腹泻的病理生理
Henry J. Binder,美国耶鲁大学医学院临床研究中心内科教授
项目负责人:Henry J. Binder
收稿日期:1996-12-28
主题词 腹泻/诊断;腹泻/治疗
Subject headings Diarrhea/diagnosis;diarrhea/therapy
Henry J. Binder.腹泻的病理生理.新消化病学杂志, 1997；5(1)：62
编者按：美国耶鲁大学医学院临床研究中心Henry J.Binder教授于1996-12-06在中华医学会消化系病学会北京分会组织的有近300人参加的学术报告会上做了题为腹泻的病理生理的学术报告.报告综述了腹泻的基本概念及近年来研究的新进展，特简介于下，以飨读者.腹泻在世界上广为流行，在儿童和成人中发生率都很高.据粗略统计，每年世界上约有350亿人次发生腹泻，500万人死于腹泻.
, 百拇医药
1 概念和定义
人们常以排便次数的增加来衡量腹泻，正常人的排便次数一般介于每周3次-每日3次之间，但仅仅以排便次数增多作为腹泻的定义不够准确，因排便次数的个体差异性较大.而正常人粪含水量却较为恒定，所以还可以粪便的量和性状的改变作为腹泻的指标.目前认为，每24h排便量>150-200g或粪含水量>150-200ml即表明腹泻.
2 病理生理
腹泻源于水和电解质在肠内吸收或转运的异常.正常人胃肠道分泌和吸收水份.大便中水份的多少取决于消化道分泌和吸收液体的量.每天摄入的饮食及胃肠道分泌的液体约9L，其中90%的水份被吸收.液体的吸收主要在小肠，一般每24h可吸收6.5L，大肠吸收量一般不超过2L，最大可达5L.若小肠内液体分泌过多或吸收减少超过大肠的吸收能力时，可引起腹泻. 液体在胃肠道内转运主要是通过离子交换(Na+_H+,Cl-_HCO-3等)，其中钠离子的吸收与葡萄糖之间具有耦联机制，Cl-和HCO_3的交换受cAMP的影响，而Na+和葡萄糖的耦联吸收不受cAMP的影响.故严重腹泻可通过口服补充萄萄糖促进水钠吸收而纠正脱水.
, 百拇医药
2.1 液体在肠道内转运异常可能的机制为 离子分泌性.可引起离子分泌性腹泻，如致病性大肠杆菌毒素所致的腹泻.肠腔内渗透压改变.渗透压升高可见于乳糖酶缺乏症.肠道吸收功能下降.如乳糜性腹泻.肠道动力紊乱.通常为多因素共同作用的结果.
2.2 肠内主动分泌的过程受下列因素的影响 ①多肽类促分泌物：激素(如血管活性肠肽、降钙素等)、细菌毒素、泻药、胆盐、脂肪酸等；②肠内神经元和固有层细胞；③通常由一种以上的细胞内介导机制起作用；④细胞的离子转运过程.根据作用部位，又可将引起肠分泌的促分泌物和各种介质的作用方式分为：肠腔内的(腔内分泌)、血液内的(又称内分泌)，粘膜内及粘膜下肠神经元神经分泌)与固有层细胞的(旁分泌). 近年来对肠神经元和固有层细胞引起肠腺细胞分泌的机制进行了较深入的研究，目前有以下新的认识：某种原发刺激因素作用于肠固有层的细胞，可使之释放某种活性物质(或称介质)，如5_羟色胺(5_HT)；这种活性物质可作用于粘膜内或粘膜下的神经节，通过其胆碱能纤维终端的突触释放乙酰胆碱(神经分泌)，进一步作用于肠腺细胞上的受体，使肠腺细胞分泌某种离子(如Cl-).此外，固有层细胞释放的介质，还可通过旁分泌的作用，直接刺激肠腺的效应细胞，产生离子分泌.目前已知，固有层内与分泌有关的细胞有下列多种：吞噬细胞，产生前列腺素、氧自由基；②肥大细胞，产生组胺；③中性粒细胞，产生花生四烯酸；④成纤维细胞，产生花生四烯酸、缓激肽等.以上促分泌物，一方面可引起肠腺的分沁，还可协调肠管的运动，如促进肠管收缩，以减少分泌.
, 百拇医药
3 治疗
3.1 急性腹泻 急、慢性腹泻以3周为界.对于病情不太重者可观察，有一些为自限性.病情重者，根据脱水情况和既往发作史给予适当治疗.
3.2 慢性腹泻 很少为自限性.诊断明确，且有特效治疗的.如感染性腹泻者给予抗生素.②诊断明确，无特效治疗者.针对发病机制给予适当治疗，如乳糖酶缺乏者应避免奶制品，慢性胰腺炎由于胰酶缺乏应予低脂饮食并补充胰酶.③未能明确诊断者，给予对症治疗，包括支持疗法.
4 止泻药的作用机制
可分为增加肠道吸收与抑制肠道分泌两类.前者可以是直接促进吸收过程或间接延长小肠通过时间，使水份吸收增加.各种止泻药的作用机理：①蛋白铋剂：铋剂可以结合肠内毒素或其它促分泌物，水杨酸类可使固有层免疫细胞活性产物分泌减少.可用于旅行性腹泻.②苯乙哌啶：延长小肠通过时间，使吸收增加；作用于上皮离子转运，使吸收增加，分泌减少.生长抑素类似物：抑制激素释放；促使通过时间延长而增加吸收减少分泌.可用于肿瘤性腹泻和AIDS病腹泻等.糖皮质激素：减轻粘膜和粘膜下层炎症；减少固有层免疫细胞的活性产物，从而减少分泌；促进肠内钠吸收，使水份吸收增多., 百拇医药(Henry J. Binder)
项目负责人:Henry J. Binder
收稿日期:1996-12-28
主题词 腹泻/诊断;腹泻/治疗
Subject headings Diarrhea/diagnosis;diarrhea/therapy
Henry J. Binder.腹泻的病理生理.新消化病学杂志, 1997；5(1)：62
编者按：美国耶鲁大学医学院临床研究中心Henry J.Binder教授于1996-12-06在中华医学会消化系病学会北京分会组织的有近300人参加的学术报告会上做了题为腹泻的病理生理的学术报告.报告综述了腹泻的基本概念及近年来研究的新进展，特简介于下，以飨读者.腹泻在世界上广为流行，在儿童和成人中发生率都很高.据粗略统计，每年世界上约有350亿人次发生腹泻，500万人死于腹泻.
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1 概念和定义
人们常以排便次数的增加来衡量腹泻，正常人的排便次数一般介于每周3次-每日3次之间，但仅仅以排便次数增多作为腹泻的定义不够准确，因排便次数的个体差异性较大.而正常人粪含水量却较为恒定，所以还可以粪便的量和性状的改变作为腹泻的指标.目前认为，每24h排便量>150-200g或粪含水量>150-200ml即表明腹泻.
2 病理生理
腹泻源于水和电解质在肠内吸收或转运的异常.正常人胃肠道分泌和吸收水份.大便中水份的多少取决于消化道分泌和吸收液体的量.每天摄入的饮食及胃肠道分泌的液体约9L，其中90%的水份被吸收.液体的吸收主要在小肠，一般每24h可吸收6.5L，大肠吸收量一般不超过2L，最大可达5L.若小肠内液体分泌过多或吸收减少超过大肠的吸收能力时，可引起腹泻. 液体在胃肠道内转运主要是通过离子交换(Na+_H+,Cl-_HCO-3等)，其中钠离子的吸收与葡萄糖之间具有耦联机制，Cl-和HCO_3的交换受cAMP的影响，而Na+和葡萄糖的耦联吸收不受cAMP的影响.故严重腹泻可通过口服补充萄萄糖促进水钠吸收而纠正脱水.
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2.1 液体在肠道内转运异常可能的机制为 离子分泌性.可引起离子分泌性腹泻，如致病性大肠杆菌毒素所致的腹泻.肠腔内渗透压改变.渗透压升高可见于乳糖酶缺乏症.肠道吸收功能下降.如乳糜性腹泻.肠道动力紊乱.通常为多因素共同作用的结果.
2.2 肠内主动分泌的过程受下列因素的影响 ①多肽类促分泌物：激素(如血管活性肠肽、降钙素等)、细菌毒素、泻药、胆盐、脂肪酸等；②肠内神经元和固有层细胞；③通常由一种以上的细胞内介导机制起作用；④细胞的离子转运过程.根据作用部位，又可将引起肠分泌的促分泌物和各种介质的作用方式分为：肠腔内的(腔内分泌)、血液内的(又称内分泌)，粘膜内及粘膜下肠神经元神经分泌)与固有层细胞的(旁分泌). 近年来对肠神经元和固有层细胞引起肠腺细胞分泌的机制进行了较深入的研究，目前有以下新的认识：某种原发刺激因素作用于肠固有层的细胞，可使之释放某种活性物质(或称介质)，如5_羟色胺(5_HT)；这种活性物质可作用于粘膜内或粘膜下的神经节，通过其胆碱能纤维终端的突触释放乙酰胆碱(神经分泌)，进一步作用于肠腺细胞上的受体，使肠腺细胞分泌某种离子(如Cl-).此外，固有层细胞释放的介质，还可通过旁分泌的作用，直接刺激肠腺的效应细胞，产生离子分泌.目前已知，固有层内与分泌有关的细胞有下列多种：吞噬细胞，产生前列腺素、氧自由基；②肥大细胞，产生组胺；③中性粒细胞，产生花生四烯酸；④成纤维细胞，产生花生四烯酸、缓激肽等.以上促分泌物，一方面可引起肠腺的分沁，还可协调肠管的运动，如促进肠管收缩，以减少分泌.
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3 治疗
3.1 急性腹泻 急、慢性腹泻以3周为界.对于病情不太重者可观察，有一些为自限性.病情重者，根据脱水情况和既往发作史给予适当治疗.
3.2 慢性腹泻 很少为自限性.诊断明确，且有特效治疗的.如感染性腹泻者给予抗生素.②诊断明确，无特效治疗者.针对发病机制给予适当治疗，如乳糖酶缺乏者应避免奶制品，慢性胰腺炎由于胰酶缺乏应予低脂饮食并补充胰酶.③未能明确诊断者，给予对症治疗，包括支持疗法.
4 止泻药的作用机制
可分为增加肠道吸收与抑制肠道分泌两类.前者可以是直接促进吸收过程或间接延长小肠通过时间，使水份吸收增加.各种止泻药的作用机理：①蛋白铋剂：铋剂可以结合肠内毒素或其它促分泌物，水杨酸类可使固有层免疫细胞活性产物分泌减少.可用于旅行性腹泻.②苯乙哌啶：延长小肠通过时间，使吸收增加；作用于上皮离子转运，使吸收增加，分泌减少.生长抑素类似物：抑制激素释放；促使通过时间延长而增加吸收减少分泌.可用于肿瘤性腹泻和AIDS病腹泻等.糖皮质激素：减轻粘膜和粘膜下层炎症；减少固有层免疫细胞的活性产物，从而减少分泌；促进肠内钠吸收，使水份吸收增多., 百拇医药(Henry J. Binder)