残胃癌的研究
北京市丰台区南苑医院 100076
项目负责人 马利川,北京市丰台区南苑医院 100076收搞日期 1996-01-02 接受日期 1996-07-29
Subject headings Stomach neoplasms/diagnosis Carcinoma, papillary/diagnosis Adenocarcinoma/diagnosisGastrectomy
主题词 胃肿瘤/诊断 癌，乳头状/诊断 腺癌/诊断 胃切除术
马利川. 残胃癌的研究. 新消化病学杂志, 1997;5(5):333
, 百拇医药
残胃癌(Cancer of Gastric Remnant, CGR)是一种世界公认的较多见的胃癌.但在我国人口达12亿、消化性溃疡周期性发病率日渐增高和胃切除术普遍开展的情况下，对本病的报道与国外报道例数相差悬殊.因此有必要对CGR的发病概况、病因、诊断及治疗方法的进展，进行回顾性研究.
1 概述1926年Beatson首先报道本病.国外1950年已普遍认识到CGR对人类侵袭的严重性.1974年以前国外已累计报道1200例.而国内1981年～1988年仅报道64例.累计至今(1995)总共报道约388例.这可能与对本病认识不足，其早期症状隐匿，内镜技术不普及和发表园地狭窄有关.本病目前公认的定义是：因良性疾病作胃切除后，间隔5年以上，残胃发生的胃癌.发病性别比为男∶女=4～5∶1.发病年龄39岁～71岁，平均52岁～62.9岁.35岁以下发病亦有报道达5%.CGR的发生率与首次手术间期呈正相关.发病时的手术间期为5年～28.7年.平均中位间期15年～20年.全部胃切除的患者中发生CGR者约为4%～11%.胃切除术后间期25年的CGR发生率是常人胃癌发生率的6倍.术后间期35年者则可高出常人8倍.一般均认为CGR与首次手术的良性疾病种类无相关性.
, 百拇医药
2 病因及病理
2.1 病理 CGR发病部位国外报道以吻合口周围居多(85%～90%).而国内报道则多发于贲门附近.这可能与吞噬困难较易为患者察觉而及时就医和报道例数少，有偶然性有关.病灶形态以肿块型为多；浸润型较少；极少数呈溃疡型.组织分型多为分化良好的乳头状癌；分化良好或中度的管状腺癌.CGR根据其生物侵袭性可分为局限期(21%)；区域期(25%)和 远处转移期(39%).CGR多发生在呈重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生；或息肉样变的胃粘膜区域内.尤其易发于伴粘膜内腺体囊样扩张和腺体去分化区域内.腺瘤型息肉恶变率59%.增生型息肉恶变率28%.
2.2 病因 取得共识的CGR病因如下：①与术式有关：无论临床观察和实验研究，均证实CGR与术式密切正相关.凡损毁幽门括约肌、破坏胃肠生理流程的术式，其CGR的发生率均明显高于其它术式.BⅡ式：BⅠ式约为5～6∶1(P<0.01).②胆汁反流：胆汁反流是CGR发生的关键因素之一.胆汁反流的发生率严重程度与术式直接有关.内镜证实：胆反率BⅡ式为64%～90%；BⅠ式36%～54%；Roux_en_Y式0%(P<0.01).反流时胆汁使胃腔pH值升高，破坏了胃粘膜屏障机制，使H+负相游动，均促使胃粘膜发生炎变、溃疡，并增强了致癌物质的侵袭力，促其发生癌变.内镜证实胆汁反流者炎变率可达90%.残胃检出癌变率可达11%.③胃腔菌群改变：由于胆汁反流改变了胃腔pH环境；肠道细菌随反流进入胃腔使菌群改变，因而在细菌生长代谢过程中，使大量硝酸盐转化为有致癌性的N-亚硝基化合物.④内分泌紊乱：胃壁大量切除使其多种内分泌功能受挫.胃泌素减少50%～70%.亦有患有恶性贫血者易发生CGR的报道.⑤其它：如缝线刺激；吻合口狭窄；胃蠕动无力致胃内容于滞；手术瘢痕刺激等因素.
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3 临床表现及诊断
3.1 临床表现 诸家均认为CGR临床症状不典型，表现为多样性.因此胃切除术后发生的各种消化道症状，均应引起警惕.其症状基本与胃癌相似.早期常无症状.可有食后堵胀、消化不良、胃痛、进行性贫血、消瘦、柏油便或呕血等.相当一部分患者因临床表现类似溃疡病复发而延误诊治.侵犯贲门者吞咽困难可达95.4%.吻合口受犯者呕吐达59.1%.除有远处转移者，少有体征.
3.2 内镜检查 ①内镜检查是诊断的首选方法.诊断率可达90%.内镜下常见胆汁反流；粘膜粗糙、变色及结节；少数可见溃疡.应常规活检.检出率与标本送检数呈正相关.活检加刷检检出率81.3%；活检加印片细胞学检查：检出率90.7%；活检、刷检和印片细胞学检查同时运用，检出率95.7%(P<0.05). ②定量病理学指标测定：分别采用自动图象分析形态定量模式判别：胃粘膜细胞DNA含量流式细胞计数；胃粘膜活检印片细胞DNA含量显微分光光度计检测.能有助于胃粘膜癌前病变的定量病理学诊断和分级，减少观察者主观倾向性. ③胃粘膜中氨基肽酶测定：胃癌35%～65%细胞中含有高浓度氨基肽酶，可作辅助诊断.④测定胃粘膜结构指数(Index of Structure Atypism, ISA)；该指数随粘膜上皮化生、异型增生和癌变而递增.各类病变的ISA经统计学处理后，其平均值之间有极显著差异(P<0.01).可反映胃粘膜变异和癌变进程.且无地域差异.ISA=单位面积内腺体面积与间质面积之比值.
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3.3 X线检查 X线钡餐检查检出率约50%.可见充盈缺损、龛影、皱襞中断、胃腔狭窄，贲门或吻合口狭窄等X线征象.
3.4 胃液检查 ①胃液中CEA和β2_微球蛋白(β2_MG)联合测定：胃癌患者胃液中CEA和β2_MG均明显高于常人(P<0.01).单测CEA或β2_MG的敏感性分别为89.5%和36.8%.联合检测敏感性可达94.7%. ②胃液蛋白质定量分析：胃液蛋白质(PQA)含量，胃癌患者明显高于常人.其敏感性为65%；特异性58.8%；准确性86.7%.如用判别函数y=0.46 PQA+0.003CEA计算后，敏感性上升到82.4%；特异性86%；准确性85.0%. ③胃液铁蛋白测定：胃癌患者中53.4%呈阳性；特异性89.62%；准确性76.83%.阳性诊断价值74.81%；阴性排除价值77.8%. ④胃液酸溶性蛋白测定：酸溶性蛋白测定值>600mg/L者为“+”.胃癌患者与正常人或消化道良性疾病患者之间有显著差异(P<0.01).胃癌患者阳性率100%；消化道良性疾病患者阳性率15.9%. 总之，对因良性疾病作胃切除术治疗的患者，在术后间期5年以上；出现各种消化道症状或梗阻症状时，应高度警惕本病，及时检查，对提高本病的诊断率和正诊率均会有益.
, http://www.100md.com
4 治疗及预防
4.1 治疗及预后 诸家均认为CGR一旦确诊，当以手术治疗为主.术式为根治性胃切除(C2)或扩大根治术(C4)为宜.手术切除率约30%～50%.手术死亡率不高于胃癌.术后5年生存率10%，与病理分期相同的胃癌相当.预后取决于CGR发生部位、分期和侵犯组织深度.当癌侵及浆膜层时5年生存率明显下降.预后亦与诊断年龄相关，诊断年龄<70岁者5年生存率13%，>70岁者70%(P<0.01).
4.2 预防 ①对于低龄的胃及十二指肠良性疾病患者，尤其是溃疡病患者，应首选系统药物治疗，慎行胃切除术，严格掌握胃切除术适应症.②在病情允许的条件下，尽可能用BⅠ式胃切除术.③研究、开展各种防胆汁反流的胃切除胃肠吻合术式.如：保留幽门或幽门神经支配的幽门前胃切除术；保留幽门的胃窦肌层瓣式胃切 除术；间置空肠(<15cm)胃空肠吻合术；间置空肠乳头式或人工幽门胃空肠吻合术；Roux_en_Y式胃空肠吻合术(输出攀<40cm)等.④对胃切除术后5年以上者，每1年～2年定期复查内镜，必须行常规活检.有症状者应立即内镜检查.⑤口服Vitc:Burr等已证实Vitc摄入量与胃癌死亡率呈负相关.口服Vitc能降低胃液pH值，并能与亚硝胺结合降低其致癌性.⑥口服消胆胺：饭后1h服4g，睡前加服1次，连服1周～2周为1疗程.引起便秘者可用镁乳缓解.⑦病期长，症状重的吻合口溃疡应积极手术切除.⑧胃空肠吻合时，内层尽可能用可吸收的缝线，以减少异物刺激., 百拇医药
项目负责人 马利川,北京市丰台区南苑医院 100076收搞日期 1996-01-02 接受日期 1996-07-29
Subject headings Stomach neoplasms/diagnosis Carcinoma, papillary/diagnosis Adenocarcinoma/diagnosisGastrectomy
主题词 胃肿瘤/诊断 癌，乳头状/诊断 腺癌/诊断 胃切除术
马利川. 残胃癌的研究. 新消化病学杂志, 1997;5(5):333
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残胃癌(Cancer of Gastric Remnant, CGR)是一种世界公认的较多见的胃癌.但在我国人口达12亿、消化性溃疡周期性发病率日渐增高和胃切除术普遍开展的情况下，对本病的报道与国外报道例数相差悬殊.因此有必要对CGR的发病概况、病因、诊断及治疗方法的进展，进行回顾性研究.
1 概述1926年Beatson首先报道本病.国外1950年已普遍认识到CGR对人类侵袭的严重性.1974年以前国外已累计报道1200例.而国内1981年～1988年仅报道64例.累计至今(1995)总共报道约388例.这可能与对本病认识不足，其早期症状隐匿，内镜技术不普及和发表园地狭窄有关.本病目前公认的定义是：因良性疾病作胃切除后，间隔5年以上，残胃发生的胃癌.发病性别比为男∶女=4～5∶1.发病年龄39岁～71岁，平均52岁～62.9岁.35岁以下发病亦有报道达5%.CGR的发生率与首次手术间期呈正相关.发病时的手术间期为5年～28.7年.平均中位间期15年～20年.全部胃切除的患者中发生CGR者约为4%～11%.胃切除术后间期25年的CGR发生率是常人胃癌发生率的6倍.术后间期35年者则可高出常人8倍.一般均认为CGR与首次手术的良性疾病种类无相关性.
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2 病因及病理
2.1 病理 CGR发病部位国外报道以吻合口周围居多(85%～90%).而国内报道则多发于贲门附近.这可能与吞噬困难较易为患者察觉而及时就医和报道例数少，有偶然性有关.病灶形态以肿块型为多；浸润型较少；极少数呈溃疡型.组织分型多为分化良好的乳头状癌；分化良好或中度的管状腺癌.CGR根据其生物侵袭性可分为局限期(21%)；区域期(25%)和 远处转移期(39%).CGR多发生在呈重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生；或息肉样变的胃粘膜区域内.尤其易发于伴粘膜内腺体囊样扩张和腺体去分化区域内.腺瘤型息肉恶变率59%.增生型息肉恶变率28%.
2.2 病因 取得共识的CGR病因如下：①与术式有关：无论临床观察和实验研究，均证实CGR与术式密切正相关.凡损毁幽门括约肌、破坏胃肠生理流程的术式，其CGR的发生率均明显高于其它术式.BⅡ式：BⅠ式约为5～6∶1(P<0.01).②胆汁反流：胆汁反流是CGR发生的关键因素之一.胆汁反流的发生率严重程度与术式直接有关.内镜证实：胆反率BⅡ式为64%～90%；BⅠ式36%～54%；Roux_en_Y式0%(P<0.01).反流时胆汁使胃腔pH值升高，破坏了胃粘膜屏障机制，使H+负相游动，均促使胃粘膜发生炎变、溃疡，并增强了致癌物质的侵袭力，促其发生癌变.内镜证实胆汁反流者炎变率可达90%.残胃检出癌变率可达11%.③胃腔菌群改变：由于胆汁反流改变了胃腔pH环境；肠道细菌随反流进入胃腔使菌群改变，因而在细菌生长代谢过程中，使大量硝酸盐转化为有致癌性的N-亚硝基化合物.④内分泌紊乱：胃壁大量切除使其多种内分泌功能受挫.胃泌素减少50%～70%.亦有患有恶性贫血者易发生CGR的报道.⑤其它：如缝线刺激；吻合口狭窄；胃蠕动无力致胃内容于滞；手术瘢痕刺激等因素.
, 百拇医药
3 临床表现及诊断
3.1 临床表现 诸家均认为CGR临床症状不典型，表现为多样性.因此胃切除术后发生的各种消化道症状，均应引起警惕.其症状基本与胃癌相似.早期常无症状.可有食后堵胀、消化不良、胃痛、进行性贫血、消瘦、柏油便或呕血等.相当一部分患者因临床表现类似溃疡病复发而延误诊治.侵犯贲门者吞咽困难可达95.4%.吻合口受犯者呕吐达59.1%.除有远处转移者，少有体征.
3.2 内镜检查 ①内镜检查是诊断的首选方法.诊断率可达90%.内镜下常见胆汁反流；粘膜粗糙、变色及结节；少数可见溃疡.应常规活检.检出率与标本送检数呈正相关.活检加刷检检出率81.3%；活检加印片细胞学检查：检出率90.7%；活检、刷检和印片细胞学检查同时运用，检出率95.7%(P<0.05). ②定量病理学指标测定：分别采用自动图象分析形态定量模式判别：胃粘膜细胞DNA含量流式细胞计数；胃粘膜活检印片细胞DNA含量显微分光光度计检测.能有助于胃粘膜癌前病变的定量病理学诊断和分级，减少观察者主观倾向性. ③胃粘膜中氨基肽酶测定：胃癌35%～65%细胞中含有高浓度氨基肽酶，可作辅助诊断.④测定胃粘膜结构指数(Index of Structure Atypism, ISA)；该指数随粘膜上皮化生、异型增生和癌变而递增.各类病变的ISA经统计学处理后，其平均值之间有极显著差异(P<0.01).可反映胃粘膜变异和癌变进程.且无地域差异.ISA=单位面积内腺体面积与间质面积之比值.
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3.3 X线检查 X线钡餐检查检出率约50%.可见充盈缺损、龛影、皱襞中断、胃腔狭窄，贲门或吻合口狭窄等X线征象.
3.4 胃液检查 ①胃液中CEA和β2_微球蛋白(β2_MG)联合测定：胃癌患者胃液中CEA和β2_MG均明显高于常人(P<0.01).单测CEA或β2_MG的敏感性分别为89.5%和36.8%.联合检测敏感性可达94.7%. ②胃液蛋白质定量分析：胃液蛋白质(PQA)含量，胃癌患者明显高于常人.其敏感性为65%；特异性58.8%；准确性86.7%.如用判别函数y=0.46 PQA+0.003CEA计算后，敏感性上升到82.4%；特异性86%；准确性85.0%. ③胃液铁蛋白测定：胃癌患者中53.4%呈阳性；特异性89.62%；准确性76.83%.阳性诊断价值74.81%；阴性排除价值77.8%. ④胃液酸溶性蛋白测定：酸溶性蛋白测定值>600mg/L者为“+”.胃癌患者与正常人或消化道良性疾病患者之间有显著差异(P<0.01).胃癌患者阳性率100%；消化道良性疾病患者阳性率15.9%. 总之，对因良性疾病作胃切除术治疗的患者，在术后间期5年以上；出现各种消化道症状或梗阻症状时，应高度警惕本病，及时检查，对提高本病的诊断率和正诊率均会有益.
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4 治疗及预防
4.1 治疗及预后 诸家均认为CGR一旦确诊，当以手术治疗为主.术式为根治性胃切除(C2)或扩大根治术(C4)为宜.手术切除率约30%～50%.手术死亡率不高于胃癌.术后5年生存率10%，与病理分期相同的胃癌相当.预后取决于CGR发生部位、分期和侵犯组织深度.当癌侵及浆膜层时5年生存率明显下降.预后亦与诊断年龄相关，诊断年龄<70岁者5年生存率13%，>70岁者70%(P<0.01).
4.2 预防 ①对于低龄的胃及十二指肠良性疾病患者，尤其是溃疡病患者，应首选系统药物治疗，慎行胃切除术，严格掌握胃切除术适应症.②在病情允许的条件下，尽可能用BⅠ式胃切除术.③研究、开展各种防胆汁反流的胃切除胃肠吻合术式.如：保留幽门或幽门神经支配的幽门前胃切除术；保留幽门的胃窦肌层瓣式胃切 除术；间置空肠(<15cm)胃空肠吻合术；间置空肠乳头式或人工幽门胃空肠吻合术；Roux_en_Y式胃空肠吻合术(输出攀<40cm)等.④对胃切除术后5年以上者，每1年～2年定期复查内镜，必须行常规活检.有症状者应立即内镜检查.⑤口服Vitc:Burr等已证实Vitc摄入量与胃癌死亡率呈负相关.口服Vitc能降低胃液pH值，并能与亚硝胺结合降低其致癌性.⑥口服消胆胺：饭后1h服4g，睡前加服1次，连服1周～2周为1疗程.引起便秘者可用镁乳缓解.⑦病期长，症状重的吻合口溃疡应积极手术切除.⑧胃空肠吻合时，内层尽可能用可吸收的缝线，以减少异物刺激., 百拇医药