小肠出血的定位诊断
1上海市第一人民医院外科 上海市 200080
2同济医科大学同济医院外科 湖北省武汉市 430030
项目负责人 李继坤,上海市第一人民医院外科 上海市 200080收搞日期 1996-06-02 接收日期 1996-07-15
Subject headings Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis Intestine, small/pathology
主题词 胃肠出血/诊断 小肠/病理学
李继坤, 戴植本. 小肠出血的定位诊断. 新消化病学杂志, 1997；5(4)：266-267
, 百拇医药
小肠出血约占全消化道出血病例的3%～5%.其常见的病理改变包括：血管畸形、肿瘤、息肉、憩室、溃疡、感染和药物等所致的小肠出血[1]. 由于小肠出血的病因复杂，临床表现各异，病变常具隐匿性，距消化道两端较远，加之缺乏简便有效的检查方法，故临床上往往长时间得不到确诊.
1 术前定位诊断方法小肠出血多为缓慢、间歇性出血，除少数近端空肠出血速度较快者可引起 呕血外，一般表现为间歇性黑便.但也有个别病例仅大便潜血阳性而以慢性失血性贫血 为主要表现.由于其临床表现缺乏特异性，常难以与消化道其它部位的出血相鉴别，因此， 应根据病情首先行钡餐、纤维胃镜、钡灌肠或纤维结肠镜等常规检查，以排除胃、十二指肠和结、直肠出血.
1.1 小肠气钡造影 一般全消化道钡餐检查对于小肠病变的诊断率很低，约5%～6%.有人认为，小肠气钡双重造影可提高诊断率，但也只达10%左右.主要在于发现大的小肠溃疡、憩室和肿瘤，对诊断血管畸形却无能为力[2].
, http://www.100md.com
1.2 纤维小肠镜检查 此技术在国外于1969年即已开展.目前小肠镜有两种类型：一种是插入式小肠镜，长220cm ～225cm，经口插入，可至距Treitz韧带80cm～120cm的空肠，有13%～38%不明原因 出血的患者可找到出血病灶，同时对血管畸形电灼止血、息肉切除，起到治疗作用[3 ]；另一种称探针式小肠镜，长256 cm，其尖端直径约0.5cm粗细，带一气 囊，经鼻插入空肠后借助肠蠕动使小肠镜送入远端回肠，此过程需6h～8h，然后边退镜边观察.Lewis等[4，5]报道这种小肠镜一般可观察到50%～70%的小肠粘膜，对 不明原因的小肠出血的诊断率为33%～42%，其中血管畸形占80%，小肠肿瘤占10%.但它也存 在着一定的缺点，如不能结合治疗，对孤立的不伴有活动性出血的小肠息肉或肿瘤可能漏诊.
1.3 放射性核素扫描 放射性核素扫描具有实用性强、价格低廉、并发症较少等优点，因此被临床广泛采用， 甚至作为消化道出血活动期的首选检查方法.99mTc硫化胶体在血管内的半衰期极短，约3min，注入后很快被肝、脾内的网状内皮细胞所清除，现已基本由99mTc标记的红细胞扫描所取代.后者在血管内的半衰期长达24h，从而可长时间反复多次扫描，以增加确定出血部位的机会.99mTc标记的红细胞扫描检测消化道出血极为敏感，一般认为出血速度仅为0.05ml/min～0.1ml/min时即可检出出血灶，表现为核素自血管内溢出. Nicholson等[6]以99m Tc标记的红细胞扫描检测41例下消化道出血的患者，其中29例获得阳性结果，阳性率为71%，定位诊断的正确率为97%.Dusold等[7]报道153例消化道出血患者的检测结果，阳性率仅59%，定位诊断正确率为75%.他认为定位诊断的正确率可能与以下两个方面有关：一是与获得阳性结果的时间有关，如在扫描开始2h内阳性者正确率为86%，而超过2h阳性者正确率为64%；二是与出血部位有关，对左半结肠出血的定位诊断正确率最高，可达100%，而对上消化道出血者最低.
, 百拇医药
1.4 选择性内脏血管造影 选择性内脏血管造影对小肠出血定位诊断的准确性主要取决于能否在出血活动期造影及出血 速度.文献报道，造影时如出血速度大于0.5ml/min，造影剂外溢到肠腔即可显示出血部位，诊断率为50%～72%；当出血速度小于0.5ml/min或出血停 止时，诊断率降至25%～50%[8].Wagner等[9]对37例下消化道出血患者行 急诊动脉造影，27例阳性，阳性率为73%，27例中有10例显示为小肠病变，最后经手术证实8例符合，定位诊断正确率为80%；另在非急诊动脉造影8例中仅1例阳性，阳性率为12.5%.选择性内脏血管造影对小肠出血除有定位诊断价值外，还可显示某些致小肠出血的基本病变，主要包括血管病变和含血管丰富的肿瘤.如血管畸形表现为：扩张的供应动脉；局灶性血管丛；相应肠系膜静脉过早充盈等[10].小肠平滑肌肉瘤表现为：局限的边缘清楚的肿瘤染色；明显的供养动脉和静脉；不规则的染色致密的血管；肿块内小面积的造影剂混合等[11].然而，必须强调，造影发现的病变不一定就是引起消化道出血的病灶，它只是为进一步诊断提供了 一定的线索.
, 百拇医药
2 术中定位诊断方法
2.1 剖腹探查术 单纯剖腹探查术适用于经各种辅助检查未发现病灶或诊断不能肯定，而临床上又高度怀疑小肠出血者，术中借助触诊、透照和多处切开小肠检查，其诊断率很低，仅10%[10] .如能结合其它检查方法，则可提高诊断率.
2.2 术中内镜检查 术中内镜检查对小肠出血的定位诊断较术前小肠镜检查更具有实用价值.目前常用的方法是 术前经口插入纤维结肠镜或插入小肠镜至近端空肠，然后由外科医生引导，逐段检查，如发现病变则在其浆膜面用丝线缝扎标记.一般诊断以进镜时发现为准，以免把人为造成的粘膜损伤误认为病变.Bowden[12]推荐一种可以鉴别检查损伤和小肠病变的方法—反向透射法，即关掉内镜光源，把手术灯光直接对准肠管检查，效果满意.术中小肠镜对小肠出血的定位诊断率颇高，可达83%～100% .但其并发症也较高，其中有50%患者伴有不同程度的小肠粘膜撕裂伤，肠穿孔占5%，还有 少数患者可并发术后肠瘘和肠功能紊乱等[13,14].此外，也可在术中切开肠管插入小肠镜或经肛门插入结肠镜检查，根据每个医生的习惯不同，选择不同的检查方法.
, 百拇医药
2.3 术中内脏血管造影 尽管术前选择性内脏血管造影对小肠出血可以作出比较准确的定位诊断，然而手术时确定病 变部位并非容易，尤其是对小肠血管病变，因此，进行术中选择性内脏血管造影是很有必要 的.即手术时在小肠系膜固定多个小金属夹作标示，然后反复多次造影，确定离阳性发现最近的金属夹所在肠段为病 变部位[15].但这一过程要求剖腹探查术必须在血管造影室进行.为了克服这一不足，也可将造影和手术探查分两地进行，方法是在术前选择性肠系膜动脉造影发现病变的基础上，术日再行超选择性血管造影，将导管尽量插至离出血病灶较近 的部位，保留导管或通过导管在血管内留置金属线圈.然后把患者送入手术室，术中通过触摸导管或金属线圈来确定病变部位[15].McDonald等[16]近来结合术前 超选择性血管造影和术中经导管美蓝 注射诊断3例不明原因的反复下消化道出血的患者，结果3例在小肠均找到了出血灶，定位较单纯血管造影更加准确，一次只需注射美蓝0.5ml，病变肠段立即被染成蓝色，每例切除肠段20cm.
, 百拇医药
2.4 其它术中检查 有人报告，剖腹探查时对经透照怀疑有病变的肠管行肠壁超声检查，有助于血管畸形或 肿瘤的诊断.此外，还可在术中行选择性肠系膜静脉压和氧分压测定，即术前选择性肠系膜动脉造影显示出血的主要动脉支，术中暴露此动脉并造影进一步证实.然后用18号导管插入同一区域扩张的静脉内，测定静脉压和氧分压，如明显高于邻近正常血管的静脉压和氧分压，则提示病变部位之所在[10，17]. 总之，小肠出血的定位诊断固然比较困难，但只要我们有耐心，反复、合理地应用以上各种术前、术中检查手段，这一问题也不难得到解决.
3 参考文献
1 Netterville R, Hardy J, Martin R. Small bowel hemorrhage. Ann Surg, 1968;167(6):949-957
, 百拇医药
2 Rex D, Lappas J, Maglinte D. Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding. Gastroenterology, 1989;97(1):58-60
3 Foutch PG, Sawyer R, Sanowski R. Push_enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin.
Gastrointest Endosc, 1990;36(4):337-341
4 Lewis B, Waye J. Total small bowel enteroscopy. Gastrointest Endosc, 1987;33(6):435-438
, 百拇医药
5 Lewis B, Waye J. Small bowel enteroscopy for obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc, 1991;37(2):277
6 Nicholson LM. Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo technetium 99m labelled red cell scintigraphy.
Br J Surg, 1989;76(4):358-361
7 Dusold R. The accuracy of technetium_99m_Labelled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding.
, 百拇医药
Am J Gastroenterol, 1994;89(3):345-348
8 Browder W, Cerise E, Litwin M. Impact of emergency angiography in massive low er gastrointestinal bleeding.
Ann Surg, 1986;204(5):530-536
9 Wagner HE. Systematic assessment of massive bleeding of the lower part of the gastrointestinal tract.
Surg Gynecol Obstet, 1992;175(5):445-449
, http://www.100md.com 10 Lewis B. Small intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am, 1994;23(1):67-91
11 Kurosawa S. The value of RI scintigraphy in small intestinal bleeding_report of eight cases.
Gastroenterol Jpn, 1991;26(Suppl 3):129-132
12 Bowden T. Endoscopy of small intestine. Surg Clin North Am, 1989;69(6):12 37-1247
13 Lewis B, Wenger J, Wage J. Intraoperative enteroscopy versus small bowel ente roscopy in patients with obscure GI bleeding.
, 百拇医药
Am J Gastroenterol, 1991;86(2):171-174
14 Scott CC, Subramony C. Localization of small intestinal bleeding, the role of intraoperative endoscopy.
Surg Endosc, 1994;8(5):915-920
15 Fazio V, Zelas P, Weakley F. Intraoperative angiography and localization of bleeding from the small intestine. Surg Gynecol Obstet,1980;151(6):637-641
16 McDonald ML, Farnell MB, Stanson AW, et al. Preoperative highly selective catheter localization of occult small intestinal
hemorrhage with methylene blue dye. Arch Surg, 1995;130(1):106-108
17 Cooperman M, Martin E, Evans W, et al. Use of Doppler ultrasound in int raoperative localization of intestinal arteriovenous
malformation. Ann Surg, 1979;190(1):24-26, 百拇医药(李继坤 戴植本)
2同济医科大学同济医院外科 湖北省武汉市 430030
项目负责人 李继坤,上海市第一人民医院外科 上海市 200080收搞日期 1996-06-02 接收日期 1996-07-15
Subject headings Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis Intestine, small/pathology
主题词 胃肠出血/诊断 小肠/病理学
李继坤, 戴植本. 小肠出血的定位诊断. 新消化病学杂志, 1997；5(4)：266-267
, 百拇医药
小肠出血约占全消化道出血病例的3%～5%.其常见的病理改变包括：血管畸形、肿瘤、息肉、憩室、溃疡、感染和药物等所致的小肠出血[1]. 由于小肠出血的病因复杂，临床表现各异，病变常具隐匿性，距消化道两端较远，加之缺乏简便有效的检查方法，故临床上往往长时间得不到确诊.
1 术前定位诊断方法小肠出血多为缓慢、间歇性出血，除少数近端空肠出血速度较快者可引起 呕血外，一般表现为间歇性黑便.但也有个别病例仅大便潜血阳性而以慢性失血性贫血 为主要表现.由于其临床表现缺乏特异性，常难以与消化道其它部位的出血相鉴别，因此， 应根据病情首先行钡餐、纤维胃镜、钡灌肠或纤维结肠镜等常规检查，以排除胃、十二指肠和结、直肠出血.
1.1 小肠气钡造影 一般全消化道钡餐检查对于小肠病变的诊断率很低，约5%～6%.有人认为，小肠气钡双重造影可提高诊断率，但也只达10%左右.主要在于发现大的小肠溃疡、憩室和肿瘤，对诊断血管畸形却无能为力[2].
, http://www.100md.com
1.2 纤维小肠镜检查 此技术在国外于1969年即已开展.目前小肠镜有两种类型：一种是插入式小肠镜，长220cm ～225cm，经口插入，可至距Treitz韧带80cm～120cm的空肠，有13%～38%不明原因 出血的患者可找到出血病灶，同时对血管畸形电灼止血、息肉切除，起到治疗作用[3 ]；另一种称探针式小肠镜，长256 cm，其尖端直径约0.5cm粗细，带一气 囊，经鼻插入空肠后借助肠蠕动使小肠镜送入远端回肠，此过程需6h～8h，然后边退镜边观察.Lewis等[4，5]报道这种小肠镜一般可观察到50%～70%的小肠粘膜，对 不明原因的小肠出血的诊断率为33%～42%，其中血管畸形占80%，小肠肿瘤占10%.但它也存 在着一定的缺点，如不能结合治疗，对孤立的不伴有活动性出血的小肠息肉或肿瘤可能漏诊.
1.3 放射性核素扫描 放射性核素扫描具有实用性强、价格低廉、并发症较少等优点，因此被临床广泛采用， 甚至作为消化道出血活动期的首选检查方法.99mTc硫化胶体在血管内的半衰期极短，约3min，注入后很快被肝、脾内的网状内皮细胞所清除，现已基本由99mTc标记的红细胞扫描所取代.后者在血管内的半衰期长达24h，从而可长时间反复多次扫描，以增加确定出血部位的机会.99mTc标记的红细胞扫描检测消化道出血极为敏感，一般认为出血速度仅为0.05ml/min～0.1ml/min时即可检出出血灶，表现为核素自血管内溢出. Nicholson等[6]以99m Tc标记的红细胞扫描检测41例下消化道出血的患者，其中29例获得阳性结果，阳性率为71%，定位诊断的正确率为97%.Dusold等[7]报道153例消化道出血患者的检测结果，阳性率仅59%，定位诊断正确率为75%.他认为定位诊断的正确率可能与以下两个方面有关：一是与获得阳性结果的时间有关，如在扫描开始2h内阳性者正确率为86%，而超过2h阳性者正确率为64%；二是与出血部位有关，对左半结肠出血的定位诊断正确率最高，可达100%，而对上消化道出血者最低.
, 百拇医药
1.4 选择性内脏血管造影 选择性内脏血管造影对小肠出血定位诊断的准确性主要取决于能否在出血活动期造影及出血 速度.文献报道，造影时如出血速度大于0.5ml/min，造影剂外溢到肠腔即可显示出血部位，诊断率为50%～72%；当出血速度小于0.5ml/min或出血停 止时，诊断率降至25%～50%[8].Wagner等[9]对37例下消化道出血患者行 急诊动脉造影，27例阳性，阳性率为73%，27例中有10例显示为小肠病变，最后经手术证实8例符合，定位诊断正确率为80%；另在非急诊动脉造影8例中仅1例阳性，阳性率为12.5%.选择性内脏血管造影对小肠出血除有定位诊断价值外，还可显示某些致小肠出血的基本病变，主要包括血管病变和含血管丰富的肿瘤.如血管畸形表现为：扩张的供应动脉；局灶性血管丛；相应肠系膜静脉过早充盈等[10].小肠平滑肌肉瘤表现为：局限的边缘清楚的肿瘤染色；明显的供养动脉和静脉；不规则的染色致密的血管；肿块内小面积的造影剂混合等[11].然而，必须强调，造影发现的病变不一定就是引起消化道出血的病灶，它只是为进一步诊断提供了 一定的线索.
, 百拇医药
2 术中定位诊断方法
2.1 剖腹探查术 单纯剖腹探查术适用于经各种辅助检查未发现病灶或诊断不能肯定，而临床上又高度怀疑小肠出血者，术中借助触诊、透照和多处切开小肠检查，其诊断率很低，仅10%[10] .如能结合其它检查方法，则可提高诊断率.
2.2 术中内镜检查 术中内镜检查对小肠出血的定位诊断较术前小肠镜检查更具有实用价值.目前常用的方法是 术前经口插入纤维结肠镜或插入小肠镜至近端空肠，然后由外科医生引导，逐段检查，如发现病变则在其浆膜面用丝线缝扎标记.一般诊断以进镜时发现为准，以免把人为造成的粘膜损伤误认为病变.Bowden[12]推荐一种可以鉴别检查损伤和小肠病变的方法—反向透射法，即关掉内镜光源，把手术灯光直接对准肠管检查，效果满意.术中小肠镜对小肠出血的定位诊断率颇高，可达83%～100% .但其并发症也较高，其中有50%患者伴有不同程度的小肠粘膜撕裂伤，肠穿孔占5%，还有 少数患者可并发术后肠瘘和肠功能紊乱等[13,14].此外，也可在术中切开肠管插入小肠镜或经肛门插入结肠镜检查，根据每个医生的习惯不同，选择不同的检查方法.
, 百拇医药
2.3 术中内脏血管造影 尽管术前选择性内脏血管造影对小肠出血可以作出比较准确的定位诊断，然而手术时确定病 变部位并非容易，尤其是对小肠血管病变，因此，进行术中选择性内脏血管造影是很有必要 的.即手术时在小肠系膜固定多个小金属夹作标示，然后反复多次造影，确定离阳性发现最近的金属夹所在肠段为病 变部位[15].但这一过程要求剖腹探查术必须在血管造影室进行.为了克服这一不足，也可将造影和手术探查分两地进行，方法是在术前选择性肠系膜动脉造影发现病变的基础上，术日再行超选择性血管造影，将导管尽量插至离出血病灶较近 的部位，保留导管或通过导管在血管内留置金属线圈.然后把患者送入手术室，术中通过触摸导管或金属线圈来确定病变部位[15].McDonald等[16]近来结合术前 超选择性血管造影和术中经导管美蓝 注射诊断3例不明原因的反复下消化道出血的患者，结果3例在小肠均找到了出血灶，定位较单纯血管造影更加准确，一次只需注射美蓝0.5ml，病变肠段立即被染成蓝色，每例切除肠段20cm.
, 百拇医药
2.4 其它术中检查 有人报告，剖腹探查时对经透照怀疑有病变的肠管行肠壁超声检查，有助于血管畸形或 肿瘤的诊断.此外，还可在术中行选择性肠系膜静脉压和氧分压测定，即术前选择性肠系膜动脉造影显示出血的主要动脉支，术中暴露此动脉并造影进一步证实.然后用18号导管插入同一区域扩张的静脉内，测定静脉压和氧分压，如明显高于邻近正常血管的静脉压和氧分压，则提示病变部位之所在[10，17]. 总之，小肠出血的定位诊断固然比较困难，但只要我们有耐心，反复、合理地应用以上各种术前、术中检查手段，这一问题也不难得到解决.
3 参考文献
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Gastrointest Endosc, 1990;36(4):337-341
4 Lewis B, Waye J. Total small bowel enteroscopy. Gastrointest Endosc, 1987;33(6):435-438
, 百拇医药
5 Lewis B, Waye J. Small bowel enteroscopy for obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc, 1991;37(2):277
6 Nicholson LM. Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo technetium 99m labelled red cell scintigraphy.
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7 Dusold R. The accuracy of technetium_99m_Labelled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding.
, 百拇医药
Am J Gastroenterol, 1994;89(3):345-348
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11 Kurosawa S. The value of RI scintigraphy in small intestinal bleeding_report of eight cases.
Gastroenterol Jpn, 1991;26(Suppl 3):129-132
12 Bowden T. Endoscopy of small intestine. Surg Clin North Am, 1989;69(6):12 37-1247
13 Lewis B, Wenger J, Wage J. Intraoperative enteroscopy versus small bowel ente roscopy in patients with obscure GI bleeding.
, 百拇医药
Am J Gastroenterol, 1991;86(2):171-174
14 Scott CC, Subramony C. Localization of small intestinal bleeding, the role of intraoperative endoscopy.
Surg Endosc, 1994;8(5):915-920
15 Fazio V, Zelas P, Weakley F. Intraoperative angiography and localization of bleeding from the small intestine. Surg Gynecol Obstet,1980;151(6):637-641
16 McDonald ML, Farnell MB, Stanson AW, et al. Preoperative highly selective catheter localization of occult small intestinal
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17 Cooperman M, Martin E, Evans W, et al. Use of Doppler ultrasound in int raoperative localization of intestinal arteriovenous
malformation. Ann Surg, 1979;190(1):24-26, 百拇医药(李继坤 戴植本)