肝癌切除后定期直接肝动脉门静脉造影新方法的临床意义
四川省肿瘤医院 1普外科 2影像科 四川省成都市 610041
*四川省卫生厅科学研究基金课题(No.960074).
王在国，男，1964-10-04生，四川省平武县人，汉族. 1986年毕业于泸州医学院医学系，医学学士，本刊特邀编委. 主要从事肝癌的临床医疗、科研和教学工作. 已公开发表论文39篇，参与3册著作编写. 1996年4月破格晋升为副主任医师.
项目负责人 王在国,四川省成都市人民南路四段55号.
Tel: 028-5222212-3360(办)-5839(宅).收搞日期 1996-12-27 接受日期 1997-01-29
, http://www.100md.com Clinical singnificance of follow-up hepatic arterial and portal venous angiography after hepatectomy
in patients with liver cancer
Zai-Guo Wang1, Hua-Chang Wen2, Ai-Ling Zhang1, Fu-Quan Ding1, Xing-Mei Zhao2, Guang-Zhong Liu1 and Rei-Jun Xiao2Departments of 1General Surgery and 2Roentgenology, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
, 百拇医药
Subject headings Liver neoplasms/surgery; Carcinoma, hepatocellular/surgery; Drug implants
Abstract
AIM To study the clinical significance of follow-up posthepatectomy angiography after hepatic cancer resection.
METHODS Intraoperative hepatic artery and portal vein catheterizations were performed on 20 patients with liver cancer undergoing hepatectomy. Catheters were inserted into the proper hepatic artery and portal vein respectively and connected to IDDS implanted under the skin of abdominal wall, 76% meglucamine diatrizoate was regularly injected t hrough the IDDS to observe both vessels and to take desired spot films.
, http://www.100md.com
RESULTS Satisfactory radiological manifestaions of both vessels and their branches were obtained. One case of intrahepatic cancerous recurrence that was not disclosed by CT was detected, 3 cases of arteritis and 1 case of fistula between hepatic artery and hepatic duct was visualized, and cancerous thrombus in the portal vein was detected in 1 case.
CONCLUSION This procedure is useful in monitoring postoperative cancerous recurrence and guiding postoperative therapy.
, 百拇医药
摘 要目的 探讨肝癌切除后定期直接肝动脉门静脉造影新方法的临床意义.
方法 肝癌切除患者20例，术中插管至肝固有动脉及门静脉主干，并将IDDS埋植于腹壁皮下，术后定期直接经IDDS推注76%泛影葡胺并拍摄点片，观察肝动脉门静脉显影情况.
结果 全组患者均能满意显示肝动脉、门静脉及其分支；造影发现CT漏诊的肝内复发病灶1例，发现肝动脉炎3例及肝动脉-肝管瘘1例，发现门静脉主干癌栓1例.
结论 经IDDS定期直接肝动脉门静脉造影，有助于复发癌的监测及指导术 后治疗.
主题词 肝肿瘤/外科学 癌，肝细胞/外科学 药物植入物
, http://www.100md.com
王在国,文华长,张爱玲,丁福全,赵兴梅,刘光中,肖瑞君.肝癌切除后定期直接肝动脉门静脉造影新方法的临床意义.
新消化病学杂志,1997;5(9):577-579
肝癌切除术后的复发问题，是近年肝癌临床研究的重点和未来的热点[1，2]. 因此，探讨肝癌切除术后监测复发的新方法具有实际临床意义. 1995年8月～1996年8月，作者对20例术中肝动脉门静脉留置全埋植式给药装置(implantable drug delivery system, IDDS)的肝癌肝切除术患者，术后定期经IDDS进行直接肝动脉门静脉造影检查，结果发现此新方法是一种简便实用的复发监测手段. 报告讨论如下.
1 对象和方法1.1 对象 全组共20例，男18例，女2例，年龄28岁～68岁，平均48.1岁. 原发性肝细胞癌18例，肝透明细胞癌及直肠癌术后肝转移各1例.
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1.2 方法
1.2.1 IDDS的植入方法 手术切除肝肿瘤并缝合处理肝创面后，更换手术器械、敷料及术者手套；距幽门4cm～6cm处解剖显露胃网膜右动静脉，结扎其远肝端，剪开近肝端并分别插入导管7cm～14cm，经肝动脉导管推注亚甲蓝6ml～10ml以判断肝脏着色情况，固定导管并将其与注药盒连接，最后分别将IDDS埋植于切口旁侧腹壁皮下. IDDS由四川康科公司提供.
1.2.2 造影方法 患者平卧于X光机机床上(日本东芝KXO-80N型800mA全遥控胃肠机)，用5%碘酒、75%酒精消毒腹壁皮肤，铺洞巾，戴无菌手套，仔细触摸IDDS在皮下的准确位置，用9#头皮针垂直刺入IDDS中央部的穿刺膜片；待针头有落空感后开启X光机，推注76%泛影葡胺10ml～20ml，观察针头是否已穿入注药盒内及导管尖端在肝动脉内的位置、肝动脉分支情况，并注意观察有无肿瘤染色及动静脉瘘；然后再用力快速(30s～60s)推注76%泛影葡胺20ml～40ml，推药过程中拍摄点片2～3幅，必要时增加造影剂用量及拍片张数；最后推注生理盐水10ml～20ml并拔除针头. 接着，用相同的方法和步骤进行门静脉造影检查，造影时注意观察门静脉主干宽度、血流方向及速度、侧支循环显影及肝内门静脉分支显影情况，并注意门静脉主干内有无充盈性缺损. 造影后适当多饮水. 造影检查一般在术后2周～4周进行，每隔2个月～3个月重复.
, 百拇医药
2 结果全组20例患者的肝动脉门静脉及其分支均能被良好显影(图1，2)；肝动脉造影发现CT漏诊的亚临床期肝内复发癌1例(图1)，此例为右肝24cm×22cm×20cm巨大瘤灶局部 切除术后3个月患者，AFP由术前243680μg/L下降至132μg/L(术后2个月)后，术后3个月时又复升至1376μg/L，但CT未发现肝内占位，故而改行肝动脉造影，结果发现右肝直径2.0cm占位病变，并经手术切除证实为复发癌；肝动脉造影发现化疗所致肝动脉炎(图3)3例及肝动脉-肝管瘘(图4)1例；门静脉造影发现门静脉主干内癌栓形成1例(图5).
图1 肝动脉及其分支显影良好；右肝后叶上段内直径2.0cm肿瘤染色团块，其周围血管支增粗，迂曲包绕团块，示肿瘤复发.
图2 门静脉主干及其肝内各级分支显影清晰，未见门脉高压、门脉癌栓形成.
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图3 肝动脉呈“串珠状”改变，提示肝动脉炎；右肝内尚见多个微小肿瘤病灶染色征象.
图4 经IDDS反复肝动脉化疗后2年，肝动脉造影发现肝动脉-肝管瘘，患者无胆道出血表现.
图5 门静脉主干增粗，其内见充盈性缺损，提示门静脉主干癌栓形成，伴门静脉高压症.
植入的IDDS未见排斥、感染、导管堵塞及穿刺膜渗漏. 造影时3例患者在推注造影剂时出现肝区剧烈疼痛，立即推注2%利多卡因4ml～6ml后疼痛消失，继续造影证实系肝动脉炎所致；另1例患者造影后出现呃逆及右肩疼痛，24h后症状自行消退.
3 讨论肝癌切除术后复发率极高[2]，余业勤[3]认为大肝癌切除术后5年复 发率在80%以上，汤钊猷[4]认为小肝癌根治性切除术后5年复发率亦高达40%～60%. 因此，研究肝癌切除术后复发癌的防治措施是非常必要的.肝癌切除术后无创伤性的监测复发的常规手段包括肝脏B超、胸部X光及AFP定量检查[5，6]，但对于微小肝内复发病灶的诊断，上述手段则较为困难. 肝动脉造影虽可以发现肝内直径1.0cm左右的微小病灶并作出定位诊断，但目前的肝动脉造影方法是经股动脉穿刺肝动脉超选择插管进行的，其设备和技术要求较高，而且创伤性较大，定期重复开展较为困难，临床应用受到一定限制[6，7]. 同样，虽然目前门静脉造影的方法有经脾穿刺门静脉造影、经肝穿刺门静脉造影、脐静脉插管门静脉造影、经颈静脉穿刺门静脉造影及动脉性门静脉造影多种方法，但这些方法的创伤性和危险性均较大，设备和技术要求高，临床应用不多,更难以定期重复进行.可见,在肝癌切除术后的随访中,寻找一种安全可靠、简单易行、可定期重复开展的肝动脉门静脉造影新方法具有实际临床意义.经IDDS肝动脉门静脉造影新方法的主要临床意义包括：①肝动脉门静脉及其分支均可良好显示，可以对肝内复发病灶作出早期定位诊断，也可以发现门静脉主干癌栓及肝硬变、肝癌所致门静脉血流动力学及形态学改变；②可以根据需要随时或定期按计划重复进行；③不需要价格昂贵的心血管造影设备和高超的股动脉穿刺肝动脉插管技术；④没有创伤性、危险性和严重不良反应；⑤全过程仅需10min左右，可大大减少操作人员及患者所接受的X线照射；⑥IDDS的穿刺使用技术极为简单，勿需特殊培训，一般医护人员均能熟练掌握；⑦植入体内的IDDS不影响患者的生活和休息，患者可散步、做体操、骑自行车、沐浴、旅行及过性生活，部分患者可恢复工作；⑧IDDS通道也是肝癌切除术后复发预防和治疗的重要途径[8-10]. 由于此造影新方法是通过肝癌切除术中肝动脉门静脉内留置的IDDS通道进行的，所以，IDDS的质量及插管的准确性都至关重要. 为了保证术后造影的效果，必须注意以下2个方面的问题：①应选用高质量可长期留置的IDDS，并注意IDDS导管内径的粗细，导管过细将会影响造影剂的推注速度；②术中插管时应十分准确地将导管尖端置放于肝固有动脉及门静脉主干内，并注意导管结扎固定松紧适宜，过紧可能造成造影剂推注困难而致造影失败，过松则又可能因导管移位而影响造影效果，或因导管完全从血管内脱出而引起严重内出血.总之，由于IDDS的出现及其在肝癌诊治中的应用范围的扩大，有一定难度和危险性的肝动脉门静脉造影术便可以变得简单易行、安全可靠和可以定期重复开展. 只要肝癌切除术中肝动脉门静脉留置IDDS，术后随时都可以进行无创伤性和危险性的肝动脉门静脉造影检查. 正是由于此造影新方法的临床实用价值，作者建议将其作为肝癌切除术后监测复发的常规手段，在临床进行推广应用.
, 百拇医药
4 参考文献1 汤钊猷. 肝癌治疗研究的现状与展望. 肿瘤，1995；15(3)：249-251
2 王在国，刘光中. 手术切除后的复发性肝癌(综述). 四川肿瘤防治，1996；9(3)：46-48
3 余业勤. 肝癌外科治疗的几个问题. 实用肿瘤学杂志，1993；7(2)：12-13
4 汤钊猷. 原发性肝癌临床研究的新动向. 中国肿瘤，1993；2(7)：4-6
5 林芷英，汤钊猷，余业勤，等. 原发性肝癌根治术后的复发和治疗. 中华外科杂志，1991；29(2)：93-96
6 马志敏，冯懿正，周杏仁，等. 从小肝癌的复发探讨合理的手术方式. 中华外科杂志，1994；32(1)：31-33
, 百拇医药
7 卫生部医政司. 中国常见恶性肿瘤诊治规范. 第2分册. 原发性肝癌. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990：9-11
8 曾令源，藤彩勋，王在国，等. 经肝动脉门静脉化疗治疗中晚期肝癌49例临床研究. 中国肿瘤临床，1995；22(增刊)：212-214
9 王在国，刘光中，曾令源，等. 经IDDS肝动脉门静脉化疗治疗转移性肝癌. 肝胆外科杂志，1995；3(4)：224-225
10 王在国. 肝动脉门静脉双途径插管化疗治疗中晚期原发性肝癌(综述). 肝胆外科杂志，1996；4(增刊)：1-3, 百拇医药
*四川省卫生厅科学研究基金课题(No.960074).
王在国，男，1964-10-04生，四川省平武县人，汉族. 1986年毕业于泸州医学院医学系，医学学士，本刊特邀编委. 主要从事肝癌的临床医疗、科研和教学工作. 已公开发表论文39篇，参与3册著作编写. 1996年4月破格晋升为副主任医师.
项目负责人 王在国,四川省成都市人民南路四段55号.
Tel: 028-5222212-3360(办)-5839(宅).收搞日期 1996-12-27 接受日期 1997-01-29
, http://www.100md.com Clinical singnificance of follow-up hepatic arterial and portal venous angiography after hepatectomy
in patients with liver cancer
Zai-Guo Wang1, Hua-Chang Wen2, Ai-Ling Zhang1, Fu-Quan Ding1, Xing-Mei Zhao2, Guang-Zhong Liu1 and Rei-Jun Xiao2Departments of 1General Surgery and 2Roentgenology, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
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Subject headings Liver neoplasms/surgery; Carcinoma, hepatocellular/surgery; Drug implants
Abstract
AIM To study the clinical significance of follow-up posthepatectomy angiography after hepatic cancer resection.
METHODS Intraoperative hepatic artery and portal vein catheterizations were performed on 20 patients with liver cancer undergoing hepatectomy. Catheters were inserted into the proper hepatic artery and portal vein respectively and connected to IDDS implanted under the skin of abdominal wall, 76% meglucamine diatrizoate was regularly injected t hrough the IDDS to observe both vessels and to take desired spot films.
, http://www.100md.com
RESULTS Satisfactory radiological manifestaions of both vessels and their branches were obtained. One case of intrahepatic cancerous recurrence that was not disclosed by CT was detected, 3 cases of arteritis and 1 case of fistula between hepatic artery and hepatic duct was visualized, and cancerous thrombus in the portal vein was detected in 1 case.
CONCLUSION This procedure is useful in monitoring postoperative cancerous recurrence and guiding postoperative therapy.
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摘 要目的 探讨肝癌切除后定期直接肝动脉门静脉造影新方法的临床意义.
方法 肝癌切除患者20例，术中插管至肝固有动脉及门静脉主干，并将IDDS埋植于腹壁皮下，术后定期直接经IDDS推注76%泛影葡胺并拍摄点片，观察肝动脉门静脉显影情况.
结果 全组患者均能满意显示肝动脉、门静脉及其分支；造影发现CT漏诊的肝内复发病灶1例，发现肝动脉炎3例及肝动脉-肝管瘘1例，发现门静脉主干癌栓1例.
结论 经IDDS定期直接肝动脉门静脉造影，有助于复发癌的监测及指导术 后治疗.
主题词 肝肿瘤/外科学 癌，肝细胞/外科学 药物植入物
, http://www.100md.com
王在国,文华长,张爱玲,丁福全,赵兴梅,刘光中,肖瑞君.肝癌切除后定期直接肝动脉门静脉造影新方法的临床意义.
新消化病学杂志,1997;5(9):577-579
肝癌切除术后的复发问题，是近年肝癌临床研究的重点和未来的热点[1，2]. 因此，探讨肝癌切除术后监测复发的新方法具有实际临床意义. 1995年8月～1996年8月，作者对20例术中肝动脉门静脉留置全埋植式给药装置(implantable drug delivery system, IDDS)的肝癌肝切除术患者，术后定期经IDDS进行直接肝动脉门静脉造影检查，结果发现此新方法是一种简便实用的复发监测手段. 报告讨论如下.
1 对象和方法1.1 对象 全组共20例，男18例，女2例，年龄28岁～68岁，平均48.1岁. 原发性肝细胞癌18例，肝透明细胞癌及直肠癌术后肝转移各1例.
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 IDDS的植入方法 手术切除肝肿瘤并缝合处理肝创面后，更换手术器械、敷料及术者手套；距幽门4cm～6cm处解剖显露胃网膜右动静脉，结扎其远肝端，剪开近肝端并分别插入导管7cm～14cm，经肝动脉导管推注亚甲蓝6ml～10ml以判断肝脏着色情况，固定导管并将其与注药盒连接，最后分别将IDDS埋植于切口旁侧腹壁皮下. IDDS由四川康科公司提供.
1.2.2 造影方法 患者平卧于X光机机床上(日本东芝KXO-80N型800mA全遥控胃肠机)，用5%碘酒、75%酒精消毒腹壁皮肤，铺洞巾，戴无菌手套，仔细触摸IDDS在皮下的准确位置，用9#头皮针垂直刺入IDDS中央部的穿刺膜片；待针头有落空感后开启X光机，推注76%泛影葡胺10ml～20ml，观察针头是否已穿入注药盒内及导管尖端在肝动脉内的位置、肝动脉分支情况，并注意观察有无肿瘤染色及动静脉瘘；然后再用力快速(30s～60s)推注76%泛影葡胺20ml～40ml，推药过程中拍摄点片2～3幅，必要时增加造影剂用量及拍片张数；最后推注生理盐水10ml～20ml并拔除针头. 接着，用相同的方法和步骤进行门静脉造影检查，造影时注意观察门静脉主干宽度、血流方向及速度、侧支循环显影及肝内门静脉分支显影情况，并注意门静脉主干内有无充盈性缺损. 造影后适当多饮水. 造影检查一般在术后2周～4周进行，每隔2个月～3个月重复.
, 百拇医药
2 结果全组20例患者的肝动脉门静脉及其分支均能被良好显影(图1，2)；肝动脉造影发现CT漏诊的亚临床期肝内复发癌1例(图1)，此例为右肝24cm×22cm×20cm巨大瘤灶局部 切除术后3个月患者，AFP由术前243680μg/L下降至132μg/L(术后2个月)后，术后3个月时又复升至1376μg/L，但CT未发现肝内占位，故而改行肝动脉造影，结果发现右肝直径2.0cm占位病变，并经手术切除证实为复发癌；肝动脉造影发现化疗所致肝动脉炎(图3)3例及肝动脉-肝管瘘(图4)1例；门静脉造影发现门静脉主干内癌栓形成1例(图5).
图1 肝动脉及其分支显影良好；右肝后叶上段内直径2.0cm肿瘤染色团块，其周围血管支增粗，迂曲包绕团块，示肿瘤复发.
图2 门静脉主干及其肝内各级分支显影清晰，未见门脉高压、门脉癌栓形成.
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图3 肝动脉呈“串珠状”改变，提示肝动脉炎；右肝内尚见多个微小肿瘤病灶染色征象.
图4 经IDDS反复肝动脉化疗后2年，肝动脉造影发现肝动脉-肝管瘘，患者无胆道出血表现.
图5 门静脉主干增粗，其内见充盈性缺损，提示门静脉主干癌栓形成，伴门静脉高压症.
植入的IDDS未见排斥、感染、导管堵塞及穿刺膜渗漏. 造影时3例患者在推注造影剂时出现肝区剧烈疼痛，立即推注2%利多卡因4ml～6ml后疼痛消失，继续造影证实系肝动脉炎所致；另1例患者造影后出现呃逆及右肩疼痛，24h后症状自行消退.
3 讨论肝癌切除术后复发率极高[2]，余业勤[3]认为大肝癌切除术后5年复 发率在80%以上，汤钊猷[4]认为小肝癌根治性切除术后5年复发率亦高达40%～60%. 因此，研究肝癌切除术后复发癌的防治措施是非常必要的.肝癌切除术后无创伤性的监测复发的常规手段包括肝脏B超、胸部X光及AFP定量检查[5，6]，但对于微小肝内复发病灶的诊断，上述手段则较为困难. 肝动脉造影虽可以发现肝内直径1.0cm左右的微小病灶并作出定位诊断，但目前的肝动脉造影方法是经股动脉穿刺肝动脉超选择插管进行的，其设备和技术要求较高，而且创伤性较大，定期重复开展较为困难，临床应用受到一定限制[6，7]. 同样，虽然目前门静脉造影的方法有经脾穿刺门静脉造影、经肝穿刺门静脉造影、脐静脉插管门静脉造影、经颈静脉穿刺门静脉造影及动脉性门静脉造影多种方法，但这些方法的创伤性和危险性均较大，设备和技术要求高，临床应用不多,更难以定期重复进行.可见,在肝癌切除术后的随访中,寻找一种安全可靠、简单易行、可定期重复开展的肝动脉门静脉造影新方法具有实际临床意义.经IDDS肝动脉门静脉造影新方法的主要临床意义包括：①肝动脉门静脉及其分支均可良好显示，可以对肝内复发病灶作出早期定位诊断，也可以发现门静脉主干癌栓及肝硬变、肝癌所致门静脉血流动力学及形态学改变；②可以根据需要随时或定期按计划重复进行；③不需要价格昂贵的心血管造影设备和高超的股动脉穿刺肝动脉插管技术；④没有创伤性、危险性和严重不良反应；⑤全过程仅需10min左右，可大大减少操作人员及患者所接受的X线照射；⑥IDDS的穿刺使用技术极为简单，勿需特殊培训，一般医护人员均能熟练掌握；⑦植入体内的IDDS不影响患者的生活和休息，患者可散步、做体操、骑自行车、沐浴、旅行及过性生活，部分患者可恢复工作；⑧IDDS通道也是肝癌切除术后复发预防和治疗的重要途径[8-10]. 由于此造影新方法是通过肝癌切除术中肝动脉门静脉内留置的IDDS通道进行的，所以，IDDS的质量及插管的准确性都至关重要. 为了保证术后造影的效果，必须注意以下2个方面的问题：①应选用高质量可长期留置的IDDS，并注意IDDS导管内径的粗细，导管过细将会影响造影剂的推注速度；②术中插管时应十分准确地将导管尖端置放于肝固有动脉及门静脉主干内，并注意导管结扎固定松紧适宜，过紧可能造成造影剂推注困难而致造影失败，过松则又可能因导管移位而影响造影效果，或因导管完全从血管内脱出而引起严重内出血.总之，由于IDDS的出现及其在肝癌诊治中的应用范围的扩大，有一定难度和危险性的肝动脉门静脉造影术便可以变得简单易行、安全可靠和可以定期重复开展. 只要肝癌切除术中肝动脉门静脉留置IDDS，术后随时都可以进行无创伤性和危险性的肝动脉门静脉造影检查. 正是由于此造影新方法的临床实用价值，作者建议将其作为肝癌切除术后监测复发的常规手段，在临床进行推广应用.
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4 参考文献1 汤钊猷. 肝癌治疗研究的现状与展望. 肿瘤，1995；15(3)：249-251
2 王在国，刘光中. 手术切除后的复发性肝癌(综述). 四川肿瘤防治，1996；9(3)：46-48
3 余业勤. 肝癌外科治疗的几个问题. 实用肿瘤学杂志，1993；7(2)：12-13
4 汤钊猷. 原发性肝癌临床研究的新动向. 中国肿瘤，1993；2(7)：4-6
5 林芷英，汤钊猷，余业勤，等. 原发性肝癌根治术后的复发和治疗. 中华外科杂志，1991；29(2)：93-96
6 马志敏，冯懿正，周杏仁，等. 从小肝癌的复发探讨合理的手术方式. 中华外科杂志，1994；32(1)：31-33
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7 卫生部医政司. 中国常见恶性肿瘤诊治规范. 第2分册. 原发性肝癌. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990：9-11
8 曾令源，藤彩勋，王在国，等. 经肝动脉门静脉化疗治疗中晚期肝癌49例临床研究. 中国肿瘤临床，1995；22(增刊)：212-214
9 王在国，刘光中，曾令源，等. 经IDDS肝动脉门静脉化疗治疗转移性肝癌. 肝胆外科杂志，1995；3(4)：224-225
10 王在国. 肝动脉门静脉双途径插管化疗治疗中晚期原发性肝癌(综述). 肝胆外科杂志，1996；4(增刊)：1-3, 百拇医药