慢性隐匿性下消化道出血的血管造影诊断15例
广东医学院附属医院放射科 广东省湛江市 524001
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/radiography; angiography
主题词 胃肠出血/放射摄影术； 血管造影术
中国图书资料分类号 R816.5
急性消化道出血在急诊临床中比较常见，采用介入技术进行诊断和治疗是一种快捷、安全、有效的方法[1-7]，但对慢性隐匿性出血研究不多，笔者报道15例经手术和病理证实的慢性隐匿性下消化道出血的病例，并结合病理、临床进行讨论.
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组15例中，男10例，女5例，年龄24岁～51岁，平均38岁，发病至诊断时间为1a～5a，首发症状均为血便，其中柏油样便10例，间歇性暗红色血便1例. 15例均多次行消化道钡餐造影、纤维内镜及纤维结肠镜等检查，仅1例显示回肠第4组局部充盈缺损. 采用Seldinger法，同时行选择性肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，使用Cook公司生产的6F肠系膜上动脉和肠系膜下动脉导管，机器为AOT血管造影系统和OEC-9600数字减影血管造影装置. 造影剂为76%泛影葡胺.
2 结果
15例慢性隐匿性下消化道出血的病理结果与手术表1.
表1 15例慢性隐匿性下消化道出血的病理结果与临床资料
, 百拇医药
15例同时行肠系膜上、下动脉造影，结果显示：①血管畸形：动脉期见肠壁静脉早期充盈，及异常血管丛，肠壁内密度增高，静脉期仍见扩张迂曲之静脉. 未见确切造影剂外渗. ②平滑肌瘤：显示病变肠段类圆形染色区，周围见细小迂曲之血管. 1例于动脉期见向上走行扩张的肠系膜上静脉提前显示，1例示少许造影剂外渗. ③溃疡性结肠炎和克隆氏病：显示病变肠段细小网状血管，肠壁呈现不同程度密度增高. 1例见少许造影剂外渗.
3 讨论
血管畸形典型表现为反复大量的出血史，90%以上可以自发性停止. 由于是粘膜下病变，钡餐检查为阴性. 内窥镜检查，甚至手术时，也可遗漏. Boley等[5]通过对30例血管畸形的造影分析，提出三个诊断标准：①肠壁内静脉扩张扭曲，排空延迟，提示粘膜下静脉扩张，这种扩张的肠壁内静脉减慢了静脉内血流，造影剂持续到其他肠腔静脉排空之后仍明显可见，此种表现占绝大部分；②其次为动脉相可见动脉的分支末端呈不正常的血管丛，表现为卵圆形的或烛台样的血管簇集，排空减慢，在静脉相仍能看见，此种表现说明病变渗及粘膜层的小静脉和毛细血管；③最后的征象为早期充盈的静脉，注射造影剂后4s～5s内静脉充盈，提示动脉-毛细血管-静脉系统丧失其功能而形成动、静脉之间的交通，引起静脉早期充盈扩张. 如果注射造影剂后6s～8s内静脉充盈高度怀疑有动、静脉交通的发生. 本组5例显示病变肠段不同程度的肠壁静脉扩张扭曲，明显延迟，与Boley等的结果一致.
, 百拇医药
小肠良性疾患所致消化道出血，常见于平滑肌瘤，以40岁～60岁为多见. 肿瘤常单发，多位于空、回肠. 慢性下消化道出血肠系膜造影，可查明引起隐匿出血的平滑肌瘤[6，7]，勾画血管分布的解剖变化. 本组4例平滑肌瘤，除显示肿瘤本身表现，1例可见异常增粗的肠系膜血管，分析与该例腔内型生长，发生间隙性肠管阻塞，肠管收缩而导致肠壁粘膜下静脉损伤有关.
对于引起慢性出血的肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等，其血管造影征象并无 特征性，表现在病变肠段呈异常扭曲、细小网状的血管分布. 这种异常血管可能因粘膜和粘膜下血管的改变而呈不同表现，当血流量高时，显示明显；反之由于出血、休克或严重贫血，血流动力学改变发生收缩，而显示不明显.
尽管内窥镜检查已广泛应用临床，但常常不能很好揭示出血部位，特别是粘膜和粘膜下血管异常性疾病. 通过肠系膜血管造影，我们的结果显示，对于慢性下消化道出血，当消化道钡餐造影、纤维内镜等检查阴性时，采用肠系膜血管造影是一种安全、有效的诊断方法.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Baum S, Nussbaum M. The control of gastrointestinal hemorrhage by selective mesenteric arterial infusion of vasopressin.
Radiology, 1971;98(3):497
2 Best EB, Ken Teaford AK, Rader JR, et al. Angiography in chronic/recurrent gastrointestinal bleeding: A nine-year study.
Surg Clin North Am, 1979;59(2):811-813
, http://www.100md.com
3 Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage: current concepts.
Radiologic Clinics North America, 1994;32(5):951-967
4 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging
and intervention. AJR, 1993;161(10):703-711
5 Boley SJ, Sprayregen S, Sammartano RJ, et al. The pathophysiologic basis for the angiographic sings of vascular ectasias of
, http://www.100md.com
the colon. Radiology, 1977;125(12):615-621
6 Fiorito JJ, Brandt LJ, Kozicky O. The diagnostic yield of superior mesenteric angiography: correlation with the pattern
of gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 1989;84(5):878-881
7 Whitaker S, Gregson R. The role of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal hoemorrhage.
Clinical Radiology, 1993;47(8):382-385(收稿 1997-05-02), 百拇医药(吴剑波 梁立华 陈义雄 周国英 刁胜林)
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/radiography; angiography
主题词 胃肠出血/放射摄影术； 血管造影术
中国图书资料分类号 R816.5
急性消化道出血在急诊临床中比较常见，采用介入技术进行诊断和治疗是一种快捷、安全、有效的方法[1-7]，但对慢性隐匿性出血研究不多，笔者报道15例经手术和病理证实的慢性隐匿性下消化道出血的病例，并结合病理、临床进行讨论.
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组15例中，男10例，女5例，年龄24岁～51岁，平均38岁，发病至诊断时间为1a～5a，首发症状均为血便，其中柏油样便10例，间歇性暗红色血便1例. 15例均多次行消化道钡餐造影、纤维内镜及纤维结肠镜等检查，仅1例显示回肠第4组局部充盈缺损. 采用Seldinger法，同时行选择性肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，使用Cook公司生产的6F肠系膜上动脉和肠系膜下动脉导管，机器为AOT血管造影系统和OEC-9600数字减影血管造影装置. 造影剂为76%泛影葡胺.
2 结果
15例慢性隐匿性下消化道出血的病理结果与手术表1.
表1 15例慢性隐匿性下消化道出血的病理结果与临床资料
| 病理 | n | 部位 | 手术 |
| 血管畸形 | 5 | 结肠 | 肠系膜血管增粗，系膜缘细小血管呈网状扩张，切开病变肠壁可见粘膜有小出血点 |
| 平滑肌瘤 | 4 | 空、回肠 | 肿块向肠壁外生长，呈椭圆形，且该处肠系膜血管异常增粗 |
| 溃疡性结肠炎 | 4 | 结肠 | 肠壁充血、水肿、慢性穿孔、假性憩室 |
| 克隆氏病 | 2 | 回盲部 | 肠壁充血、水肿、系膜淋巴结肿大 |
, 百拇医药
15例同时行肠系膜上、下动脉造影，结果显示：①血管畸形：动脉期见肠壁静脉早期充盈，及异常血管丛，肠壁内密度增高，静脉期仍见扩张迂曲之静脉. 未见确切造影剂外渗. ②平滑肌瘤：显示病变肠段类圆形染色区，周围见细小迂曲之血管. 1例于动脉期见向上走行扩张的肠系膜上静脉提前显示，1例示少许造影剂外渗. ③溃疡性结肠炎和克隆氏病：显示病变肠段细小网状血管，肠壁呈现不同程度密度增高. 1例见少许造影剂外渗.
3 讨论
血管畸形典型表现为反复大量的出血史，90%以上可以自发性停止. 由于是粘膜下病变，钡餐检查为阴性. 内窥镜检查，甚至手术时，也可遗漏. Boley等[5]通过对30例血管畸形的造影分析，提出三个诊断标准：①肠壁内静脉扩张扭曲，排空延迟，提示粘膜下静脉扩张，这种扩张的肠壁内静脉减慢了静脉内血流，造影剂持续到其他肠腔静脉排空之后仍明显可见，此种表现占绝大部分；②其次为动脉相可见动脉的分支末端呈不正常的血管丛，表现为卵圆形的或烛台样的血管簇集，排空减慢，在静脉相仍能看见，此种表现说明病变渗及粘膜层的小静脉和毛细血管；③最后的征象为早期充盈的静脉，注射造影剂后4s～5s内静脉充盈，提示动脉-毛细血管-静脉系统丧失其功能而形成动、静脉之间的交通，引起静脉早期充盈扩张. 如果注射造影剂后6s～8s内静脉充盈高度怀疑有动、静脉交通的发生. 本组5例显示病变肠段不同程度的肠壁静脉扩张扭曲，明显延迟，与Boley等的结果一致.
, 百拇医药
小肠良性疾患所致消化道出血，常见于平滑肌瘤，以40岁～60岁为多见. 肿瘤常单发，多位于空、回肠. 慢性下消化道出血肠系膜造影，可查明引起隐匿出血的平滑肌瘤[6，7]，勾画血管分布的解剖变化. 本组4例平滑肌瘤，除显示肿瘤本身表现，1例可见异常增粗的肠系膜血管，分析与该例腔内型生长，发生间隙性肠管阻塞，肠管收缩而导致肠壁粘膜下静脉损伤有关.
对于引起慢性出血的肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等，其血管造影征象并无 特征性，表现在病变肠段呈异常扭曲、细小网状的血管分布. 这种异常血管可能因粘膜和粘膜下血管的改变而呈不同表现，当血流量高时，显示明显；反之由于出血、休克或严重贫血，血流动力学改变发生收缩，而显示不明显.
尽管内窥镜检查已广泛应用临床，但常常不能很好揭示出血部位，特别是粘膜和粘膜下血管异常性疾病. 通过肠系膜血管造影，我们的结果显示，对于慢性下消化道出血，当消化道钡餐造影、纤维内镜等检查阴性时，采用肠系膜血管造影是一种安全、有效的诊断方法.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Baum S, Nussbaum M. The control of gastrointestinal hemorrhage by selective mesenteric arterial infusion of vasopressin.
Radiology, 1971;98(3):497
2 Best EB, Ken Teaford AK, Rader JR, et al. Angiography in chronic/recurrent gastrointestinal bleeding: A nine-year study.
Surg Clin North Am, 1979;59(2):811-813
, http://www.100md.com
3 Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage: current concepts.
Radiologic Clinics North America, 1994;32(5):951-967
4 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging
and intervention. AJR, 1993;161(10):703-711
5 Boley SJ, Sprayregen S, Sammartano RJ, et al. The pathophysiologic basis for the angiographic sings of vascular ectasias of
, http://www.100md.com
the colon. Radiology, 1977;125(12):615-621
6 Fiorito JJ, Brandt LJ, Kozicky O. The diagnostic yield of superior mesenteric angiography: correlation with the pattern
of gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 1989;84(5):878-881
7 Whitaker S, Gregson R. The role of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal hoemorrhage.
Clinical Radiology, 1993;47(8):382-385(收稿 1997-05-02), 百拇医药(吴剑波 梁立华 陈义雄 周国英 刁胜林)