胰头十二指肠切除术早期并发症的防治经验
西安医科大学第一临床医学院肝胆外科 陕西省西安市 710061
石景森，男，1937-05-24生，河北省易县人，汉族.1961年西安医学院医疗系本科毕业，1985年赴美国宾夕法尼亚大学医院进修肝胆外科，博士生导师，教授，主任医师，肝胆外科研究室主任，获科技进步奖13项，研制胆石病新药“利胆溶石胶囊”
项目负责人 石景森,710061 西安市南郊健康路1号,陕西省西安市,西安医科大学第一临床医学院肝胆外科
Tel: 029-5252911 转2327，3374，029-5241897(宅)收搞日期 1995-03-09 接收日期 1995-06-12
Experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy
Jing-Sen Shi, Zuo-Ren Wang, Lin Wang, Qing-Jiu Ma, Bin Ren, Tao Wang, Fa-Zhi Li and Shao-Gao Liu
Department of Hepato-biliary Surgery, First Affiliated Hospital, Xi'an Medical University, Xi'an 710061 Shanxi Province, China
Abstract
AIMS To sum up experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy.
METHODS From 1957 to 1994, 141 patients with peri-ampullar carcinoma treated by pancreato-duodenectomy were inveatigated.
RESULTS Early operative complications occurred in 61 patients, with a morbidity of 48.9%. Of them, morbidity of pancreatic fistula was 7.2%, biliary fistula was 11.6%. Thirteen cases were died, with a mortality of 9.2%.
CONCLUSIONS Key means in prevention of pancreatic fistula include:free the stump completely, minimize the tension of anastomotic stoma, suture the layers of anastomosis accurately, place drainage in pancreatic duct routinely, and let the anastomotic stoma of choledocho-jejunostomy and parcreatico jejunostomy has a distance of 10 centimeter. When pancreatic fistula occures, drainage is very important and TPN can improve its cure rate. Placing inner holder drainage is necessary when choledocho-jejunostomy is performed. Carefull hemostases in operation and cutting down the quantity of transfusion are important measures for preventing bleeding and shock. Child operative manner is good for rebuilding digestive tract.
Subject headings pancreatico duodenectomy biliary fistula pancreatic fistula pancreatic neoplasms/surgeryhemorrhage
Shi JS, Wang ZR, Wang L, Ma QJ, Ren B, Wang T, Li FZ,Liu SG.Experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy.Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1996；4(9)：492-494
摘要
目的 总结壶腹周围癌行胰头十二指肠切除术早期并发症的防治经验.
方法 对我院1957-1994年141例胰头十二指肠切除术病例进行回顾分析.
结果 全组手术早期并发症计69例，发生率48.9%. 胰漏7.2%，胆漏11.6%. 手术死亡13例，手术死亡率9.2%.
结论 胰漏的预防关键在于胰腺残端游离充分，吻合层次精确，张力小，胰管常规引流，胆肠与胰肠吻合口相距10cm为宜. 一旦发生胰漏，充分引流非常重要，TPN可以提高其治愈率. 胆肠吻合放置支撑引流是必要的. 术中仔细止血，减少输血量，是防止出血及休克的重要措施. 消化道重建以Child术式为佳.
主题词 胰头十二指肠切除术;胆瘘;胰腺瘘;胰腺肿瘤/外科学;出血
石景森,王作仁,王林,马庆久,任斌,汪涛,李发智,刘绍诰.胰头十二指肠切除术早期并发症的防治经验.新消化病学杂志,1996；4(9)：492-494
自1935年Whipple氏首先采用胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌获得成功以来，经过近60年的演变，至今已成为治疗壶腹周围癌的唯一有效的标准术式.但胰十二指肠切除术由于操作步骤多，手术时间长，技术难度大，合并症多，因而死亡率高[1].随着技术操作的不断改进，围手术期治疗的改进，术式的进一步完善，手术死亡率已有明显下降，其并发症也有下降趋势，但某些严重并发症仍是临床研究的重要课题，也是直接影响疗效与术后生存率的关键.本文就我院141例胰十二指肠切除术早期并发症及其防治结合文献进行讨论.
1 对象和方法
我院1957-1994年共作胰头十二指肠切除141例：男91例，女50例；年龄20-75岁，40岁以上119例(84.4%).手术方式：Child 99例，Whipple 27例，Cattell 14例(其中保留幽门括约肌13例)，全胰切除术1例.全组手术早期并发症计69例，发生率为48.9%；手术死亡13例，手术死亡率9.2%(表1).
表1 胰十二指肠切除术141例早期并发症
2 结果
胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌、胰头癌，在腹部外科，是一种手术范围广泛又比较复杂的手术.由于其手术创伤大，步骤多，时间长，病情重，并发症多，手术死亡率高.因之并发症的防治是降低手术死亡率与延长术后生存率的重要问题[2，3].本组手术死亡率为9.2%，早期并发症发生率为48.9%.
2.1 胰漏 本组141例手术发生胰漏5例(7.2%)，全部治愈.胰漏是早期并发症引起死亡的重要原因之一.国内50年代资料表明该并发症一旦发生，死亡率极高，因此人们在不断研讨如何减少其发生率.随着手术技巧的提高与术式的改进，胰漏的发生已有减少，近年的资料为4%-15.2%.亦有资料中报告无1例发生[4，5].本组1980年以前发生1例，近10年发生4例，全部治愈，我们认为要减少该并发症发生应固定术式，固定术者，加强围手术期处理.胰腺切除后，残胰与空肠吻合成功与否，是关系到患者是否发生致命性并发症的主要问题，也引起多数学者的注意.胰漏的发生与胰管的口径有关，有胰管扩张者术后很少发生胰漏.因此对无胰管扩张的患者要求手术者更应予以重视，术中操作要轻柔、细致、准确，以期减少术后并发症发生率.预防措施：①操作精细，吻合层次要精确，张力小.②残端胰腺游离要充分.尤其是后壁，过短造成套入困难或套入不全，过长易发生血运障碍甚至造成断面坏死，发生胰漏.使残端套入空肠2cm左右为妥.③胰腺切断后，断面要行褥式缝合，以达到止血的目的，并明确暴露主胰管，向管腔内插入相匹配塑料支撑管并缝扎固定.有作者主张胰管栓塞或结扎，因有造成术后胰腺炎，甚至腺体萎缩、纤维化而影响内外分泌功能，未被广泛采用.但有些病例，由于残端充血水肿、粗大、肥厚、质脆，与肠系膜上静脉、脾静脉粘连，致使游离困难、套入困难，可考虑选用胰管栓塞法，亦可将残胰楔状切除鱼嘴套入空肠吻合，以避免强行将残胰断端套入而引起空肠血供障碍发生胰漏.④腹腔双套管引流或一般腹腔引流管引流，以早期发现胰漏及胆、肠漏.⑤常规进行胰管外引流，由肠造瘘口引出，保持引流管勿脱出，2-3周后拔除.⑥胰肠、胆肠吻合口相距10cm为宜：过近胆汁可激活非活性的酶前体，进而使胰酶对吻合口周围组织腐蚀而致漏；过长肠袢折叠、扭曲造成引流障碍诱发漏.所以要保持恰当的距离而且张力适度.有作者按Child术式在胃空肠吻合口下再作一个空肠近远段侧侧吻合，这个吻合口保证胰液和胆汁通畅地流入空肠，减少胰肠、胆肠吻合口的张力，预防吻合口漏.本组5例胰漏，其中3例经保守治疗后痊愈，另2例经手术再引流痊愈.其中1例手术后48h探查证实为吻合口后壁包埋过少造成胰瘘，无法修补，置外引流后而痊愈.另1例术后72h探查证实为胰肠吻合口与胆肠吻合口相距太近(<2cm)， 且主胰管内硅胶管脱落，致空肠近端肠的内压升高，同时形成胰漏、胆漏.虽经手术置管外引流，由于部分性肠梗阻(肠粘连所致)，加之贫血、低蛋白等因素，再次形成高位小肠漏，后经持续腹腔低负压引流及全胃肠道外营养处理(TPN)，肠漏持续5个月后愈合.患者术后3年腹腔广泛转移，癌性肠梗阻死亡.
发生胰漏后要不失时机地充分有效地进行外引流，并加强全身支撑.应用TPN可大大降低胰漏死亡率，提高治疗率.Child胃肠道重建和吻合技术的改进，对防止胰漏有一定效果[6].
2.2 胆漏 本组发生8例，占并发症11.6%，其中3例死亡.如何防止胆漏发生，是至关重要的问题.手术中常常注意胰肠吻合而忽视胆肠吻合.一般情况下由于胆总管直径均明显比正常粗，吻合多无困难，大部分患者无需置T管.如果吻合时张力大，吻合技术不完善，发生漏的可能性则大.在行胆总管断端与空肠端侧吻合前，胆管断端上下角各缝一针牵引线，以利吻合.切断的胆总管近端后壁游离过多，可出现胆总管后壁的缺血和坏死，以致术后发生漏.应在直视下吻合后壁之后，通过吻合放置一直径与吻合口相应的支撑管，可避免胆漏的发生.本组手术病例发生的胆漏7例，均属于未置支撑管这一组，其中2例虽经再次引流，终因手术时机掌握不准而延误，造成胆汁性腹膜炎并发生消化道出血衰竭死亡.因此，为防止该并发症，我们认为仍以置支撑行外引流为宜，尤其对初学者，经验不足、吻合技术尚不熟练之手术者，有利无弊.一旦发生胆漏，只要引流通畅，随时更换敷料，严密观察腹部体征，大部分患者可治愈.
实践证明胆、胰、腹腔三管引流对减少吻合口漏、防止腹腔感染、早期发现问题有积极意义.胰十二指肠切除术对消化道扰乱较大，患者情况多较差，恢复较慢，一种并发症一旦发生接着就可能会出现另外的并发症，常常是多种并存.为此，我们认为患者进食宜晚为好.加强围手术期治疗可减少并发症，平稳渡过手术后期.
2.3 术中出血和休克 是胰十二指肠切除术早期致死原因之一.大出血的发生往往与肠系膜上静脉或门静脉变异或肿瘤浸润、操作撕破有关.术中探查要全面，细致、准确是至关重要的，其目的在于明确有无癌转移及切除癌肿的可能性.探查癌肿的大小、硬度、活动度、周围脏器受累的情况，特别是癌肿与门静脉及肠系膜上静脉的关系，沿结肠中静脉寻找，在胰腺下缘显露肠系膜上静脉，然后切开肝十二指肠韧带，将肝动脉及胆总管向外拉开，显露门静脉，用左手食指从上向下，右手食指自下而上探查，如癌肿未浸润门静脉及肠系膜上静脉时，可行根治性手术.术中对血管处理要确切，胃十二指肠动脉、胃右动脉，切断钩突时均应缝合结扎；对肠系膜上静脉、脾静脉的分支应仔细先扎后断以防撕脱出血.处理胰腺的技术亦很重要，首先在切断胰腺断面时严密止血，近端褥式缝合，尤其是上、下缘的缝扎；其次是在处理钩突时一定要处理好胰上、下动脉及胰后动脉再剥离切除，可减少出血.术后早期休克多因术中出血较多，手术中在探查肿瘤与血管关系时应仔细操作，避免大块分离结扎与盲目钳夹.本组中术后出血1例，休克3例.其中出血1例发生于术后12h以内，腹腔引流管引出大量鲜血，未导致严重休克，即行手术探查，证实在胰腺钩突处出血，止血而愈.3例术后休克均死亡：1例是由于手术中肠系膜上静脉损伤致大出血，术后休克，肝肾功能衰竭而死亡；另2例均为手术中切除肿瘤时出血过多致休克，加之输入大量库存血，凝血因子已大量破坏，达不到止血目的，广泛渗出而死亡.所以术中出血休克、输血所造成的凝血机制紊乱、组织渗血、出血不止是相当危险的，应注意成份输血、血小板量和质的异常及凝血因子的缺乏与纠正问题.
2.4 应激性溃疡 近年随着胰、胆漏早期并发症的减少，本组病例中应激性溃疡引起消化道出血增多，切口感染和切口裂开亦应引起注意.应激性溃疡常为并发症的基础上又出现的并发症，对患者生命危胁较大.手术创伤、胃潴留、胃酸高、胃粘膜屏障受损致急性胃粘膜糜烂引起急性消化道出血，常发生于术后3-7d.本组5例中有发生在7d以后者，一般进食开始后，消化道功能恢复者发生较少.术前黄疸明显、肝肾功能不全者较多发生，临床上应及早采取预防措施，发生后内镜可明确诊断，一般内科保守治疗，多能治愈.注意输血、蛋白、补液营养支持外，充分有效的胃肠减压非常重要，减少胃潴留、胃扩张可防止胃壁缺血、胃粘膜的受损，适当应用立止血(reptilase)、善得定(sandostatin)等.本组病例经保守治疗全部治愈.
胰十二指肠切除术围手术期的正确处理，对防止和减少早期并以症及手术死亡率十分重要，是关系手术成功的关键.该方面资料表明，已积累了较丰富的经验：术后暂时抑制胰腺的外分泌活动，将会减少术后急性胰腺炎和胰漏的发生.①5-Fu具有抑制DNA和RNA的合成作用，能阻断胰酶合成.用5-Fu治疗后胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶水平均降低.②大剂量阿托品可使胰液和胰酶分泌量减少.③输入胰高血糖素可抑制胰液及胰酶分泌量的90%，而且不会造成血液高渗状态.④抑肽酶可使胰酶分泌减少.⑤甲氰咪胍(cimetidine)不仅可抑制胃酸分泌，还可减少胰液分泌激素的释放.术后应严密监护，保持患者的生命体征平稳，准确地做好临床各种记录.各类引流管均有各自的目的和管理要求，各路引流管道务必保持通畅，密切观察其引流物的质和量，对并发症的确定与早期处理有重要作用.术后运用TPN，加强患者血糖监测.胰十二指肠切除，患者创伤大，体内代谢发生紊乱，如营养跟不上很易发生并发症.TPN可以使患者体内热量、蛋白质、电解质及微量元素得到平衡，也促使吻合口及伤口早日愈合.为预防腹腔感染，清除术中要加强特殊处理外，有效抗生素的联合应用，对胰十二指肠切除患者的康复也是不可缺少的重要环节.目前广泛使用的先锋霉素(cefobid)在胆道中有较高浓度，对β -内酰胺酶也较稳定，但对类杆菌的杀菌作用不十分理想，甲硝唑液与之配伍可取得明显抗感染效果.
保留幽门胰十二指肠切除术是近年来一些学者推崇的术式，其优点是比较接近生理，保留了胃的储存消化功能，在一定程度上缩短了部分手术时间.但由于手术结扎胃左动脉影响幽门及十二指肠球部的血供和迷走神经鸦爪神经丛的完整性，而不利于手术后胃运动功能的恢复，对恶性肿瘤患者可能影响其根治的范围，术后胃排空明显延长，处理不当亦会引起并发症.本组用此术式15例，其中8例术后均有明显的胃潴留，胃肠减压量一般都在1200-1400ml/24h，胃管拔除时间平均超过2周，影响患者恢复.它还给术后处理带来较多困难，增加咽部的并发症，有两例发生声音嘶哑，持续2-3月之久，尤其高龄患者，不利于咳嗽及痰液的排除，有增加肺部并发症的可能性.我们认为要有选择地应用此种术式.如何解决胃潴留问题，尚需进一步通过临床观察进行深入研究.
3 参考文献
1 石景森. 胰十二指肠切除术的进展.陕西医药杂志，1982；11(2)：33-36
2 刘绍诰，石景森，宋蔚青.胰十二指肠切除术58例报告.中华肿瘤杂志，1983；5(5)：210-212
3 石景森.壶腹周围癌所致的外科阻塞性黄疸的诊断问题.西安医学院学报，1983；4(2)：172-174
4 王宇，许元弟.胰十二指肠切除术的围手术期处理.普外临床，1990；5(1)：29-31
5 Montagne GJ, Lygidakis NS, Vander Heyde MN, et al. Early postopertive complications after (Sub) total pancrea to duodene ctomy.
the AMC exerience. Hepatogastroenterology, 1988;33(5):226-228
6 石景森，王作仁，李发智.131例胰十二指肠切除术早期并发症防治.中国普通外科杂志，1994；3(5)：270-273, http://www.100md.com(石景森 王作仁 王林 马庆久 任斌 汪涛 李发智 刘绍诰)
石景森，男，1937-05-24生，河北省易县人，汉族.1961年西安医学院医疗系本科毕业，1985年赴美国宾夕法尼亚大学医院进修肝胆外科，博士生导师，教授，主任医师，肝胆外科研究室主任，获科技进步奖13项，研制胆石病新药“利胆溶石胶囊”
项目负责人 石景森,710061 西安市南郊健康路1号,陕西省西安市,西安医科大学第一临床医学院肝胆外科
Tel: 029-5252911 转2327，3374，029-5241897(宅)收搞日期 1995-03-09 接收日期 1995-06-12
Experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy
Jing-Sen Shi, Zuo-Ren Wang, Lin Wang, Qing-Jiu Ma, Bin Ren, Tao Wang, Fa-Zhi Li and Shao-Gao Liu
Department of Hepato-biliary Surgery, First Affiliated Hospital, Xi'an Medical University, Xi'an 710061 Shanxi Province, China
Abstract
AIMS To sum up experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy.
METHODS From 1957 to 1994, 141 patients with peri-ampullar carcinoma treated by pancreato-duodenectomy were inveatigated.
RESULTS Early operative complications occurred in 61 patients, with a morbidity of 48.9%. Of them, morbidity of pancreatic fistula was 7.2%, biliary fistula was 11.6%. Thirteen cases were died, with a mortality of 9.2%.
CONCLUSIONS Key means in prevention of pancreatic fistula include:free the stump completely, minimize the tension of anastomotic stoma, suture the layers of anastomosis accurately, place drainage in pancreatic duct routinely, and let the anastomotic stoma of choledocho-jejunostomy and parcreatico jejunostomy has a distance of 10 centimeter. When pancreatic fistula occures, drainage is very important and TPN can improve its cure rate. Placing inner holder drainage is necessary when choledocho-jejunostomy is performed. Carefull hemostases in operation and cutting down the quantity of transfusion are important measures for preventing bleeding and shock. Child operative manner is good for rebuilding digestive tract.
Subject headings pancreatico duodenectomy biliary fistula pancreatic fistula pancreatic neoplasms/surgeryhemorrhage
Shi JS, Wang ZR, Wang L, Ma QJ, Ren B, Wang T, Li FZ,Liu SG.Experience of prevention and treatment of early complications for pancreato-duodenectomy.Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1996；4(9)：492-494
摘要
目的 总结壶腹周围癌行胰头十二指肠切除术早期并发症的防治经验.
方法 对我院1957-1994年141例胰头十二指肠切除术病例进行回顾分析.
结果 全组手术早期并发症计69例，发生率48.9%. 胰漏7.2%，胆漏11.6%. 手术死亡13例，手术死亡率9.2%.
结论 胰漏的预防关键在于胰腺残端游离充分，吻合层次精确，张力小，胰管常规引流，胆肠与胰肠吻合口相距10cm为宜. 一旦发生胰漏，充分引流非常重要，TPN可以提高其治愈率. 胆肠吻合放置支撑引流是必要的. 术中仔细止血，减少输血量，是防止出血及休克的重要措施. 消化道重建以Child术式为佳.
主题词 胰头十二指肠切除术;胆瘘;胰腺瘘;胰腺肿瘤/外科学;出血
石景森,王作仁,王林,马庆久,任斌,汪涛,李发智,刘绍诰.胰头十二指肠切除术早期并发症的防治经验.新消化病学杂志,1996；4(9)：492-494
自1935年Whipple氏首先采用胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌获得成功以来，经过近60年的演变，至今已成为治疗壶腹周围癌的唯一有效的标准术式.但胰十二指肠切除术由于操作步骤多，手术时间长，技术难度大，合并症多，因而死亡率高[1].随着技术操作的不断改进，围手术期治疗的改进，术式的进一步完善，手术死亡率已有明显下降，其并发症也有下降趋势，但某些严重并发症仍是临床研究的重要课题，也是直接影响疗效与术后生存率的关键.本文就我院141例胰十二指肠切除术早期并发症及其防治结合文献进行讨论.
1 对象和方法
我院1957-1994年共作胰头十二指肠切除141例：男91例，女50例；年龄20-75岁，40岁以上119例(84.4%).手术方式：Child 99例，Whipple 27例，Cattell 14例(其中保留幽门括约肌13例)，全胰切除术1例.全组手术早期并发症计69例，发生率为48.9%；手术死亡13例，手术死亡率9.2%(表1).
表1 胰十二指肠切除术141例早期并发症
| 并发症 | 例数 | 死亡数 |
| 胰 漏 | 5 | 0 |
| 胆 漏 | 8 | 3 |
| 肠 漏 | 3 | 0 |
| 腹腔感染 | 5 | 0 |
| 切口裂开 | 2 | 0 |
| 休 克 | 3 | 3 |
| 胃 扩 张 | 6 | 1 |
| 肝肾功衰 | 6 | 4 |
| 肺 炎 | 5 | 0 |
| 出 血 | 1 | 0 |
| 电解质紊乱 | 2 | 2 |
| 切口感染 | 14 | 0 |
| 消化道出血 | 5 | 0 |
| 总 计 | 69 | 13 |
2 结果
胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌、胰头癌，在腹部外科，是一种手术范围广泛又比较复杂的手术.由于其手术创伤大，步骤多，时间长，病情重，并发症多，手术死亡率高.因之并发症的防治是降低手术死亡率与延长术后生存率的重要问题[2，3].本组手术死亡率为9.2%，早期并发症发生率为48.9%.
2.1 胰漏 本组141例手术发生胰漏5例(7.2%)，全部治愈.胰漏是早期并发症引起死亡的重要原因之一.国内50年代资料表明该并发症一旦发生，死亡率极高，因此人们在不断研讨如何减少其发生率.随着手术技巧的提高与术式的改进，胰漏的发生已有减少，近年的资料为4%-15.2%.亦有资料中报告无1例发生[4，5].本组1980年以前发生1例，近10年发生4例，全部治愈，我们认为要减少该并发症发生应固定术式，固定术者，加强围手术期处理.胰腺切除后，残胰与空肠吻合成功与否，是关系到患者是否发生致命性并发症的主要问题，也引起多数学者的注意.胰漏的发生与胰管的口径有关，有胰管扩张者术后很少发生胰漏.因此对无胰管扩张的患者要求手术者更应予以重视，术中操作要轻柔、细致、准确，以期减少术后并发症发生率.预防措施：①操作精细，吻合层次要精确，张力小.②残端胰腺游离要充分.尤其是后壁，过短造成套入困难或套入不全，过长易发生血运障碍甚至造成断面坏死，发生胰漏.使残端套入空肠2cm左右为妥.③胰腺切断后，断面要行褥式缝合，以达到止血的目的，并明确暴露主胰管，向管腔内插入相匹配塑料支撑管并缝扎固定.有作者主张胰管栓塞或结扎，因有造成术后胰腺炎，甚至腺体萎缩、纤维化而影响内外分泌功能，未被广泛采用.但有些病例，由于残端充血水肿、粗大、肥厚、质脆，与肠系膜上静脉、脾静脉粘连，致使游离困难、套入困难，可考虑选用胰管栓塞法，亦可将残胰楔状切除鱼嘴套入空肠吻合，以避免强行将残胰断端套入而引起空肠血供障碍发生胰漏.④腹腔双套管引流或一般腹腔引流管引流，以早期发现胰漏及胆、肠漏.⑤常规进行胰管外引流，由肠造瘘口引出，保持引流管勿脱出，2-3周后拔除.⑥胰肠、胆肠吻合口相距10cm为宜：过近胆汁可激活非活性的酶前体，进而使胰酶对吻合口周围组织腐蚀而致漏；过长肠袢折叠、扭曲造成引流障碍诱发漏.所以要保持恰当的距离而且张力适度.有作者按Child术式在胃空肠吻合口下再作一个空肠近远段侧侧吻合，这个吻合口保证胰液和胆汁通畅地流入空肠，减少胰肠、胆肠吻合口的张力，预防吻合口漏.本组5例胰漏，其中3例经保守治疗后痊愈，另2例经手术再引流痊愈.其中1例手术后48h探查证实为吻合口后壁包埋过少造成胰瘘，无法修补，置外引流后而痊愈.另1例术后72h探查证实为胰肠吻合口与胆肠吻合口相距太近(<2cm)， 且主胰管内硅胶管脱落，致空肠近端肠的内压升高，同时形成胰漏、胆漏.虽经手术置管外引流，由于部分性肠梗阻(肠粘连所致)，加之贫血、低蛋白等因素，再次形成高位小肠漏，后经持续腹腔低负压引流及全胃肠道外营养处理(TPN)，肠漏持续5个月后愈合.患者术后3年腹腔广泛转移，癌性肠梗阻死亡.
发生胰漏后要不失时机地充分有效地进行外引流，并加强全身支撑.应用TPN可大大降低胰漏死亡率，提高治疗率.Child胃肠道重建和吻合技术的改进，对防止胰漏有一定效果[6].
2.2 胆漏 本组发生8例，占并发症11.6%，其中3例死亡.如何防止胆漏发生，是至关重要的问题.手术中常常注意胰肠吻合而忽视胆肠吻合.一般情况下由于胆总管直径均明显比正常粗，吻合多无困难，大部分患者无需置T管.如果吻合时张力大，吻合技术不完善，发生漏的可能性则大.在行胆总管断端与空肠端侧吻合前，胆管断端上下角各缝一针牵引线，以利吻合.切断的胆总管近端后壁游离过多，可出现胆总管后壁的缺血和坏死，以致术后发生漏.应在直视下吻合后壁之后，通过吻合放置一直径与吻合口相应的支撑管，可避免胆漏的发生.本组手术病例发生的胆漏7例，均属于未置支撑管这一组，其中2例虽经再次引流，终因手术时机掌握不准而延误，造成胆汁性腹膜炎并发生消化道出血衰竭死亡.因此，为防止该并发症，我们认为仍以置支撑行外引流为宜，尤其对初学者，经验不足、吻合技术尚不熟练之手术者，有利无弊.一旦发生胆漏，只要引流通畅，随时更换敷料，严密观察腹部体征，大部分患者可治愈.
实践证明胆、胰、腹腔三管引流对减少吻合口漏、防止腹腔感染、早期发现问题有积极意义.胰十二指肠切除术对消化道扰乱较大，患者情况多较差，恢复较慢，一种并发症一旦发生接着就可能会出现另外的并发症，常常是多种并存.为此，我们认为患者进食宜晚为好.加强围手术期治疗可减少并发症，平稳渡过手术后期.
2.3 术中出血和休克 是胰十二指肠切除术早期致死原因之一.大出血的发生往往与肠系膜上静脉或门静脉变异或肿瘤浸润、操作撕破有关.术中探查要全面，细致、准确是至关重要的，其目的在于明确有无癌转移及切除癌肿的可能性.探查癌肿的大小、硬度、活动度、周围脏器受累的情况，特别是癌肿与门静脉及肠系膜上静脉的关系，沿结肠中静脉寻找，在胰腺下缘显露肠系膜上静脉，然后切开肝十二指肠韧带，将肝动脉及胆总管向外拉开，显露门静脉，用左手食指从上向下，右手食指自下而上探查，如癌肿未浸润门静脉及肠系膜上静脉时，可行根治性手术.术中对血管处理要确切，胃十二指肠动脉、胃右动脉，切断钩突时均应缝合结扎；对肠系膜上静脉、脾静脉的分支应仔细先扎后断以防撕脱出血.处理胰腺的技术亦很重要，首先在切断胰腺断面时严密止血，近端褥式缝合，尤其是上、下缘的缝扎；其次是在处理钩突时一定要处理好胰上、下动脉及胰后动脉再剥离切除，可减少出血.术后早期休克多因术中出血较多，手术中在探查肿瘤与血管关系时应仔细操作，避免大块分离结扎与盲目钳夹.本组中术后出血1例，休克3例.其中出血1例发生于术后12h以内，腹腔引流管引出大量鲜血，未导致严重休克，即行手术探查，证实在胰腺钩突处出血，止血而愈.3例术后休克均死亡：1例是由于手术中肠系膜上静脉损伤致大出血，术后休克，肝肾功能衰竭而死亡；另2例均为手术中切除肿瘤时出血过多致休克，加之输入大量库存血，凝血因子已大量破坏，达不到止血目的，广泛渗出而死亡.所以术中出血休克、输血所造成的凝血机制紊乱、组织渗血、出血不止是相当危险的，应注意成份输血、血小板量和质的异常及凝血因子的缺乏与纠正问题.
2.4 应激性溃疡 近年随着胰、胆漏早期并发症的减少，本组病例中应激性溃疡引起消化道出血增多，切口感染和切口裂开亦应引起注意.应激性溃疡常为并发症的基础上又出现的并发症，对患者生命危胁较大.手术创伤、胃潴留、胃酸高、胃粘膜屏障受损致急性胃粘膜糜烂引起急性消化道出血，常发生于术后3-7d.本组5例中有发生在7d以后者，一般进食开始后，消化道功能恢复者发生较少.术前黄疸明显、肝肾功能不全者较多发生，临床上应及早采取预防措施，发生后内镜可明确诊断，一般内科保守治疗，多能治愈.注意输血、蛋白、补液营养支持外，充分有效的胃肠减压非常重要，减少胃潴留、胃扩张可防止胃壁缺血、胃粘膜的受损，适当应用立止血(reptilase)、善得定(sandostatin)等.本组病例经保守治疗全部治愈.
胰十二指肠切除术围手术期的正确处理，对防止和减少早期并以症及手术死亡率十分重要，是关系手术成功的关键.该方面资料表明，已积累了较丰富的经验：术后暂时抑制胰腺的外分泌活动，将会减少术后急性胰腺炎和胰漏的发生.①5-Fu具有抑制DNA和RNA的合成作用，能阻断胰酶合成.用5-Fu治疗后胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶水平均降低.②大剂量阿托品可使胰液和胰酶分泌量减少.③输入胰高血糖素可抑制胰液及胰酶分泌量的90%，而且不会造成血液高渗状态.④抑肽酶可使胰酶分泌减少.⑤甲氰咪胍(cimetidine)不仅可抑制胃酸分泌，还可减少胰液分泌激素的释放.术后应严密监护，保持患者的生命体征平稳，准确地做好临床各种记录.各类引流管均有各自的目的和管理要求，各路引流管道务必保持通畅，密切观察其引流物的质和量，对并发症的确定与早期处理有重要作用.术后运用TPN，加强患者血糖监测.胰十二指肠切除，患者创伤大，体内代谢发生紊乱，如营养跟不上很易发生并发症.TPN可以使患者体内热量、蛋白质、电解质及微量元素得到平衡，也促使吻合口及伤口早日愈合.为预防腹腔感染，清除术中要加强特殊处理外，有效抗生素的联合应用，对胰十二指肠切除患者的康复也是不可缺少的重要环节.目前广泛使用的先锋霉素(cefobid)在胆道中有较高浓度，对β -内酰胺酶也较稳定，但对类杆菌的杀菌作用不十分理想，甲硝唑液与之配伍可取得明显抗感染效果.
保留幽门胰十二指肠切除术是近年来一些学者推崇的术式，其优点是比较接近生理，保留了胃的储存消化功能，在一定程度上缩短了部分手术时间.但由于手术结扎胃左动脉影响幽门及十二指肠球部的血供和迷走神经鸦爪神经丛的完整性，而不利于手术后胃运动功能的恢复，对恶性肿瘤患者可能影响其根治的范围，术后胃排空明显延长，处理不当亦会引起并发症.本组用此术式15例，其中8例术后均有明显的胃潴留，胃肠减压量一般都在1200-1400ml/24h，胃管拔除时间平均超过2周，影响患者恢复.它还给术后处理带来较多困难，增加咽部的并发症，有两例发生声音嘶哑，持续2-3月之久，尤其高龄患者，不利于咳嗽及痰液的排除，有增加肺部并发症的可能性.我们认为要有选择地应用此种术式.如何解决胃潴留问题，尚需进一步通过临床观察进行深入研究.
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