 免疫机能下降 新陈代谢中分解活动占优势，适应内外环境的生存能力和抵御疾病、耐受手术的能力明显减退.一般而言，年龄越大，手术风险越大。医学发展，老年病的研究深入，麻醉、复甦技术进步，生命监测仪的普及应用，围手术期重视使得老龄患者耐受手术安全性提高。甚至一大批高龄患者术后顺利康复。
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1.3 临床表现迷朔 老年患者临床表现与青壮年不同，多数症状隐匿、病程长。如胆囊结石有长达数年的病程，记忆力衰退，病史叙述不清。并发继发性胆总管结石的发生率高达12%-33%，故有一开始即出现高烧、全身黄染、低血压等急性梗阻性化脓性胆管炎症状，病势凶险.老年患者反应机能下降，即使已有严重胆道感染体温亦可正常、血象变化不大，施维锦报告一组老年急性胆囊炎，发病后6h就诊者仅占急诊入院的8.2%，多数超过72h始来就诊，手术证实胆囊充血水肿，甚至坏死穿孔伴局限性腹膜炎，有的病例肿大的胆囊已抵脐下，胆囊内充满感染的胆汁，但体征常不明显.
1.4 伴发多种疾病 人到老年全身各器官退化，出现不同程度功能不全，有的还存在潜在的损害或多系统多个器官的疾病。据统计：每个老年人平均罹患1.6个以上器官的病变：心血管疾病占50%-60%，其中心功能不全者占10%，此外尚有常见的肺功能障碍、糖尿病、肾病等.这些并存病的存在使原有胆道疾病治疗复杂化，增加手术治疗的危险因素。术后并发病如心肌梗塞、肺不张、肺炎、伤口裂开增多.
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2 诊断
2.1 临床特征 老年人很少出现年轻人那样典型症状，既使有些症状易误为老年人消化功能不良，且与其它消化系疾病相淆，不易早期正确诊断。几乎多数老年胆道疾病是因有关的一个并发症而急症来院。Esposito一组100例老年人菌血症中，20%感染源来自胆道.
2.2 辅助检查
2.2.1 B型超声检查 有经验的超声医生，对胆道疾病诊断准确率：胆囊结石96.4%，胆囊癌67%，梗阻性黄疸60%；对于肝内外胆管扩张，胆囊肿大甚至胆总管内占位病变性质均可清晰鉴别。在B超引导下可细针穿刺细胞学检查，对恶性肿瘤的确诊率达80%.该检查对患者无损害，可反复对比，从各个切面搜寻，易为患者接受为目前常用的诊断手段，但对十二指肠，胰后段胆总管占位病变，不易清晰表达，影响诊断.
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.2.2 CT扫描 准确的层面图象对胆道疾病诊断率可达89%-97%，不受人为主观影响，利于讨论会诊，对于肝内胆道结石，如钙盐成份少，胆色素性结石的诊断率受影响，本检查多在B超初步诊断后应用.
2.2.3 纤维内镜下ERCP 内镜下经乳头插管胰胆管造影，需要熟练的操作技能，可观察胃、十二指肠、壶腹、胰管、胆总管，成功率74%-96%，并能做活组织及细胞学、生化，酶学等检查，用于鉴别外科梗阻性黄疸的病变性质部位.但该检查对已有胆道梗阻的患者可造成急性化脓性胆管炎的严重后果，故有专家认为除非能预先安放胆道内置管或鼻胆管引流.一般不主张做ERCP.
2.2.4 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 可清晰显示胆管分支。对肝内外胆管结石及外科性梗阻性黄疸有诊断意义，显影满意率达95.8%，PTC的副作用是穿刺可引起血性、胆汁性腹膜炎，尤在老年人更易发生。在做PTC前应做好手术准备。也有主张在行PTC后即置管引流(PTCD)减黄改善肝功.对此亦有争议，故应慎重应用.
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3 治疗
3.1 溶石 目前对胆固醇结石多提倡应用鹅去氧胆酸(CDCA)、熊去氧胆酸(UDCA)、单辛酸、桔油等溶石。临床常用为UDCA，对肝脏损害较小，需长期(6-24月)服用，要求胆囊功能正常。而这一点恰是老年人所不具备的，统计表明65岁以下42%的患者胆囊功能良好，65-74岁则降到38%，超过74岁仅为9%.因之溶石治疗不适宜于老年人.
3.2 内镜 应用内镜对老年体衰患者行胆总管内取石或括约肌切开(EST)治疗胆石症或乳头恶性肿瘤等.老年人对内镜的耐受能力是良好的，故该方法安全，并发症少，死亡率低.但在5年后，有5%-10%胆管发生狭窄，或新的结石形成，需重新手术或再用Dormia取石篮取石.清石率达85%，超过15-20mm结石较难取出.
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3.3 手术
3.3.1 危险因素 老年人胆道手术是比较危险的.急性胆囊性行内科保守治疗，约15%无反应，最终发生腹膜炎需紧急手术。在并存病尚未得以纠正时手术死亡率可高达10%-30%，术中增加出血及胆总管损伤机会.文献介绍如行胆总管探查比单纯胆囊切除死亡率又高3-4倍.Lygidakis统计，术前无并存病，手术死亡率和病残率为2.5%和18.9%，如超过一个并存病者为8.4%和38%。死亡原因多为肺、腹腔感染等.提出老年人胆道手术有8条危险因素：①年龄>60岁，②恶性梗阻黄疸，③低蛋白血症(<30g/L)，④细胞压积<30%，⑤白细胞增多，⑥总胆红质浓度升高，⑦肌酐浓度升高，⑧碱性磷酸酶升高。同时告诫，年龄>70岁患者一般尽力避免经十二指肠探查以防愈合不佳发生瘘.
3.3.2 围手术期 明确胆道疾病的诊断后应全面地、系统地、不遗漏地检查全身其它脏器功能，特别注意老年人常见的冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺肥大等。这些并存病将直接影响原发病治疗和预后。保护心肌、控制血糖及术后协助咳痰、深呼吸防止肺部并发症至关重要，早期下床活动防止深静脉血栓形成，认真注意围手术期处理，可减少并发症.
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3.4 寂静结石 尽管老年人胆囊结石是常见病，估计它造成的危险性是困难的.多数胆囊结石为寂静结石，可以突然发作.Wenckert研究一组胆囊结石的自然病程超过11年时，18%发生严重并发症，如梗阻性黄疸、胰腺炎、急性胆囊炎、胆管癌等.20%有不适症状需要择期手术. 况且，胆囊癌的发生率随年龄而增加；继发性胆总管结石比胆囊结石更具有危险性；胆囊结石的反复发作，造成局部炎症粘连，解剖关系不清以致日后手术困难，伤及肝外胆道及周围脏器.为此，许多医生主张一但检查确定为寂静结石，应早作预防性胆囊切除。择期手术，只要认真准备，即使有并存病，不论年龄多大，均可耐受手术.
3.5 胆道感染 资料表明：老年人急性胆道感染、急症手术，死亡率明显高于择期手术。Zbach等统计，老年人急性胆道感染，死亡率为择期手术1.8%-2.5%；急症手术2.6%-16%，死亡主要原因是并存病没有来得及认真处理，如果注意围手术期处理，努力纠正/改善并存病，特别需要多专科协作积极准备的，如无禁忌则应及早手术治疗，举棋不定，常促使病情恶化，胆囊坏死并发腹膜炎，术中粘连、水肿，解剖关系不清，导致只能行简单胆囊造瘘术，增加二次手术痛苦，同时胆道梗阻合并的感染，只有及时解除梗阻始能控制，逆转病情.
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3.6 恶性黄疸 胆道恶性肿瘤为多数老年人外科梗阻性黄疸主要原因，如肝胆管细胞癌、肝外胆管癌、肝癌伴胆总管癌栓形成等。病史冗长，长期淤胆致肝肾等器官损害，抗感染能力下降.术前应积极护肝，给予抗生素和维生素K。如黄疸系癌灶转移到肝脏所致，那么外科治疗将是困难的.对于其它病因引起的恶黄，患者仍然希望有一个较好的生活质量和一个较满意的生理状态，所以减黄和缓解搔痒的措施还是值得的.条件许可，病变在Vater壶腹、十二指肠乳头、Klatskin瘤等。根治性切除是应该争取的，5年生存率可望超过20%。有并存病可行姑息性减黄手术，尽量做胆肠内引流术，条件不允许则胆肠体内/体外转流术.也有部分老龄患者因条件所限，难以承受手术，可在内镜下活检加括约肌切开术或置入内支撑管如镍钛记忆金属网达到减黄目的.胰头恶性肿瘤，探查切除率<20%，切除后5年生存率<10%，姑息性内引流减黄手术死亡率20%，术后恢复十分缓慢，导致长期住院.同样，在内镜下插入支撑物(假体)；也可通过PTC将导管插至胆管肿瘤所在部位，然后将记忆金属导入，自动扩张、缓解肿瘤造成的狭窄，起到减黄作用，支撑插管成功率约90%，治疗后出院过一段缓解症状的理想生活，平均生存期6月，最长3年，主要并发症为胆管炎和十二指肠穿孔。, http://www.100md.com