上消化道出血的诊治
南京大学医学院临床学院 南京军区总医院消化内科 210002
王年吉，男，1932-01-19生，山东省文登县人，汉族。1961年上海第二军医大学医疗系毕业，内科教授，主任医师，江苏省及南京市消化学会副主任委员，主要从事消化内科及消化内镜专业工作，发表论文100篇，获军队科技进步奖12项，人民军医、内镜杂志等8家期刊的编委，本刊编委
项目负责人 王年吉,210002,南京大学医学院临床学院,南京军区总医院消化内科
Tel: 025-4489218 收搞日期 1996-03-20
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/diagnosis gastrointestinal hemorrhage/therapy
, http://www.100md.com
peptic ulcer esophageal and gastric varices
主题词 胃肠出血/诊断;胃肠出血/治疗;消化性溃疡;食管和胃静脉曲张
王年吉.上消化道出血的诊治.新消化病学杂志，1996；4(10)：541-542
上消化道出血占全部消化道出血病例的90%。病因有50-60种，绝大多数为消化道疾病所致。如溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤和血管病变等，少数病例可能为全身疾病所引起。死亡率约10%。近20-30年，得益于内镜、血管造影及其他检查手段的飞速发展，使其漏误诊率已从20%下降至5%-10%以下。由于病因诊断迅速准确，使其治疗更具针对性和安全性。本世纪80年代治疗内镜和新的止血方法的兴起，更使上消化道出血的治疗提高到一个新水平,许多简便的治疗方法已经或正在取代某些外科的方法。
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1 诊断
传统的胃管或三腔管吸引、X线钡餐检查等方法虽仍被沿用，但各种内镜和血管造影检查在多数情况下已被公认为首选的方法。
1.1 内镜检查 是病因诊断的重要手段，阳性率80%-90%。目前我国消化内镜医师专业队伍的培训，操作技术的规范以及学术上的国际交流等，尚有待全体同道们共同努力提高。如在上消化道出血患者的检查中，不应仅限于常规地观察食管、胃和十二指肠球部，而应强调作全十二指肠的检查，以免遗漏十二指肠壶腹部以远的十二指肠降段、水平段的平滑肌瘤、布隆腺瘤、癌以及由于胰腺癌侵犯十二指肠而引起的出
血灶。
1.2 血管造影 内镜未明确病灶而又反复出现的患者，可行腹腔和/或肠系膜上动脉造影定位。一般出血量>0.5ml/min，就可能有所发现。诊断率高达77%-95%，欧美国家十分风行。Jenkins认为疑为慢性胰腺炎引起的上消化道出血者，血管造影是首选方法。最常见的是来自假性囊肿。少数为胰腺的炎症过程腐蚀附近的动脉，形成的假性动脉瘤所致。慢性胰腺炎可引起脾静脉血栓形成，造成左侧或区域性门脉高压而有脾肿大和胃底静脉曲张。如造影剂持续进入静脉时相并有胃静脉曲张，即可诊断脾静脉或门静脉血栓形成。
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急性胃粘膜病变(AGML)的临床特点：自Katz提出AGML作为临床一种疾病以来，文献报告甚多。Harada等在4年26166例上消化道内镜检查中，有AGML患者360例。其病因：精神紧张55.6%，药物22.2%，刺激性食物或饮料6.9%，其他原因7.2%，原因不明7.8%。药物性AGML中>65岁者明显高于<64岁者；非固醇类抗炎药物是最常见的原因，占72.5%，且引起十二指肠病变最多。国内在上消化道出血中，大宗的AGML尚少深入研究。
1.3 内镜彩色超声多普勒法(ECDUS) 利用ECDUS能清楚扫描出食管壁内的血流(静脉曲张)、食管壁外的血流(食管旁静脉)、胃左静脉和食管曲张的连续性以及奇静脉和上腔静脉等。基于上述原理：①它能有效地预测硬化治疗(EI)后静脉曲张的复发。硬化治疗后如食管壁内外的静脉血流，以及供给这些血流的胃左静脉和胃短静脉的血流消失，或者即使供给路存在而作为侧支的食管旁静脉变得很清楚，则说明静脉曲张不易复发。②在ECDUS引导下作EIS，利用FG 32-UA的钳子管道，引入穿刺至血管。本法最大优点是能直接而确切地穿刺到静脉上，并注入硬化剂；同时用彩色多普勒观察血流变化，可大致估计硬化剂注入的量。ECDUS对胃静脉曲张的血流动力学诊断和治疗评价：在胃静脉曲张中均有胃壁内和胃壁外的流入血流。瘤型静脉曲张的胃壁内血流形式为往返型，结节型静脉曲张的胃壁内血流形式为往返型和直线型，扁平抬高型静脉曲张壁内血流形式均为直线型。有人报道分别给予各4例患者治疗后，6例患者胃壁内血流完全消失。2例不理想，胃壁内血流未完全消失。所有病例在内镜治疗前后胃壁外血流均无变化。
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2 治疗
2.1 降门脉压药物的联合应用 目前主张在食管静脉曲张破裂出血的治疗中，血管收缩剂与扩张剂联合应用。如垂体后叶素α-受体阻滞剂酚妥拉明或硝酸甘油联合应用。此方案可避免心脏的不良反应，也可减少急性出血时单用扩血管药物易致血压降低的顾虑。应用时根据血压的变化调节相互的剂量。有研究证明心得安和硝酸基扩血管药物合用能更有效地降低门脉压力。
2.2 奥曲肽(octreotide) 亦称善得定(sandostatin)是人工合成的八肽生长抑素，现已广泛用于治疗消化道出血的治疗。它可通过收缩内脏血管而降低门脉压力和减少门脉血流，使副奇静脉和曲张静脉内的压力降低、血流量减少，从而达到治疗曲张静脉破裂出血的目的。同时它还可抑制胃酸及胃蛋白酶的释放，而防止腐蚀的发生，降低再出血的危险性。对于难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血患者，可单独使用奥曲肽或与硬化疗法联合应用。奥曲肽的用法是首剂100μg静脉推注，随后以25-50μg/h的速度静脉滴注，维持48h。一旦控制出血，应进行硬化剂注入治疗。
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2.3 牛凝血酶对胃曲张静脉的治疗 硬化疗法适用于胃小弯的曲张静脉，对胃底曲张静脉作用有限。Williams报告曲张静脉注射牛凝血酶，可有效地在短期或中期控制出血，无并发症。11例患者治疗13个月后，内镜检查未发现新的曲张静脉。
2.4 组织粘合剂闭塞法 德国学者Sochendra报告氰丙烯酸盐(组织粘合剂)作为硬化剂治疗使急性食管静脉曲张出血死亡率从50%-60%降至30%。早期再出血率由30%降至10%。氰丙烯酸盐很适宜于治疗胃底静脉曲张和预示高度出血危险的大食管静脉曲张。氰丙烯酸盐是一种快速固化水样物质,其在生理环境中20s内与血流接触，几乎即时产生聚合和硬化,可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。作者对139例急性食管静脉曲张破裂出血者行内镜下氰丙烯酸盐治疗，止血率达88.5%，近期复发率10.8%。在146例的胃底静脉曲张的治疗中，急性出血的65例，均立即止血；预防性治疗的81例，近期复发2例(1.4%)，远期复发12例(8.2%)。作者推荐用1%乙氧硬化醇作硬化剂注射，间歇使用氰丙烯酸盐治疗肝硬变Child C级患者。所有大的曲张静脉用氰丙烯酸盐闭塞，较小的曲张静脉在首次治疗采用乙氧硬化醇治疗，4d后再次硬化治疗，以后每周1次，直至曲张静脉消失、内食管壁被硬化为止。1994年洛杉矶第十届世界胃肠病大会，Thakeb等报道114例食管胃静脉曲张出血患者，58例结合组采用大的曲张静脉用氰丙烯酸盐，小的曲张静脉用硬化治疗。56例为单纯硬化组。结果结合组死亡率比硬化组低(分别为3.5%和8.8%)。Thakeb等认为组织粘合剂和硬化剂合用，似乎是短期内迅速根除胃曲张静脉的最佳方案。其优点是注射次数少，并发症轻，死亡率低。, 百拇医药
王年吉，男，1932-01-19生，山东省文登县人，汉族。1961年上海第二军医大学医疗系毕业，内科教授，主任医师，江苏省及南京市消化学会副主任委员，主要从事消化内科及消化内镜专业工作，发表论文100篇，获军队科技进步奖12项，人民军医、内镜杂志等8家期刊的编委，本刊编委
项目负责人 王年吉,210002,南京大学医学院临床学院,南京军区总医院消化内科
Tel: 025-4489218 收搞日期 1996-03-20
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/diagnosis gastrointestinal hemorrhage/therapy
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peptic ulcer esophageal and gastric varices
主题词 胃肠出血/诊断;胃肠出血/治疗;消化性溃疡;食管和胃静脉曲张
王年吉.上消化道出血的诊治.新消化病学杂志，1996；4(10)：541-542
上消化道出血占全部消化道出血病例的90%。病因有50-60种，绝大多数为消化道疾病所致。如溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤和血管病变等，少数病例可能为全身疾病所引起。死亡率约10%。近20-30年，得益于内镜、血管造影及其他检查手段的飞速发展，使其漏误诊率已从20%下降至5%-10%以下。由于病因诊断迅速准确，使其治疗更具针对性和安全性。本世纪80年代治疗内镜和新的止血方法的兴起，更使上消化道出血的治疗提高到一个新水平,许多简便的治疗方法已经或正在取代某些外科的方法。
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1 诊断
传统的胃管或三腔管吸引、X线钡餐检查等方法虽仍被沿用，但各种内镜和血管造影检查在多数情况下已被公认为首选的方法。
1.1 内镜检查 是病因诊断的重要手段，阳性率80%-90%。目前我国消化内镜医师专业队伍的培训，操作技术的规范以及学术上的国际交流等，尚有待全体同道们共同努力提高。如在上消化道出血患者的检查中，不应仅限于常规地观察食管、胃和十二指肠球部，而应强调作全十二指肠的检查，以免遗漏十二指肠壶腹部以远的十二指肠降段、水平段的平滑肌瘤、布隆腺瘤、癌以及由于胰腺癌侵犯十二指肠而引起的出
血灶。
1.2 血管造影 内镜未明确病灶而又反复出现的患者，可行腹腔和/或肠系膜上动脉造影定位。一般出血量>0.5ml/min，就可能有所发现。诊断率高达77%-95%，欧美国家十分风行。Jenkins认为疑为慢性胰腺炎引起的上消化道出血者，血管造影是首选方法。最常见的是来自假性囊肿。少数为胰腺的炎症过程腐蚀附近的动脉，形成的假性动脉瘤所致。慢性胰腺炎可引起脾静脉血栓形成，造成左侧或区域性门脉高压而有脾肿大和胃底静脉曲张。如造影剂持续进入静脉时相并有胃静脉曲张，即可诊断脾静脉或门静脉血栓形成。
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急性胃粘膜病变(AGML)的临床特点：自Katz提出AGML作为临床一种疾病以来，文献报告甚多。Harada等在4年26166例上消化道内镜检查中，有AGML患者360例。其病因：精神紧张55.6%，药物22.2%，刺激性食物或饮料6.9%，其他原因7.2%，原因不明7.8%。药物性AGML中>65岁者明显高于<64岁者；非固醇类抗炎药物是最常见的原因，占72.5%，且引起十二指肠病变最多。国内在上消化道出血中，大宗的AGML尚少深入研究。
1.3 内镜彩色超声多普勒法(ECDUS) 利用ECDUS能清楚扫描出食管壁内的血流(静脉曲张)、食管壁外的血流(食管旁静脉)、胃左静脉和食管曲张的连续性以及奇静脉和上腔静脉等。基于上述原理：①它能有效地预测硬化治疗(EI)后静脉曲张的复发。硬化治疗后如食管壁内外的静脉血流，以及供给这些血流的胃左静脉和胃短静脉的血流消失，或者即使供给路存在而作为侧支的食管旁静脉变得很清楚，则说明静脉曲张不易复发。②在ECDUS引导下作EIS，利用FG 32-UA的钳子管道，引入穿刺至血管。本法最大优点是能直接而确切地穿刺到静脉上，并注入硬化剂；同时用彩色多普勒观察血流变化，可大致估计硬化剂注入的量。ECDUS对胃静脉曲张的血流动力学诊断和治疗评价：在胃静脉曲张中均有胃壁内和胃壁外的流入血流。瘤型静脉曲张的胃壁内血流形式为往返型，结节型静脉曲张的胃壁内血流形式为往返型和直线型，扁平抬高型静脉曲张壁内血流形式均为直线型。有人报道分别给予各4例患者治疗后，6例患者胃壁内血流完全消失。2例不理想，胃壁内血流未完全消失。所有病例在内镜治疗前后胃壁外血流均无变化。
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2 治疗
2.1 降门脉压药物的联合应用 目前主张在食管静脉曲张破裂出血的治疗中，血管收缩剂与扩张剂联合应用。如垂体后叶素α-受体阻滞剂酚妥拉明或硝酸甘油联合应用。此方案可避免心脏的不良反应，也可减少急性出血时单用扩血管药物易致血压降低的顾虑。应用时根据血压的变化调节相互的剂量。有研究证明心得安和硝酸基扩血管药物合用能更有效地降低门脉压力。
2.2 奥曲肽(octreotide) 亦称善得定(sandostatin)是人工合成的八肽生长抑素，现已广泛用于治疗消化道出血的治疗。它可通过收缩内脏血管而降低门脉压力和减少门脉血流，使副奇静脉和曲张静脉内的压力降低、血流量减少，从而达到治疗曲张静脉破裂出血的目的。同时它还可抑制胃酸及胃蛋白酶的释放，而防止腐蚀的发生，降低再出血的危险性。对于难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血患者，可单独使用奥曲肽或与硬化疗法联合应用。奥曲肽的用法是首剂100μg静脉推注，随后以25-50μg/h的速度静脉滴注，维持48h。一旦控制出血，应进行硬化剂注入治疗。
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2.3 牛凝血酶对胃曲张静脉的治疗 硬化疗法适用于胃小弯的曲张静脉，对胃底曲张静脉作用有限。Williams报告曲张静脉注射牛凝血酶，可有效地在短期或中期控制出血，无并发症。11例患者治疗13个月后，内镜检查未发现新的曲张静脉。
2.4 组织粘合剂闭塞法 德国学者Sochendra报告氰丙烯酸盐(组织粘合剂)作为硬化剂治疗使急性食管静脉曲张出血死亡率从50%-60%降至30%。早期再出血率由30%降至10%。氰丙烯酸盐很适宜于治疗胃底静脉曲张和预示高度出血危险的大食管静脉曲张。氰丙烯酸盐是一种快速固化水样物质,其在生理环境中20s内与血流接触，几乎即时产生聚合和硬化,可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。作者对139例急性食管静脉曲张破裂出血者行内镜下氰丙烯酸盐治疗，止血率达88.5%，近期复发率10.8%。在146例的胃底静脉曲张的治疗中，急性出血的65例，均立即止血；预防性治疗的81例，近期复发2例(1.4%)，远期复发12例(8.2%)。作者推荐用1%乙氧硬化醇作硬化剂注射，间歇使用氰丙烯酸盐治疗肝硬变Child C级患者。所有大的曲张静脉用氰丙烯酸盐闭塞，较小的曲张静脉在首次治疗采用乙氧硬化醇治疗，4d后再次硬化治疗，以后每周1次，直至曲张静脉消失、内食管壁被硬化为止。1994年洛杉矶第十届世界胃肠病大会，Thakeb等报道114例食管胃静脉曲张出血患者，58例结合组采用大的曲张静脉用氰丙烯酸盐，小的曲张静脉用硬化治疗。56例为单纯硬化组。结果结合组死亡率比硬化组低(分别为3.5%和8.8%)。Thakeb等认为组织粘合剂和硬化剂合用，似乎是短期内迅速根除胃曲张静脉的最佳方案。其优点是注射次数少，并发症轻，死亡率低。, 百拇医药