慢性病毒性肝病时胃十二指肠病变的研究
云南省昆明市第三人民医院消化科 650041
作者简介 游晶，女，1962-03-20生，云南省昆明市人，汉族. 1984年昆明医学院医学系本科毕业，主治医师，主要从事内科消化系病的诊治研究，发表论文19篇，译文10篇[云南省昆明市吴井路14号. 电话(0871)3516282].(收稿 1997-03-01 修回 1997-04-14)
Relationship between chronic viral hepatopathy and gastroduodenal mucosal lesions
YOU Jing, ZHUANG Lin and MA Yong-Liang
Department of Gastroenterology, Kunming Third Municipal People′s Hospital, Kunming 650041, China
, 百拇医药
Subject headings hepatitis, viral, human/complications; gastrointestinal diseases/etiology;chronic disease
Abstract
AIM To study the relationship between chronic viral hepatopathy (CVH) and gastroduodenal mucosal lesions (GDML) and the mechanism of GDML in CVH patients.
METHODS The patients (n=127) were divided into 2 groups clinically before gastroscopy, CVH group (n=46, male 39, female 7, 40.3±12.9 years) and gastroenteropathy (GEP) group (n=81, male 53, female 28, 39.8±13.4 years) and observed through endoscopy. Then various GDMLs in CVH patients were compared with GEP (GDML without CVH) patients.
, 百拇医药
RESULTS No differences were demonstrated statistically in the occurrence rates of PU and CSG between CVH and GEP groups (39.1% and 100.0% vs 43.2% and 98.8%, P>0.05). The positivity rates of GEV, DI, EI and BRG were 40.3%, 69.6%， 30.4% and 60.9% in CVH group, which were significantly higher as compared with GEP group (7.4%， 28.4%， 6.2% and 12.4%, P<0.01). The positivity rate of GEV was obviously higher in patients with active liver cirrhosis (ALC) and chronic severe hepatitis (CSH) than those with other chronic hepatitis (CH) (66.7% and 53.0% vs 0.0%， P<0.01).
, http://www.100md.com
CONCLUSION GDMLs are common in CVH patients. Liver dysfunction and HV infection play important roles in the development of GDML.
主题词 肝炎，病毒性，人/并发症； 胃肠疾病/病因学； 慢性病
中国图书资料分类号 R573
目的 研究慢性病毒性肝病与胃十二指肠粘膜病变之间的关系以及慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变的发病机制.
方法 内镜检查患者127例，检查前临床诊断为慢性病毒性肝病组46例(其中男39例，女7例，年龄40.3岁±12.9岁)和胃肠病组81例(其中男53例，女28例，年龄39.8岁±13.4岁)，进行内镜检查结果比较.
, http://www.100md.com
结果 慢性病毒性肝病组和胃肠病组的PU，CSG发生率分别为39.1%，100%和43.2%，98.8%，无统计学差异(P>0.05). 慢性病毒性肝病组的GEV，DI，EI和BRG发生率分别为40.3%，69.6%，30.4%和60.9%，胃肠病组为7.4%，28.4%，6.2%和12.4%，二者间有显著性差异(P<0.01). GEV检出率在慢性病毒性肝病组中，活动型肝硬变、慢性肝炎重度与慢性肝炎轻中度比较差异显著(分别为66.7%，53.1%和0.0%，P<0.01).
结论 慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变发生率较高，肝功能减退及肝炎病毒感染等在胃十二指肠粘膜病变的发病中起重要作用.
近年研究发现，肝功能不全时易引起不同程度的胃十二指肠病变，这些病变包括消化性溃疡(PU)、慢性浅表性胃炎(CSG)、十二指肠球炎(DI)、糜烂性胃炎(EG)、糜烂性十二指肠炎(ED)、食管炎(EI)、胆汁反流性胃炎(BRG)、食管胃底静脉曲张(GEV)、胃粘膜脱垂(GMP)等. 为进一步探讨慢性病毒性肝病(慢性病毒性肝炎、活动型肝硬变)时胃十二指肠病变的情况，我们对127例内镜检查的患者进行了研究，报道如下.
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 全部病例共127例，系我院1993年7月～1995年9月内镜检查患者，按内镜检查前临床诊断分为慢性病毒性肝病组46例和胃肠病组81例. 慢性病毒性肝病组中男39例，女7例，年龄40.3岁±12.9岁；胃肠病组男53例，女28例，年龄39.8岁±13.4岁. 两组病例经统计学处理具可比性(t=0.176，P>0.05).
1.2 方法 两组病例均用我院Pentax EG-2900型电子内镜，专人检查. 诊断标准：①PU：胃十二指肠在桔红色粘膜上呈现灰白色、黄白色、灰黄色、暗褐色等病变，长径0.2cm～2.0cm，底面平坦，呈圆形、椭圆形、线形、不规则形及霜斑样，周围粘膜充血水肿明显，边缘锐利，有或无粘膜皱襞集中等现象. ②其它胃十二指肠粘膜病变参照1990年8月澳大利亚悉尼国际胃肠病学术会上提出的慢性胃炎新分类方法. ③食管胃底静脉曲张按1991年日本门脉高压研究会修订的诊断标准. ④慢性病毒性肝病按1995年5月北京全国第5次传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准.
, 百拇医药
2 结果
两组病例内镜检查结果比较表1， 各型慢性病毒性肝病食管胃底静脉曲张比较表2.
表1 两组病例内镜检查结果比较
, 百拇医药
bP<0.01.
表2 各型慢性病毒性肝病食管胃底静脉曲张比较
bP<0.01， vs C组.
, http://www.100md.com
3 讨论
肝脏与胃肠关系甚为密切，近年研究证实慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变高于一般人，其消化性溃疡、胃炎等的发病率比普通人群高
2～3倍，且粘膜病变的损害程度比较严重. 本组资料显示，慢性病毒性肝病组PU，CSG及EG发生率为39.1%，100%及2.2%；胃肠病组则分别为43.2%，98.8%及1.2%，两组比较无差异(P>0.05)，提示慢性病毒性肝病时PU， CSG及EG发生率高于自然人群. 两组DI，ED，EI及BRG的检出率分别为69.6%，4.4%，30.4%，60.9%和28.4%，1.2%，6.2%，12.4%，两组比较具非常显著的差异(P<0.01)；提示慢性病毒性肝病组的相应发病率显著地高于胃肠病组，粘膜病变的程度也重于胃肠病组，分析其机理在于：①胃肠粘膜结构和功能的完整性及其对各种攻击因子的防御能力都与充足的粘膜血流量(GMBF)密切相关[1～3]. 慢性病毒性肝病时，胃粘膜微循环障碍，有效血流量减少和血氧饱和度降低，粘膜细胞处于缺血、缺氧状态，导致代谢障碍，从而减少了碱及粘液的分泌；同时前列腺素合成减少，白三烯合成增多，更增加了粘膜对攻击因子的易感性；正常细胞更新无法得到保障，上皮细胞变性坏死；营养物质缺乏，能量产生减少，废物积聚，进一步降低了粘膜屏障，产生和加重粘膜损害；由于粘膜微循环障碍，H+和Cl-逆向扩散增加，从而进一步增加胃粘膜屏障的破坏，而且刺激了组织胺和5-羟色胺的释放，进一步启动了粘膜损害的过程.②慢性病毒性肝病时，肝功能损害致白蛋白合成减少，降低了胃粘膜的修复和防御能力；减少了胃泌素及组织胺的灭活，二者刺激壁细胞分泌盐酸，从而导致胃肠粘膜炎症、糜烂和溃疡；由于肝脏灭活功能减退，血清胃液素及胃动素明显升高，二者减缓胃排空，刺激胃酸分泌和胃肠道分泌，松弛幽门及Oddi括约肌，造成大量胆汁反流入胃，同时由于持续性内源性高胃泌素血症存在，血中胃泌素抑制了CCK和胰泌素对幽门及Oddi氏括约肌的调控，使其能力下降，胆汁和胰液反流入胃，破坏和/或加重了胃粘膜的损害；由于肝功能减退，多巴胺代谢障碍，多巴胺细胞保护作用破坏[4]，导致胃粘膜损害. ③慢性病毒性肝病特别是肝硬变患者，其肠道是毒物产生和吸收的场所，大量毒素通过弥散作用进入门脉，加之肝脏枯否氏细胞功能低下，不能完全消除有毒物质，使大量毒素吸收入血形成内毒素血症，内毒素激活了激肽系统，使血管收缩，组织缺血缺氧，粘膜抵抗力下降，导致粘膜糜烂、溃疡形成. ④慢性肝病时免疫功能低下，幽门螺杆菌(Hp)感染率明显增加，Hp本身及其引起的炎症所产生的多种炎性介质、白细胞趋化因子等，特别是血小板活化因子，可引起胃微血管损害，使组织更加缺血、缺氧及损伤形成；肝炎病毒(HV)感染人体后有明显的泛嗜性，在肝外许多脏器的组织细胞中也能复制[5，6]，HV直接损害胃粘膜，使胃粘膜屏障机制削弱，以及HV复制的免疫损伤导致粘膜损害. ⑤慢性肝病时，患者抵抗力降低，应激能力降低；胃粘膜接触药物及刺激物机会增多，均可加重粘膜损伤. 总之慢性病毒性肝病时，胃十二指肠粘膜病变的发生是多因素的，共同使胃粘膜攻击因子与防御因子平衡失调，从而产生粘膜的充血、水肿、糜烂和溃疡.
, 百拇医药
GEV是门脉高压的后果，且静脉曲张愈严重，胃粘膜瘀血愈严重，粘膜屏障功能也就愈低下，胃及十二指肠病变的发生率也就愈高. 本组资料显示活动型肝硬变、慢性肝炎重度与慢性肝炎轻中度比较有非常显著的差异(P<0.01)，提示临床诊断为活动型肝硬变者中约1/3无GEV；慢性肝炎重度至少有一半有GEV，表明这类患者病情已达肝硬变程度，但临床上尚未表现出来.
4 参考文献
1 崔国亭，陈占勋，卜祥振，等. 胃十二指肠疾病临床流行病学分析. 新消化病学杂志，1996；4(3)：127
2 王苑本，王亢平，邹江，等. 渤海湾渔民上消化道疾病特点的研究. 新消化病学杂志，1996；4(4)：200-202
3 庄林，游晶. 消化性溃疡发病机理的研究近况. 临床内科杂志，1993；10(4)：23-24
, 百拇医药
4 Sikiric P, Rotkvic I, Mise S, et al. Dopamine agnoists prevent duodenal ulcer relapse. A comparative study with famotidine
and cimetidine. Dig Dis Sci, 1991;36(7):905-909
5 徐家瑞，朱萱，王崇文，等. 胃病患者胃粘膜中乙肝病毒的研究. 北京医学，1993；15(1)：8-10
6 殷宁格，杜孝亢，王洪海，等. 慢性活动性肝炎、肝硬变患者肝外组织中HBV-DNA和HBV抗原的检测. 中华消化杂志，1990；10(2)：72-74, 百拇医药(游 晶 庄 林 马永良)
作者简介 游晶，女，1962-03-20生，云南省昆明市人，汉族. 1984年昆明医学院医学系本科毕业，主治医师，主要从事内科消化系病的诊治研究，发表论文19篇，译文10篇[云南省昆明市吴井路14号. 电话(0871)3516282].(收稿 1997-03-01 修回 1997-04-14)
Relationship between chronic viral hepatopathy and gastroduodenal mucosal lesions
YOU Jing, ZHUANG Lin and MA Yong-Liang
Department of Gastroenterology, Kunming Third Municipal People′s Hospital, Kunming 650041, China
, 百拇医药
Subject headings hepatitis, viral, human/complications; gastrointestinal diseases/etiology;chronic disease
Abstract
AIM To study the relationship between chronic viral hepatopathy (CVH) and gastroduodenal mucosal lesions (GDML) and the mechanism of GDML in CVH patients.
METHODS The patients (n=127) were divided into 2 groups clinically before gastroscopy, CVH group (n=46, male 39, female 7, 40.3±12.9 years) and gastroenteropathy (GEP) group (n=81, male 53, female 28, 39.8±13.4 years) and observed through endoscopy. Then various GDMLs in CVH patients were compared with GEP (GDML without CVH) patients.
, 百拇医药
RESULTS No differences were demonstrated statistically in the occurrence rates of PU and CSG between CVH and GEP groups (39.1% and 100.0% vs 43.2% and 98.8%, P>0.05). The positivity rates of GEV, DI, EI and BRG were 40.3%, 69.6%， 30.4% and 60.9% in CVH group, which were significantly higher as compared with GEP group (7.4%， 28.4%， 6.2% and 12.4%, P<0.01). The positivity rate of GEV was obviously higher in patients with active liver cirrhosis (ALC) and chronic severe hepatitis (CSH) than those with other chronic hepatitis (CH) (66.7% and 53.0% vs 0.0%， P<0.01).
, http://www.100md.com
CONCLUSION GDMLs are common in CVH patients. Liver dysfunction and HV infection play important roles in the development of GDML.
主题词 肝炎，病毒性，人/并发症； 胃肠疾病/病因学； 慢性病
中国图书资料分类号 R573
目的 研究慢性病毒性肝病与胃十二指肠粘膜病变之间的关系以及慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变的发病机制.
方法 内镜检查患者127例，检查前临床诊断为慢性病毒性肝病组46例(其中男39例，女7例，年龄40.3岁±12.9岁)和胃肠病组81例(其中男53例，女28例，年龄39.8岁±13.4岁)，进行内镜检查结果比较.
, http://www.100md.com
结果 慢性病毒性肝病组和胃肠病组的PU，CSG发生率分别为39.1%，100%和43.2%，98.8%，无统计学差异(P>0.05). 慢性病毒性肝病组的GEV，DI，EI和BRG发生率分别为40.3%，69.6%，30.4%和60.9%，胃肠病组为7.4%，28.4%，6.2%和12.4%，二者间有显著性差异(P<0.01). GEV检出率在慢性病毒性肝病组中，活动型肝硬变、慢性肝炎重度与慢性肝炎轻中度比较差异显著(分别为66.7%，53.1%和0.0%，P<0.01).
结论 慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变发生率较高，肝功能减退及肝炎病毒感染等在胃十二指肠粘膜病变的发病中起重要作用.
近年研究发现，肝功能不全时易引起不同程度的胃十二指肠病变，这些病变包括消化性溃疡(PU)、慢性浅表性胃炎(CSG)、十二指肠球炎(DI)、糜烂性胃炎(EG)、糜烂性十二指肠炎(ED)、食管炎(EI)、胆汁反流性胃炎(BRG)、食管胃底静脉曲张(GEV)、胃粘膜脱垂(GMP)等. 为进一步探讨慢性病毒性肝病(慢性病毒性肝炎、活动型肝硬变)时胃十二指肠病变的情况，我们对127例内镜检查的患者进行了研究，报道如下.
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 全部病例共127例，系我院1993年7月～1995年9月内镜检查患者，按内镜检查前临床诊断分为慢性病毒性肝病组46例和胃肠病组81例. 慢性病毒性肝病组中男39例，女7例，年龄40.3岁±12.9岁；胃肠病组男53例，女28例，年龄39.8岁±13.4岁. 两组病例经统计学处理具可比性(t=0.176，P>0.05).
1.2 方法 两组病例均用我院Pentax EG-2900型电子内镜，专人检查. 诊断标准：①PU：胃十二指肠在桔红色粘膜上呈现灰白色、黄白色、灰黄色、暗褐色等病变，长径0.2cm～2.0cm，底面平坦，呈圆形、椭圆形、线形、不规则形及霜斑样，周围粘膜充血水肿明显，边缘锐利，有或无粘膜皱襞集中等现象. ②其它胃十二指肠粘膜病变参照1990年8月澳大利亚悉尼国际胃肠病学术会上提出的慢性胃炎新分类方法. ③食管胃底静脉曲张按1991年日本门脉高压研究会修订的诊断标准. ④慢性病毒性肝病按1995年5月北京全国第5次传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准.
, 百拇医药
2 结果
两组病例内镜检查结果比较表1， 各型慢性病毒性肝病食管胃底静脉曲张比较表2.
表1 两组病例内镜检查结果比较
| GDML | 慢性病毒性肝病组(n=46) | 胃肠病组(n=81) | x2值 | ||
| n | % | n | % | ||
| PU | 18 | 39.1 | 35 | 43.2 | 0.229 |
| GEVb | 19 | 40.3 | 6 | 7.4 | 21.3 |
| DIb | 32 | 69.6 | 23 | 28.4 | 20.6 |
| EIb | 14 | 30.4 | 5 | 6.2 | 12.4 |
| CSG | 46 | 100.0 | 80 | 98.8 | 0.62 |
| EG | 1 | 2.2 | 1 | 1.2 | |
| ED | 2 | 4.4 | 1 | 1.2 | |
| BRGb | 28 | 60.9 | 10 | 12.4 | 32.8 |
| GMP | 1 | 2.2 | 0 | 0.0 |
, 百拇医药
bP<0.01.
表2 各型慢性病毒性肝病食管胃底静脉曲张比较
| 肝病类型 | n | 食管胃底静脉曲张 | |
| n | (%) | ||
| A活动型肝硬变 | 6 | 4b | (66.7) |
| B慢性肝炎重度 | 32 | 17b | (53.1) |
| C慢性肝炎轻、中度 | 8 | 0 | (0.0) |
bP<0.01， vs C组.
, http://www.100md.com
3 讨论
肝脏与胃肠关系甚为密切，近年研究证实慢性病毒性肝病时胃十二指肠粘膜病变高于一般人，其消化性溃疡、胃炎等的发病率比普通人群高
2～3倍，且粘膜病变的损害程度比较严重. 本组资料显示，慢性病毒性肝病组PU，CSG及EG发生率为39.1%，100%及2.2%；胃肠病组则分别为43.2%，98.8%及1.2%，两组比较无差异(P>0.05)，提示慢性病毒性肝病时PU， CSG及EG发生率高于自然人群. 两组DI，ED，EI及BRG的检出率分别为69.6%，4.4%，30.4%，60.9%和28.4%，1.2%，6.2%，12.4%，两组比较具非常显著的差异(P<0.01)；提示慢性病毒性肝病组的相应发病率显著地高于胃肠病组，粘膜病变的程度也重于胃肠病组，分析其机理在于：①胃肠粘膜结构和功能的完整性及其对各种攻击因子的防御能力都与充足的粘膜血流量(GMBF)密切相关[1～3]. 慢性病毒性肝病时，胃粘膜微循环障碍，有效血流量减少和血氧饱和度降低，粘膜细胞处于缺血、缺氧状态，导致代谢障碍，从而减少了碱及粘液的分泌；同时前列腺素合成减少，白三烯合成增多，更增加了粘膜对攻击因子的易感性；正常细胞更新无法得到保障，上皮细胞变性坏死；营养物质缺乏，能量产生减少，废物积聚，进一步降低了粘膜屏障，产生和加重粘膜损害；由于粘膜微循环障碍，H+和Cl-逆向扩散增加，从而进一步增加胃粘膜屏障的破坏，而且刺激了组织胺和5-羟色胺的释放，进一步启动了粘膜损害的过程.②慢性病毒性肝病时，肝功能损害致白蛋白合成减少，降低了胃粘膜的修复和防御能力；减少了胃泌素及组织胺的灭活，二者刺激壁细胞分泌盐酸，从而导致胃肠粘膜炎症、糜烂和溃疡；由于肝脏灭活功能减退，血清胃液素及胃动素明显升高，二者减缓胃排空，刺激胃酸分泌和胃肠道分泌，松弛幽门及Oddi括约肌，造成大量胆汁反流入胃，同时由于持续性内源性高胃泌素血症存在，血中胃泌素抑制了CCK和胰泌素对幽门及Oddi氏括约肌的调控，使其能力下降，胆汁和胰液反流入胃，破坏和/或加重了胃粘膜的损害；由于肝功能减退，多巴胺代谢障碍，多巴胺细胞保护作用破坏[4]，导致胃粘膜损害. ③慢性病毒性肝病特别是肝硬变患者，其肠道是毒物产生和吸收的场所，大量毒素通过弥散作用进入门脉，加之肝脏枯否氏细胞功能低下，不能完全消除有毒物质，使大量毒素吸收入血形成内毒素血症，内毒素激活了激肽系统，使血管收缩，组织缺血缺氧，粘膜抵抗力下降，导致粘膜糜烂、溃疡形成. ④慢性肝病时免疫功能低下，幽门螺杆菌(Hp)感染率明显增加，Hp本身及其引起的炎症所产生的多种炎性介质、白细胞趋化因子等，特别是血小板活化因子，可引起胃微血管损害，使组织更加缺血、缺氧及损伤形成；肝炎病毒(HV)感染人体后有明显的泛嗜性，在肝外许多脏器的组织细胞中也能复制[5，6]，HV直接损害胃粘膜，使胃粘膜屏障机制削弱，以及HV复制的免疫损伤导致粘膜损害. ⑤慢性肝病时，患者抵抗力降低，应激能力降低；胃粘膜接触药物及刺激物机会增多，均可加重粘膜损伤. 总之慢性病毒性肝病时，胃十二指肠粘膜病变的发生是多因素的，共同使胃粘膜攻击因子与防御因子平衡失调，从而产生粘膜的充血、水肿、糜烂和溃疡.
, 百拇医药
GEV是门脉高压的后果，且静脉曲张愈严重，胃粘膜瘀血愈严重，粘膜屏障功能也就愈低下，胃及十二指肠病变的发生率也就愈高. 本组资料显示活动型肝硬变、慢性肝炎重度与慢性肝炎轻中度比较有非常显著的差异(P<0.01)，提示临床诊断为活动型肝硬变者中约1/3无GEV；慢性肝炎重度至少有一半有GEV，表明这类患者病情已达肝硬变程度，但临床上尚未表现出来.
4 参考文献
1 崔国亭，陈占勋，卜祥振，等. 胃十二指肠疾病临床流行病学分析. 新消化病学杂志，1996；4(3)：127
2 王苑本，王亢平，邹江，等. 渤海湾渔民上消化道疾病特点的研究. 新消化病学杂志，1996；4(4)：200-202
3 庄林，游晶. 消化性溃疡发病机理的研究近况. 临床内科杂志，1993；10(4)：23-24
, 百拇医药
4 Sikiric P, Rotkvic I, Mise S, et al. Dopamine agnoists prevent duodenal ulcer relapse. A comparative study with famotidine
and cimetidine. Dig Dis Sci, 1991;36(7):905-909
5 徐家瑞，朱萱，王崇文，等. 胃病患者胃粘膜中乙肝病毒的研究. 北京医学，1993；15(1)：8-10
6 殷宁格，杜孝亢，王洪海，等. 慢性活动性肝炎、肝硬变患者肝外组织中HBV-DNA和HBV抗原的检测. 中华消化杂志，1990；10(2)：72-74, 百拇医药(游 晶 庄 林 马永良)