腹泻的病因 诊断和治疗
解放军总医院消化科 北京市 100853
项目负责人 赵东海,100853,北京市,解放军总医院消化科 收搞日期 1995-10-20 接收日期 1995-12-16
Subject headings diarrhea/etiology diarrhea/diagnosis diarrhea/therapy
主题词 腹泻/病因学;腹泻/诊断;腹泻/治疗
赵东海.腹泻的病因 诊断和治疗.新消化病学杂志,1996；4(12)：661-662
, 百拇医药
腹泻是指：①大便不成形而呈流动性，②每日大便量超过200g，③排便次数每日多于3次，④常伴有大便急迫感、肛门不适或有时大便失禁.正常人每日约有9L液体通过十二指肠，其中约有2L来自饮食，余则来自唾液腺、胃肠粘膜、胰腺及胆汁的分泌.每日约有8L液体在小肠内吸收，剩余的1L通过回盲瓣，有90%在结肠内吸收，仅余100ml随大便排出.从理论上讲，如果因某种原因液体超过2L进入结肠，即使结肠正常、不含异常溶质、转运速率稳定，也会发生腹泻.
1 病因
1.1 分泌型 分泌型腹泻为由小肠分泌增加，和/或Na+，Cl-吸收减少所致.其原因为刺激分泌的物质，如霍乱弧菌、泌毒大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、难辨梭菌等，作用于肠粘膜，既刺激水、电解质的分泌，又抑制被吸收，从而引起腹泻，禁食后腹泻不好转.血管活性肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)在血液中浓度增高，亦可引起腹泻,称之为胰性霍乱，VIP综合征，亦称水泻低钾氯综合征.当将肿瘤切除，血清VIP水平降至正常，则腹泻消失.
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类癌综合征.因分泌5_羟色胺刺激分泌，故70%-80%患者出现腹泻.胃泌素瘤(卓_艾综合征).由于分泌过多的胃泌素，可使小肠粘膜吸收减少而发生腹泻.另外由于其产生的高胃酸使胰酶失效，可引起轻度脂肪泻；同时因肠道内酸度升高可致胆酸变为不溶性，导致脂肪微粒吸收减少，也是引起脂肪泻的成因.甲状腺髓样瘤.因能分泌降钙素可以刺激肠道分泌，约有30%患者发生腹泻.
小肠淋巴瘤.可因病变弥漫、肠道局限性狭窄导致肠道细菌过度增殖或肠壁淋巴受阻，影响吸收而引起腹泻.起病时年龄平均为50岁.胆酸性腹泻为由于吸收障碍及胆酸作用于小肠粘膜而刺激分泌引起水泻，可见于小肠弥漫性病变、小肠部分切除术后、胆囊切除术后和迷走神切除术后等.
胶原性疾病.如系统性红斑样狼疮亦可伴有水泻，但其刺激分泌的物质迄今未明.特发性分泌型腹泻.亦称假胰性霍乱综合征，特点是大量水泻颇似胰性霍乱，但并无肿瘤或血液中促分泌物质水平的升高发现.经过各种检查包括剖腹探查及尸体检查均找不出病因.
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1.2 渗透型 渗透型腹泻主要源于肠腔内有不被吸收的溶质如硫酸镁、含Mg(OH)2的制酸剂，乳糖酶缺乏所致的食物不能消化、慢性缺血引起的消化不良等.特点是大便呈水样，无脓、血等，禁食后腹泻停止.
1.3 炎症型 此型腹泻系由于肠粘膜破坏引起水盐吸收障碍所致，大便带有粘液及血液，见于杆菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等，禁食后可缓解.放射性肠炎的急性期，常在放疗后数周内出现痉挛性腹痛、腹泻，伴有呕吐或恶心，随着时间推移，症状可减轻呈现静止期，如此约历时1年左右多再度复发，可出现胆酸、脂肪、碳水化合物和维生素B12的吸收不良表现.
1.4 肠粘膜吸收面积减少 小肠切除后的短肠综合征的主要特征为腹泻和营养不良，尤其是当小肠被切除50%以上者极易出现.小肠瘘亦可引起此型腹泻.
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1.5 肠功能失常 由于小肠运动过速，使水、电解质和/或营养物在肠腔内滞留时间太短，未经吸收即行排出，则出现腹泻，可见于肠道易激综合征、恶性类癌综合征、胃手术并发的倾倒综合征及迷走神经切除术后等.其他引起腹泻的原因还有药物如利尿剂、心得安、奎尼丁、5-氟脲嘧啶、哌乙啶等的应用；另外，全身性病如阿狄森氏病、免疫球蛋白缺乏以及变态反应等均可致腹泻.
2 诊断
腹泻的病因多数较为明确，但也有一些判断较难.对于困难的病例则应详细询问病史和全面、细致地查体.假如每日排便量很大，说明病变很可能位于小肠或近端结肠；若便量不大或仅为粘液，只是次数频繁、急迫，则病变多位于左侧结肠或直肠；稀便带血提示粘膜炎症，偶为肿瘤所致；仅见粘液未见血液，多提示肠道易激综合征；泡沫状大便伴过多的肛门排气，提示为氨基酸在肠道内经过细菌发酵并吸收不良的结果；粪中见有脂肪表示为脂肪泻；大便失禁提示肛门括约肌功能失常.另外还应重视手术史、全身病史、旅游史、用药史等，常能提供病因的线索.如果慢性复发性腹泻与情绪变化密切关连，则应多考虑肠道易激综合征的可能.查体的阳性发现常有助于诊断.如发现患者有关节炎的体征，应想到炎性肠病的可能；见有体温增高、明显体重减轻，则应考虑淋巴瘤、肠结核、炎性肠病、癌症等的存在；腹泻伴淋巴结肿大，常提示淋巴瘤、Whipple病的可能；发现有神经系统异常，则应考虑与糖尿病有关；发现体位性低血压，应除外阿狄森氏病；腹泻伴皮肤潮红和肝大，需与恶性类癌综合征相联系；腹泻伴有消化性溃疡，应除外卓_艾综合征；胆囊切除术后的腹泻需想到胆酸吸收不良引起的可能；皮肤有色素沉着，应除外阿狄森氏病，然后再进行有关的检查.
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当根据病史、体检不能做出诊断时，则大便常规检查颇有必要.如果大便镜检见有较多白细胞，则能确定为肠道炎症；若考虑为急性旅游者腹泻而大便发现多量脓细胞，则提示肠道感染了痢疾杆菌、肠道阿米巴或沙门氏菌等.至于产毒大肠杆菌和假囊虫感染，大便不会有脓或血.假若粪中只发现血而无脓，应考虑肿瘤、缺血性肠病的可能.大便苏丹Ⅲ染色见有脂肪球，应重视脂肪泻的诊断.倘若查体发现患者皮肤潮红，则有必要测定尿5_羟吲哚乙酸，可帮助类癌综合征的确诊.应注意的是，大便送检寄生虫及细菌培养，必须安排在钡餐检查之前，否则易影响致病源的发现.
如果怀疑为假囊虫病而大便检查阴性，应吸取十二指肠液进行检查而获确诊.直肠、乙状结肠镜检查：此项检查对慢性、复发性、原因不明的腹泻颇为重要，术前勿进行清洁灌肠或服泻药，因有可能冲击渗出液并可能引起创伤成假象.由于病变常属弥漫性，进行粘膜活体组织检查，能对血吸虫病、淀粉样性变病及显微镜下结肠炎等病理提供诊断依据.
根据临床经验，肠道易激综合征大便24h总量极少超过500ml ；胰性霍乱多>1080ml，如果不是如此，常能做出否定的诊断.当腹泻疑为分泌型、病程超过4周、大便量每日多于1000ml和/或发现低血钾及失水、失盐临床表现，则胰性霍乱综合征为最大可能.血中胰多肽检测发现水平升高，则应视为胰腺恶性肿瘤标记物的存在.
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试验性治疗：选用某种药物进行疗效观察，可作为诊断指标，例如抗生素、甲硝唑、胰酶、消胆胺、前列腺素合成抑制剂如消炎痛等，常能根据效果对某些疾病作肯定与否定的推论.禁食牛奶及其制品和避免面食也具有相同的意义.
3 治疗
关键在于明确病因，根据不同的基础病，施以各自的有效疗法.对那些原因不明的腹泻或某些基础病因目前尚无特效治疗，则应行必要的支持疗法，如补充液体、电解质及维持酸碱平衡等，尤其是在老年人及儿童最为重要，可口服糖、盐水，必要时需静脉补充.对症疗法有时也值得考虑，鸦片制剂如可待因、苯乙哌啶、易蒙停等可减少排便次数、大便容量及排便紧迫感，但不宜应用于严重溃疡性结肠炎和有发生巨结肠迹象的患者.炎性腹泻如菌痢、难辨梭菌性肠炎患者，应用此剂有可能使病程延长，使用时需加以考虑.一般来说，腹泻已引起患者异常衰弱则需及时给予；对慢性腹泻可以经常使用.
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次水杨酸铋剂对产毒大肠杆菌和其他感染性腹泻，能缓解症状，每次口服20-40ml，1次/30min，可连续每日多达8次.但此药能使大便呈黑色，且能干扰同时服用的其他药物疗效.急性腹泻和旅游者腹泻，一般多不主张投予抗生素，理由是它不能使病程缩短，而且有发生伪膜性肠炎的可能，同时还有人认为是促成慢性病程的因素.但对有发热、便量大，便含脓、血者应用抗生素认为是合理的.新的口服广谱抗菌药氟喹啉，证明治细菌性腹泻均有效.
目前尚缺乏治疗分泌型腹泻的药物，但有人提出吩噻嗪能抑制霍乱弧菌和产毒大肠杆菌所引起的肠粘膜分泌；阿斯匹林、消炎痛能抑制前列腺素合成、减少肠粘膜分泌，糖皮质激素可减少肠粘膜炎症和促进NaCl的吸收；烟酸也有促进NaCl吸收的作用，有利于抑制盐的丢失.色甘酸盐可抑制变态反应介质的释放而减少肠粘膜的分泌.对VIP瘤和类癌，应用生长抑素类似物皮下注射，可减少肿瘤组织促分泌物质的释放而缓解腹泻., 百拇医药
项目负责人 赵东海,100853,北京市,解放军总医院消化科 收搞日期 1995-10-20 接收日期 1995-12-16
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主题词 腹泻/病因学;腹泻/诊断;腹泻/治疗
赵东海.腹泻的病因 诊断和治疗.新消化病学杂志,1996；4(12)：661-662
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腹泻是指：①大便不成形而呈流动性，②每日大便量超过200g，③排便次数每日多于3次，④常伴有大便急迫感、肛门不适或有时大便失禁.正常人每日约有9L液体通过十二指肠，其中约有2L来自饮食，余则来自唾液腺、胃肠粘膜、胰腺及胆汁的分泌.每日约有8L液体在小肠内吸收，剩余的1L通过回盲瓣，有90%在结肠内吸收，仅余100ml随大便排出.从理论上讲，如果因某种原因液体超过2L进入结肠，即使结肠正常、不含异常溶质、转运速率稳定，也会发生腹泻.
1 病因
1.1 分泌型 分泌型腹泻为由小肠分泌增加，和/或Na+，Cl-吸收减少所致.其原因为刺激分泌的物质，如霍乱弧菌、泌毒大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、难辨梭菌等，作用于肠粘膜，既刺激水、电解质的分泌，又抑制被吸收，从而引起腹泻，禁食后腹泻不好转.血管活性肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)在血液中浓度增高，亦可引起腹泻,称之为胰性霍乱，VIP综合征，亦称水泻低钾氯综合征.当将肿瘤切除，血清VIP水平降至正常，则腹泻消失.
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类癌综合征.因分泌5_羟色胺刺激分泌，故70%-80%患者出现腹泻.胃泌素瘤(卓_艾综合征).由于分泌过多的胃泌素，可使小肠粘膜吸收减少而发生腹泻.另外由于其产生的高胃酸使胰酶失效，可引起轻度脂肪泻；同时因肠道内酸度升高可致胆酸变为不溶性，导致脂肪微粒吸收减少，也是引起脂肪泻的成因.甲状腺髓样瘤.因能分泌降钙素可以刺激肠道分泌，约有30%患者发生腹泻.
小肠淋巴瘤.可因病变弥漫、肠道局限性狭窄导致肠道细菌过度增殖或肠壁淋巴受阻，影响吸收而引起腹泻.起病时年龄平均为50岁.胆酸性腹泻为由于吸收障碍及胆酸作用于小肠粘膜而刺激分泌引起水泻，可见于小肠弥漫性病变、小肠部分切除术后、胆囊切除术后和迷走神切除术后等.
胶原性疾病.如系统性红斑样狼疮亦可伴有水泻，但其刺激分泌的物质迄今未明.特发性分泌型腹泻.亦称假胰性霍乱综合征，特点是大量水泻颇似胰性霍乱，但并无肿瘤或血液中促分泌物质水平的升高发现.经过各种检查包括剖腹探查及尸体检查均找不出病因.
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1.2 渗透型 渗透型腹泻主要源于肠腔内有不被吸收的溶质如硫酸镁、含Mg(OH)2的制酸剂，乳糖酶缺乏所致的食物不能消化、慢性缺血引起的消化不良等.特点是大便呈水样，无脓、血等，禁食后腹泻停止.
1.3 炎症型 此型腹泻系由于肠粘膜破坏引起水盐吸收障碍所致，大便带有粘液及血液，见于杆菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等，禁食后可缓解.放射性肠炎的急性期，常在放疗后数周内出现痉挛性腹痛、腹泻，伴有呕吐或恶心，随着时间推移，症状可减轻呈现静止期，如此约历时1年左右多再度复发，可出现胆酸、脂肪、碳水化合物和维生素B12的吸收不良表现.
1.4 肠粘膜吸收面积减少 小肠切除后的短肠综合征的主要特征为腹泻和营养不良，尤其是当小肠被切除50%以上者极易出现.小肠瘘亦可引起此型腹泻.
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1.5 肠功能失常 由于小肠运动过速，使水、电解质和/或营养物在肠腔内滞留时间太短，未经吸收即行排出，则出现腹泻，可见于肠道易激综合征、恶性类癌综合征、胃手术并发的倾倒综合征及迷走神经切除术后等.其他引起腹泻的原因还有药物如利尿剂、心得安、奎尼丁、5-氟脲嘧啶、哌乙啶等的应用；另外，全身性病如阿狄森氏病、免疫球蛋白缺乏以及变态反应等均可致腹泻.
2 诊断
腹泻的病因多数较为明确，但也有一些判断较难.对于困难的病例则应详细询问病史和全面、细致地查体.假如每日排便量很大，说明病变很可能位于小肠或近端结肠；若便量不大或仅为粘液，只是次数频繁、急迫，则病变多位于左侧结肠或直肠；稀便带血提示粘膜炎症，偶为肿瘤所致；仅见粘液未见血液，多提示肠道易激综合征；泡沫状大便伴过多的肛门排气，提示为氨基酸在肠道内经过细菌发酵并吸收不良的结果；粪中见有脂肪表示为脂肪泻；大便失禁提示肛门括约肌功能失常.另外还应重视手术史、全身病史、旅游史、用药史等，常能提供病因的线索.如果慢性复发性腹泻与情绪变化密切关连，则应多考虑肠道易激综合征的可能.查体的阳性发现常有助于诊断.如发现患者有关节炎的体征，应想到炎性肠病的可能；见有体温增高、明显体重减轻，则应考虑淋巴瘤、肠结核、炎性肠病、癌症等的存在；腹泻伴淋巴结肿大，常提示淋巴瘤、Whipple病的可能；发现有神经系统异常，则应考虑与糖尿病有关；发现体位性低血压，应除外阿狄森氏病；腹泻伴皮肤潮红和肝大，需与恶性类癌综合征相联系；腹泻伴有消化性溃疡，应除外卓_艾综合征；胆囊切除术后的腹泻需想到胆酸吸收不良引起的可能；皮肤有色素沉着，应除外阿狄森氏病，然后再进行有关的检查.
, 百拇医药
当根据病史、体检不能做出诊断时，则大便常规检查颇有必要.如果大便镜检见有较多白细胞，则能确定为肠道炎症；若考虑为急性旅游者腹泻而大便发现多量脓细胞，则提示肠道感染了痢疾杆菌、肠道阿米巴或沙门氏菌等.至于产毒大肠杆菌和假囊虫感染，大便不会有脓或血.假若粪中只发现血而无脓，应考虑肿瘤、缺血性肠病的可能.大便苏丹Ⅲ染色见有脂肪球，应重视脂肪泻的诊断.倘若查体发现患者皮肤潮红，则有必要测定尿5_羟吲哚乙酸，可帮助类癌综合征的确诊.应注意的是，大便送检寄生虫及细菌培养，必须安排在钡餐检查之前，否则易影响致病源的发现.
如果怀疑为假囊虫病而大便检查阴性，应吸取十二指肠液进行检查而获确诊.直肠、乙状结肠镜检查：此项检查对慢性、复发性、原因不明的腹泻颇为重要，术前勿进行清洁灌肠或服泻药，因有可能冲击渗出液并可能引起创伤成假象.由于病变常属弥漫性，进行粘膜活体组织检查，能对血吸虫病、淀粉样性变病及显微镜下结肠炎等病理提供诊断依据.
根据临床经验，肠道易激综合征大便24h总量极少超过500ml ；胰性霍乱多>1080ml，如果不是如此，常能做出否定的诊断.当腹泻疑为分泌型、病程超过4周、大便量每日多于1000ml和/或发现低血钾及失水、失盐临床表现，则胰性霍乱综合征为最大可能.血中胰多肽检测发现水平升高，则应视为胰腺恶性肿瘤标记物的存在.
, http://www.100md.com
试验性治疗：选用某种药物进行疗效观察，可作为诊断指标，例如抗生素、甲硝唑、胰酶、消胆胺、前列腺素合成抑制剂如消炎痛等，常能根据效果对某些疾病作肯定与否定的推论.禁食牛奶及其制品和避免面食也具有相同的意义.
3 治疗
关键在于明确病因，根据不同的基础病，施以各自的有效疗法.对那些原因不明的腹泻或某些基础病因目前尚无特效治疗，则应行必要的支持疗法，如补充液体、电解质及维持酸碱平衡等，尤其是在老年人及儿童最为重要，可口服糖、盐水，必要时需静脉补充.对症疗法有时也值得考虑，鸦片制剂如可待因、苯乙哌啶、易蒙停等可减少排便次数、大便容量及排便紧迫感，但不宜应用于严重溃疡性结肠炎和有发生巨结肠迹象的患者.炎性腹泻如菌痢、难辨梭菌性肠炎患者，应用此剂有可能使病程延长，使用时需加以考虑.一般来说，腹泻已引起患者异常衰弱则需及时给予；对慢性腹泻可以经常使用.
, 百拇医药
次水杨酸铋剂对产毒大肠杆菌和其他感染性腹泻，能缓解症状，每次口服20-40ml，1次/30min，可连续每日多达8次.但此药能使大便呈黑色，且能干扰同时服用的其他药物疗效.急性腹泻和旅游者腹泻，一般多不主张投予抗生素，理由是它不能使病程缩短，而且有发生伪膜性肠炎的可能，同时还有人认为是促成慢性病程的因素.但对有发热、便量大，便含脓、血者应用抗生素认为是合理的.新的口服广谱抗菌药氟喹啉，证明治细菌性腹泻均有效.
目前尚缺乏治疗分泌型腹泻的药物，但有人提出吩噻嗪能抑制霍乱弧菌和产毒大肠杆菌所引起的肠粘膜分泌；阿斯匹林、消炎痛能抑制前列腺素合成、减少肠粘膜分泌，糖皮质激素可减少肠粘膜炎症和促进NaCl的吸收；烟酸也有促进NaCl吸收的作用，有利于抑制盐的丢失.色甘酸盐可抑制变态反应介质的释放而减少肠粘膜的分泌.对VIP瘤和类癌，应用生长抑素类似物皮下注射，可减少肿瘤组织促分泌物质的释放而缓解腹泻., 百拇医药