持续性发热面颊部皮疹肝脏轻度肿大
上海市第一人民医院消化科 200080
项目负责人 汪佩文,上海市第一人民医院消化科 200080收搞日期 1996-02-12
Subject headings Fever/etiology Exanthema/etiology Hepatomegaly/etiology
主题词 发热/病因学 疹/病因学 肝肿大/病因学
汪佩文, 王兴鹏.持续性发热 面颊部皮疹 肝脏轻度肿大.新消化病学杂志,1997;5(5):334
1 病例报告女，57岁，工人，住院号616660.入院时间1995-10-13. 患者于5月初在无明显诱因下出现发热、持续性，体温波动于38.5℃～41℃，稽留热型，不伴寒颤，一般状况良好.伴四肢关节酸痛、红肿，以腕、肘、膝关节为主，无运动障碍.无咳嗽、咳痰，无胸痛、尿频、 尿急、尿痛，有轻度上腹疼痛.在当地医院查血、尿、粪、血生化等常规，腹部B超、胸片、腹部CT、骨髓穿刺作细胞学检查、血培养均未有任何异常改变.曾应用头孢类、氨基糖苷类等多种抗生素，激素(地塞米松30mg，1次/d，共10d)，体温无明显下降，但四肢关节酸痛趋于好转.
, 百拇医药
1.1 入院时体检 T 38.9℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 14/10kPa，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，皮肤巩膜无黄染、无出血点，左面颊部见一直径3cm×3cm环形红斑，边界清楚、且充血，表面附着鳞屑.浅表淋巴结不肿大.口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大.甲状腺不肿大.两肺呼吸音清，无罗音.心前区无隆起，无震颤，心脏浊音界不大，P 110次/min，律齐、未闻及病理杂音.腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛，肝脏右肋下1cm、剑突下3cm、质中，边缘光滑、无包块，脾脏不大.肝上界右锁骨中线第Ⅵ肋间.全腹叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音6次/min，四肢关节无明显红肿、畸形、双下肢轻度凹陷性水肿，直肠指检(-)，神经系统检查(-).
1.2 实验室检查 血红蛋白112g/L，白细胞4.1×109/L， 中性73%.尿常规：蛋白±、白细胞2～3. 粪常规：黄软，白细胞(+).生化常规：白蛋白26g/L，球蛋白22g/L， 肌酐52μmol/L，尿素氮4.1mmol/L，血胆红素正常、谷丙转氨酶766.8nmol·S-1/L，碱性磷酸酶1333.6nmol·S-1/L. 血沉4mm/h，血CEA 15μg/L， 血TB-PCR(+)，抗“0”≤250U，类风湿因子(-)，循环系统复合物11.0，C反应蛋白82，血IgG 6.8,IgA 2.4， IgM1.1，血β2-MG 5.183，尿β2-MG 72.5.骨穿骨髓细胞学检查：粒系红系均减少、血小板少见、巨核细胞未见. 腹水穿刺检查：红细胞3000×106/L，白细胞560×106/L，单个核90%，李凡他试验弱阳性，蛋白10g/L， 糖8.0，氯95mmol/L.
, 百拇医药
1.3 特殊检查 B型超声示轻度脂肪肝，慢性胆囊炎， 腹水，轻度脾肿大.胸片示少量胸腔积液.ECG示窦速.
1.4 住院经过 患者入院后给予全身支持治疗，卧床休息，高蛋白、维生素、低盐饮食，补液.拟诊结缔组织病予口服强的松60mg，3次/d，体温无任何变化，遂停用.后拟诊断性抗痨治疗1周(INH+链霉素+利福平)仍无效.且于入院后第8天始出现大便水样，粘液较多，有血，每日多达10多次.为了明确诊断，于入院后第10天进行临床病例讨论.
2 临床讨论王兴鹏主治医师 本病例有如下特点：①老年女性，既往体健，无皮肤溃破史；②持续性发热长达5个月，多为稽留热型，对多种抗生素、激素反应较不敏感；③伴有面部皮疹、关节酸痛，肝肿大，腹水，下肢水肿，尿常规异常.长期发热应考虑两 大类病因，即感染性和非感染性：对于前者，该病例有发热，但无寒颤，找不到感染诱因，血白细胞不高，血、骨髓培养均(-)，肥达氏试验阴性，故常见的感染病因如败血症、伤寒等从临床上不支持.至于有无结核感染，在我们常遇到肺外结核病例，尤其是肠结核患者，可以表现为持续性中等度以上的发热，由于变态反应可以出现皮疹、关节红肿，可同时存在肝结核而表现为肝肿大、腹膜炎而出现腹水，本病例血TB-PCR阳性更支持该诊断.然而，该患者临床上仅以发热最为突出，肠道症状则表现较少，仅近日内出现腹泻症状，且近1周的正规抗结核治疗，临床症状毫无改善，故需作进一步检查.第2大类疾病为非感染疾病，包括结缔组织疾病、肿瘤和血液疾病，后两者从 临床症状上不太支持，因为病程已达5个月，而一般状况尚好，何况骨髓像无特征性变化.本病例为多脏器受累，应考虑到结缔组织病、尤以SLE可能性最大，建议进一步检测血ANA，ENA，血找LE细胞；此外，近期出现肠道症状，是否存在炎症性肠病，因其可表现为多脏器受累，不过若是，则为重症，应有中毒性肠病表现，然仅有高热，而无鼓肠现象，必要时行肠镜检查.徐耀传副主任医师 该患者临床特征不再重复.针对此，应着重考虑为非感染性因素，首先应考虑为结缔组织病，尤其SLE，因为运用SLE可解释该患者全部临床表现，包括近期内腹泻改变，但不支持的方面为激素应用后为何临床症状改善不明显炎症性肠病也应考虑，尤其溃疡性结肠炎，但如此长程发热表现与其肠道症状不相符合.有关有无结核感染灶存在，长程发热我们仍应想到结核杆菌感染存在，但TB-PCR阳性并不能肯定有结核感染，其假阳性率较高.治疗上可应用足量激素作为诊断性治疗.
, http://www.100md.com
王国良主任医师 本病例为老年女性，持续性发热，盗汗、皮肤损害，肝功能损害，肾功能异常、关节疼痛、胸腹水、腹泻、粘液血便，血TB-PCR阳性，其原因可能为：①结核菌感染，因为结核杆菌感染后可引起变态反应，从而引起肝肾、浆膜腔、皮肤、关节等改变，且TB-PCR阳性.但目前未发现明确感染灶，建议查腹水TB-PCR、血抗核杆菌培养，近期内出现的腹泻症状是否为肠结核所致.②结缔组织病变，因临床症候群相符合.不支持点为入院后曾用大剂量激素治疗无效.③恶性淋巴瘤，可表现为长程发热，且可累及多脏器.患者一般消耗较明显，该患者病程达5月之久，一般状况尚可，故该诊断可能性不大.④炎症性肠病，多有肠道症状、腹痛，在此基础上伴有发热，因其为自身免疫因素性疾病，故可同时伴有其它脏器的病变.但本病例先有发热、仅最近有腹泻症状，不太符合，同意进一步作肠镜检查.
3 纤维结肠镜检查及治疗经过患者于入院后11d行纤维结肠镜检查，结果为：镜插至升结肠中段，所见肠粘膜充血、水肿、大量散在片状糜烂灶、浅表溃疡，诊断为全结肠溃疡性结肠炎.经应用强的松、SASP、硫唑嘌呤等药物，以及肠道外营养后1个月，体温正常，腹泻次数从原先每日10多次减为2～3次/d，胸腹水消退，关节无疼痛，面颊皮疹消退，肝脏正常大小而出院.
4 讨论PCR法检测TB-DNA敏感性较高，然而有一定的假阳性，主要原因为操作过程中有可能存在细菌污染，成人结核杆菌感染后可长时间寄生于巨噬细胞中，但不引起临床症状.本病例为不典型溃疡性结肠炎病例，在出现全身多脏器损害时除要考虑到一般性结缔组织 病变外，应考虑到一些特殊病变.本病例中肠道症状较轻是否为入院前大剂量激素应用而掩盖有关.故临床上激素应用应慎重., http://www.100md.com(汪佩文 王兴鹏)
项目负责人 汪佩文,上海市第一人民医院消化科 200080收搞日期 1996-02-12
Subject headings Fever/etiology Exanthema/etiology Hepatomegaly/etiology
主题词 发热/病因学 疹/病因学 肝肿大/病因学
汪佩文, 王兴鹏.持续性发热 面颊部皮疹 肝脏轻度肿大.新消化病学杂志,1997;5(5):334
1 病例报告女，57岁，工人，住院号616660.入院时间1995-10-13. 患者于5月初在无明显诱因下出现发热、持续性，体温波动于38.5℃～41℃，稽留热型，不伴寒颤，一般状况良好.伴四肢关节酸痛、红肿，以腕、肘、膝关节为主，无运动障碍.无咳嗽、咳痰，无胸痛、尿频、 尿急、尿痛，有轻度上腹疼痛.在当地医院查血、尿、粪、血生化等常规，腹部B超、胸片、腹部CT、骨髓穿刺作细胞学检查、血培养均未有任何异常改变.曾应用头孢类、氨基糖苷类等多种抗生素，激素(地塞米松30mg，1次/d，共10d)，体温无明显下降，但四肢关节酸痛趋于好转.
, 百拇医药
1.1 入院时体检 T 38.9℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 14/10kPa，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，皮肤巩膜无黄染、无出血点，左面颊部见一直径3cm×3cm环形红斑，边界清楚、且充血，表面附着鳞屑.浅表淋巴结不肿大.口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大.甲状腺不肿大.两肺呼吸音清，无罗音.心前区无隆起，无震颤，心脏浊音界不大，P 110次/min，律齐、未闻及病理杂音.腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛，肝脏右肋下1cm、剑突下3cm、质中，边缘光滑、无包块，脾脏不大.肝上界右锁骨中线第Ⅵ肋间.全腹叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音6次/min，四肢关节无明显红肿、畸形、双下肢轻度凹陷性水肿，直肠指检(-)，神经系统检查(-).
1.2 实验室检查 血红蛋白112g/L，白细胞4.1×109/L， 中性73%.尿常规：蛋白±、白细胞2～3. 粪常规：黄软，白细胞(+).生化常规：白蛋白26g/L，球蛋白22g/L， 肌酐52μmol/L，尿素氮4.1mmol/L，血胆红素正常、谷丙转氨酶766.8nmol·S-1/L，碱性磷酸酶1333.6nmol·S-1/L. 血沉4mm/h，血CEA 15μg/L， 血TB-PCR(+)，抗“0”≤250U，类风湿因子(-)，循环系统复合物11.0，C反应蛋白82，血IgG 6.8,IgA 2.4， IgM1.1，血β2-MG 5.183，尿β2-MG 72.5.骨穿骨髓细胞学检查：粒系红系均减少、血小板少见、巨核细胞未见. 腹水穿刺检查：红细胞3000×106/L，白细胞560×106/L，单个核90%，李凡他试验弱阳性，蛋白10g/L， 糖8.0，氯95mmol/L.
, 百拇医药
1.3 特殊检查 B型超声示轻度脂肪肝，慢性胆囊炎， 腹水，轻度脾肿大.胸片示少量胸腔积液.ECG示窦速.
1.4 住院经过 患者入院后给予全身支持治疗，卧床休息，高蛋白、维生素、低盐饮食，补液.拟诊结缔组织病予口服强的松60mg，3次/d，体温无任何变化，遂停用.后拟诊断性抗痨治疗1周(INH+链霉素+利福平)仍无效.且于入院后第8天始出现大便水样，粘液较多，有血，每日多达10多次.为了明确诊断，于入院后第10天进行临床病例讨论.
2 临床讨论王兴鹏主治医师 本病例有如下特点：①老年女性，既往体健，无皮肤溃破史；②持续性发热长达5个月，多为稽留热型，对多种抗生素、激素反应较不敏感；③伴有面部皮疹、关节酸痛，肝肿大，腹水，下肢水肿，尿常规异常.长期发热应考虑两 大类病因，即感染性和非感染性：对于前者，该病例有发热，但无寒颤，找不到感染诱因，血白细胞不高，血、骨髓培养均(-)，肥达氏试验阴性，故常见的感染病因如败血症、伤寒等从临床上不支持.至于有无结核感染，在我们常遇到肺外结核病例，尤其是肠结核患者，可以表现为持续性中等度以上的发热，由于变态反应可以出现皮疹、关节红肿，可同时存在肝结核而表现为肝肿大、腹膜炎而出现腹水，本病例血TB-PCR阳性更支持该诊断.然而，该患者临床上仅以发热最为突出，肠道症状则表现较少，仅近日内出现腹泻症状，且近1周的正规抗结核治疗，临床症状毫无改善，故需作进一步检查.第2大类疾病为非感染疾病，包括结缔组织疾病、肿瘤和血液疾病，后两者从 临床症状上不太支持，因为病程已达5个月，而一般状况尚好，何况骨髓像无特征性变化.本病例为多脏器受累，应考虑到结缔组织病、尤以SLE可能性最大，建议进一步检测血ANA，ENA，血找LE细胞；此外，近期出现肠道症状，是否存在炎症性肠病，因其可表现为多脏器受累，不过若是，则为重症，应有中毒性肠病表现，然仅有高热，而无鼓肠现象，必要时行肠镜检查.徐耀传副主任医师 该患者临床特征不再重复.针对此，应着重考虑为非感染性因素，首先应考虑为结缔组织病，尤其SLE，因为运用SLE可解释该患者全部临床表现，包括近期内腹泻改变，但不支持的方面为激素应用后为何临床症状改善不明显炎症性肠病也应考虑，尤其溃疡性结肠炎，但如此长程发热表现与其肠道症状不相符合.有关有无结核感染灶存在，长程发热我们仍应想到结核杆菌感染存在，但TB-PCR阳性并不能肯定有结核感染，其假阳性率较高.治疗上可应用足量激素作为诊断性治疗.
, http://www.100md.com
王国良主任医师 本病例为老年女性，持续性发热，盗汗、皮肤损害，肝功能损害，肾功能异常、关节疼痛、胸腹水、腹泻、粘液血便，血TB-PCR阳性，其原因可能为：①结核菌感染，因为结核杆菌感染后可引起变态反应，从而引起肝肾、浆膜腔、皮肤、关节等改变，且TB-PCR阳性.但目前未发现明确感染灶，建议查腹水TB-PCR、血抗核杆菌培养，近期内出现的腹泻症状是否为肠结核所致.②结缔组织病变，因临床症候群相符合.不支持点为入院后曾用大剂量激素治疗无效.③恶性淋巴瘤，可表现为长程发热，且可累及多脏器.患者一般消耗较明显，该患者病程达5月之久，一般状况尚可，故该诊断可能性不大.④炎症性肠病，多有肠道症状、腹痛，在此基础上伴有发热，因其为自身免疫因素性疾病，故可同时伴有其它脏器的病变.但本病例先有发热、仅最近有腹泻症状，不太符合，同意进一步作肠镜检查.
3 纤维结肠镜检查及治疗经过患者于入院后11d行纤维结肠镜检查，结果为：镜插至升结肠中段，所见肠粘膜充血、水肿、大量散在片状糜烂灶、浅表溃疡，诊断为全结肠溃疡性结肠炎.经应用强的松、SASP、硫唑嘌呤等药物，以及肠道外营养后1个月，体温正常，腹泻次数从原先每日10多次减为2～3次/d，胸腹水消退，关节无疼痛，面颊皮疹消退，肝脏正常大小而出院.
4 讨论PCR法检测TB-DNA敏感性较高，然而有一定的假阳性，主要原因为操作过程中有可能存在细菌污染，成人结核杆菌感染后可长时间寄生于巨噬细胞中，但不引起临床症状.本病例为不典型溃疡性结肠炎病例，在出现全身多脏器损害时除要考虑到一般性结缔组织 病变外，应考虑到一些特殊病变.本病例中肠道症状较轻是否为入院前大剂量激素应用而掩盖有关.故临床上激素应用应慎重., http://www.100md.com(汪佩文 王兴鹏)