大鼠原位肝移植肝上腔静脉不同吻合方式的比较
作者简介 王轩，男， 1965-05-12生，江苏省扬州市人，汉族. 1986年上海第二军医大学医疗系毕业，肝胆外科硕士，主治医师，主要从事肝胆及消化道肿瘤的外科治疗和研究
[江苏省南京市杨公井34标34号. 电话(025)6648090].
(收稿 1997-05-01 修回 1997-08-02)
Different approaches of anastomosis for suprahepatic vena cava in rat orthotopic liver transplantation
WANG Xuan1, YANG Ja-Mei2, YIN Guang-Fu1, XU Zhen-Chang1, YAN Yi-Qun2 and WU Meng-Chao2
, 百拇医药
1Department of Surgical Oncology, Chinese PLA 81 Hospital,Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
2Hepatobiliary Research Institute, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China
Subject headings liver transplantation/methods; vena cava, superior/surgery; anastomosis, surgical/methods; rats, Sprague-Dawley
Abstract
, http://www.100md.com
AIM To study the effects of different approaches of anastomosis for suprahepatic vena cava (SVC) on orthotopic liver transplantation in rats.
METHODS Orthotopic liver transplantation (n=80) was performed using SD rats as donors and recipients. Among them, 20 rats were anastomosed by cuff method for SVC, 60 cases by modified suture method.
RESULTS The mean time for SVC anastomosis by cuff method was 8.6min, and the recipient operative and anhepatic time were 28.8 and 12.1min, respectively, with a success rate of 90.0%. The time for SVC anastomosis, recipient operation and anhepatic period by modified suture method were 10, 32.5 and 13.6min respectively with a success rate of 93.3%. There was no significant difference between the two groups (P>0.05). The one-week survival rate after transplantation by cuff method was 10.0%, and that by modified suture method 88.3%, the difference being (P<0.01) significant.
, http://www.100md.com
CONCLUSION The time for transplation and the operative success rate by modified suture method were similar to the cuff method. But, the one-week survival rate by suture method is higher than that by cuff method.
主题词 肝移值/方法； 腔静脉，上/外科学； 吻合术，外科/方法； 大鼠，Sprague-Dawley
中国图书资料分类号 R657.3
摘要
目的 探讨肝上腔静脉不同吻合方式对大鼠原位肝移植的影响.
, 百拇医药
方法 以SD大鼠为供受体，行原位肝移植80例，其中肝上腔静脉吻合采用套管法20例，改良缝合法60例.
结果 套管法吻合肝上腔静脉平均为8.6min，受体手术时间28.8min，无肝期12.1min，手术成功率90.0%；改良缝合法吻合肝上腔静脉平均为10min，受体手术时间32.5min，无肝期13.6min，手术成功率93.3%，两者无显著性差异(P>0.05). 套管法移植术后1周存活率为10.0%，而改良缝合法为88.3%，两者相差显著(P<0.01).
结论 改良缝合法与套管法相比，手术时间和成功率相近，而移植术后1周存活率明显高于套管法.
大鼠原位肝移植肝上腔静脉吻合方式可分为套管法和缝合法两类. 我们在Kamada等[1]提出的缝合法和Miyata等[2，3]提出的套管法基础上，从1994-11～1996-06，采用改良缝合法[4]和套管法[2]行大鼠原位肝移植80例. 报告如下.
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 材料 供受体均为SD雄性健康大鼠(上海西普尔——必凯公司提供)，体重180g～210g，供受体体重相近. 受体术前禁食12h，但不禁水，供体自由进食.
1.2 方法
1.2.1 改良缝合法 ①供肝切取 ：供体氯胺酮麻醉(100mg/kg)，肌注. 酒精消毒腹部，十字进腹. 切断肝周韧带，缝扎左膈下静脉，结扎并切断右肾静脉及右肾上腺静脉. 在左、右肝管交汇下方5mm处，楔形切开胆总管前壁，向近肝段胆管内插入外径0.96mm，长4mm聚乙烯管1.5mm，5～0丝线结扎固定. 结扎肝固有动脉，结扎并切断幽门静脉、脾静脉. 经阴茎背静脉注入含肝素50U生理盐水1.0ml后，自肠系膜上静脉向门静脉(PV)插管，用4℃平衡液(内含肝素5kU/L))15ml，以5ml/min的速度灌洗肝脏，同时自右肾静脉下方剪断肝下腔静脉(IVC)、腹主动脉，作为灌注液的流出道. 沿膈肌上方横断肝上腔静脉(SVC)，切断PV，供肝取出置4℃平衡液中保存. ②血管袖套制备：方法同Kamada[1]. 但PV套管内径选用1.75mm，IVC套管内径选用2.15mm. SVC血管修剪时须保留膈肌环. ③供肝植入：乙醚持续吸入麻醉，术前30min一次性肌注阿托品0.03mg. 正中切口入腹，背部垫高约2cm. 离断肝周韧带，缝扎左膈下静脉，结扎右肾上腺静脉及肝固有动脉，用微血管夹分别于幽门静脉、右肾静脉上方阻断PV及IVC. 用辛氏钳连同部分膈肌阻断SVC，并向下牵引固定在台面上. 在膈肌下方，贴肝剪断肝上SVC、PV、胆管和IVC，移去原肝，供肝取出置肝原位. SVC吻合采用供、受体膈肌环相吻合的改良缝合法[4]，即先从一侧角进针，连续褥式缝合后壁，至另一侧角时，最后一针锁边拉紧，再连续缝合前壁，至起始进针处与线尾打结. 吻合完毕，向肝PV内注入2ml常温生理盐水，排出肝内冷灌注液，然后夹闭供肝IVC，迅速将供肝PV套管插入受体PV内，5～0丝线结扎固定，放开PV阻断夹及辛氏钳，结束无肝期.
, 百拇医药
同法吻合IVC后，放开腔静脉夹，可见右肾颜色由暗红迅速转为淡红，供肝胆管内胆汁源源流出. 再将供肝胆管支撑管插入受体胆总管内，结扎固定，大网膜覆盖. 经阴茎背静脉补入生理盐水2ml，腹腔内注入生理盐水1ml，关腹. 灯照保暖至苏醒，术后连续3d饮100g/L葡萄糖水，并肌注青霉素10万U/d.
1.2.2 套管法 供肝切取、血管袖套制备及供肝植入方法参照Miyata等[2]法进行.
2 结果
共行大鼠原位肝移植80例，其中套管法20例，改良缝合法60例. 两种术式所需时间见表1. 套管法手术死亡2例，其中出血1例，气胸1例，手术成功率90%；缝合法手术死亡4例，其中出血2例，气胸1例，门静脉气栓1例，手术成功率93.3%，与套管法相差不显著(P>0.05). 套管法16例术后2h～4h死亡，1周存活率10%；缝合法1周内死亡3例，其中感染1例，胆道梗阻1例，肝缺血性坏死1例，1周存活率88.3%，与套管法相差显著(P<0.01).
, 百拇医药
表1 套管法和改良缝合法术中所用时间比较(min,x±s)
bP<0.01， vs 套管法.
, 百拇医药
3 讨论
目前大鼠原位肝移植手术难度最大之处仍在于肝上腔静脉吻合. 肝上腔静脉壁薄，易破，血管细且视野暴露不良是吻合困难的主要原因. 传统方法采用静脉端—端连续缝合，费时费力，稍有不慎，即致吻合口出血、漏血及气栓形成，而且由于膈肌上下不断运动，此处出血、渗血极难自止，大鼠常因之而死亡. 自Miyata等[2]提出大鼠肝移植肝上腔静脉也采用套管法吻合以来，国内外许多学者都曾进行过尝试，并对肝上腔静脉套管提出多种改进方法. 据报道，套管法吻合肝上腔静脉成功率高，且所需时间又短，手术难度较小[3]. 在我们参照套管法所行20例肝移植中，肝上腔静脉吻合只用7min～9min，无肝期仅12.1min，比Kamada等[1，5]报道的缝合法快5min～6min，吻合成功率100%. 但绝大多数大鼠于移植术后2h～4h死亡，1周存活率仅为10%. 经过多次检查，我们发现套管法移植成活率低主要与下列因素有关：①套管无论如何制备，其硬质管体在套入受体腔静脉以后，由于供肝术后即与膈肌粘连、紧贴，使得硬质管体向下压迫移植肝肝上腔静脉，不同程度阻碍了肝静脉血液回流；②由于肝上腔静脉血管前后壁及周围膈静脉不对称，因此，在将膈静脉结扎线分别缝扎于SVC套管的4支脚上时，易致肝上腔静脉血管扭曲. 此外，供肝腔静脉套管在套入受体腔静脉时，方向和深度不易控制，稍有偏差，供肝腔静脉即会扭曲或使其开口贴在受体腔静脉壁上，同样导致腔静脉回流不畅；③由于外套之硬质管体的存在，限制了原肝上腔静脉随膈肌运动而产生的“膨胀”，影响大鼠下腔静脉血液回流. 解剖检查也证实，16例术后死亡大鼠的肝脏、肾脏均肿胀，有严重瘀血. 此外，肝上腔静脉套管制备及袖套准备也较复杂，费时，一般均需在20min以上，因此，尽管套管法吻合肝上腔静脉较快，但总手术时间也没有缩短. 而改良缝合法，在解决了肝上腔静脉暴露不良的基础上，针对传统缝合法缝合时间长，静脉壁菲薄、易撕破的特点，采用7～0无损伤线单线连续褥式缝合供受体膈肌环. 与以往相比，此法有以下特点：①节省了缝两角牵引线及转至前壁时与同侧角牵引线打结的时间；②只缝合膈肌环，不缝腔静脉，避免了静脉壁菲薄，易破的缺点，提高了缝合的成功率；③采用血管内膜对内膜吻合，术后不会产生吻合口狭窄及血栓形成的并发症；④只需要一根缝合线. 我们照此法缝合肝上腔静脉60例，最快仅用8min，最慢12.5min，平均10min；无肝期平均为13.6min,缝合成功率95%以上. 与套管法相比，肝上腔静脉吻合仅慢1min～2min，成功率相近，而比Kamada等[1]经典缝合法无肝期18min快近4.5min，移植术后1周存活率(83.5%)也略有提高.
, http://www.100md.com
总之，传统套管法由于套管体易影响静脉回流，使大鼠移植术后存活率偏低，故缺乏实用价值. 而改良缝合法在维持与传统缝合法相近移植成活率的同时，又达到了简化手术、缩短手术时间和无肝期的目的.
4 参考文献
1 Kamada N, Calne RY. Orthotoic liver transplantation in the rat: Techniques using cuff for portal vein anastomosis and biliary
drainage. Transplantation, 1979;28(1):47-51
2 Miyata M, Fischer H, Fuhs M, et al. A simple method for orthotopic liver transplantation in the rat: cuff technique for
three vascular anastomosis. Transplantation, 1980;30(4):335-336
3 曾琪华，孙君泓，吴孟超. 三袖套法大鼠原位肝移植术. 中华器官移植杂志，1989；10(2)：159-161
4 严以群，杨甲梅，王轩，等. 大鼠减体积性肝移植模型. 中华器官移植杂志，1996；17(1)：55-58
5 张文海，有井滋树，董雨亭，等. 大鼠原位肝移植并发症的预防. 中华器官移植杂志，1995；16(1)：12-14, http://www.100md.com(王 轩1 杨甲梅2 殷广福1 许正昌1 严以群2 吴孟超2 )
[江苏省南京市杨公井34标34号. 电话(025)6648090].
(收稿 1997-05-01 修回 1997-08-02)
Different approaches of anastomosis for suprahepatic vena cava in rat orthotopic liver transplantation
WANG Xuan1, YANG Ja-Mei2, YIN Guang-Fu1, XU Zhen-Chang1, YAN Yi-Qun2 and WU Meng-Chao2
, 百拇医药
1Department of Surgical Oncology, Chinese PLA 81 Hospital,Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
2Hepatobiliary Research Institute, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China
Subject headings liver transplantation/methods; vena cava, superior/surgery; anastomosis, surgical/methods; rats, Sprague-Dawley
Abstract
, http://www.100md.com
AIM To study the effects of different approaches of anastomosis for suprahepatic vena cava (SVC) on orthotopic liver transplantation in rats.
METHODS Orthotopic liver transplantation (n=80) was performed using SD rats as donors and recipients. Among them, 20 rats were anastomosed by cuff method for SVC, 60 cases by modified suture method.
RESULTS The mean time for SVC anastomosis by cuff method was 8.6min, and the recipient operative and anhepatic time were 28.8 and 12.1min, respectively, with a success rate of 90.0%. The time for SVC anastomosis, recipient operation and anhepatic period by modified suture method were 10, 32.5 and 13.6min respectively with a success rate of 93.3%. There was no significant difference between the two groups (P>0.05). The one-week survival rate after transplantation by cuff method was 10.0%, and that by modified suture method 88.3%, the difference being (P<0.01) significant.
, http://www.100md.com
CONCLUSION The time for transplation and the operative success rate by modified suture method were similar to the cuff method. But, the one-week survival rate by suture method is higher than that by cuff method.
主题词 肝移值/方法； 腔静脉，上/外科学； 吻合术，外科/方法； 大鼠，Sprague-Dawley
中国图书资料分类号 R657.3
摘要
目的 探讨肝上腔静脉不同吻合方式对大鼠原位肝移植的影响.
, 百拇医药
方法 以SD大鼠为供受体，行原位肝移植80例，其中肝上腔静脉吻合采用套管法20例，改良缝合法60例.
结果 套管法吻合肝上腔静脉平均为8.6min，受体手术时间28.8min，无肝期12.1min，手术成功率90.0%；改良缝合法吻合肝上腔静脉平均为10min，受体手术时间32.5min，无肝期13.6min，手术成功率93.3%，两者无显著性差异(P>0.05). 套管法移植术后1周存活率为10.0%，而改良缝合法为88.3%，两者相差显著(P<0.01).
结论 改良缝合法与套管法相比，手术时间和成功率相近，而移植术后1周存活率明显高于套管法.
大鼠原位肝移植肝上腔静脉吻合方式可分为套管法和缝合法两类. 我们在Kamada等[1]提出的缝合法和Miyata等[2，3]提出的套管法基础上，从1994-11～1996-06，采用改良缝合法[4]和套管法[2]行大鼠原位肝移植80例. 报告如下.
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 材料 供受体均为SD雄性健康大鼠(上海西普尔——必凯公司提供)，体重180g～210g，供受体体重相近. 受体术前禁食12h，但不禁水，供体自由进食.
1.2 方法
1.2.1 改良缝合法 ①供肝切取 ：供体氯胺酮麻醉(100mg/kg)，肌注. 酒精消毒腹部，十字进腹. 切断肝周韧带，缝扎左膈下静脉，结扎并切断右肾静脉及右肾上腺静脉. 在左、右肝管交汇下方5mm处，楔形切开胆总管前壁，向近肝段胆管内插入外径0.96mm，长4mm聚乙烯管1.5mm，5～0丝线结扎固定. 结扎肝固有动脉，结扎并切断幽门静脉、脾静脉. 经阴茎背静脉注入含肝素50U生理盐水1.0ml后，自肠系膜上静脉向门静脉(PV)插管，用4℃平衡液(内含肝素5kU/L))15ml，以5ml/min的速度灌洗肝脏，同时自右肾静脉下方剪断肝下腔静脉(IVC)、腹主动脉，作为灌注液的流出道. 沿膈肌上方横断肝上腔静脉(SVC)，切断PV，供肝取出置4℃平衡液中保存. ②血管袖套制备：方法同Kamada[1]. 但PV套管内径选用1.75mm，IVC套管内径选用2.15mm. SVC血管修剪时须保留膈肌环. ③供肝植入：乙醚持续吸入麻醉，术前30min一次性肌注阿托品0.03mg. 正中切口入腹，背部垫高约2cm. 离断肝周韧带，缝扎左膈下静脉，结扎右肾上腺静脉及肝固有动脉，用微血管夹分别于幽门静脉、右肾静脉上方阻断PV及IVC. 用辛氏钳连同部分膈肌阻断SVC，并向下牵引固定在台面上. 在膈肌下方，贴肝剪断肝上SVC、PV、胆管和IVC，移去原肝，供肝取出置肝原位. SVC吻合采用供、受体膈肌环相吻合的改良缝合法[4]，即先从一侧角进针，连续褥式缝合后壁，至另一侧角时，最后一针锁边拉紧，再连续缝合前壁，至起始进针处与线尾打结. 吻合完毕，向肝PV内注入2ml常温生理盐水，排出肝内冷灌注液，然后夹闭供肝IVC，迅速将供肝PV套管插入受体PV内，5～0丝线结扎固定，放开PV阻断夹及辛氏钳，结束无肝期.
, 百拇医药
同法吻合IVC后，放开腔静脉夹，可见右肾颜色由暗红迅速转为淡红，供肝胆管内胆汁源源流出. 再将供肝胆管支撑管插入受体胆总管内，结扎固定，大网膜覆盖. 经阴茎背静脉补入生理盐水2ml，腹腔内注入生理盐水1ml，关腹. 灯照保暖至苏醒，术后连续3d饮100g/L葡萄糖水，并肌注青霉素10万U/d.
1.2.2 套管法 供肝切取、血管袖套制备及供肝植入方法参照Miyata等[2]法进行.
2 结果
共行大鼠原位肝移植80例，其中套管法20例，改良缝合法60例. 两种术式所需时间见表1. 套管法手术死亡2例，其中出血1例，气胸1例，手术成功率90%；缝合法手术死亡4例，其中出血2例，气胸1例，门静脉气栓1例，手术成功率93.3%，与套管法相差不显著(P>0.05). 套管法16例术后2h～4h死亡，1周存活率10%；缝合法1周内死亡3例，其中感染1例，胆道梗阻1例，肝缺血性坏死1例，1周存活率88.3%，与套管法相差显著(P<0.01).
, 百拇医药
表1 套管法和改良缝合法术中所用时间比较(min,x±s)
| 方法 | n | 供体 | 受体 | 袖套准备 | SVC吻合 | 无肝期 |
| 套管法 | 20 | 35.5±5.0 | 28.8±4.5 | 26.4±3.6 | 8.6±1.5 | 12.1±2.2 |
| 缝合法 | 60 | 35.2±4.5 | 32.5±3.8 | 3.2±0.5b | 10.0±2.6 | 13.6±3.4 |
bP<0.01， vs 套管法.
, 百拇医药
3 讨论
目前大鼠原位肝移植手术难度最大之处仍在于肝上腔静脉吻合. 肝上腔静脉壁薄，易破，血管细且视野暴露不良是吻合困难的主要原因. 传统方法采用静脉端—端连续缝合，费时费力，稍有不慎，即致吻合口出血、漏血及气栓形成，而且由于膈肌上下不断运动，此处出血、渗血极难自止，大鼠常因之而死亡. 自Miyata等[2]提出大鼠肝移植肝上腔静脉也采用套管法吻合以来，国内外许多学者都曾进行过尝试，并对肝上腔静脉套管提出多种改进方法. 据报道，套管法吻合肝上腔静脉成功率高，且所需时间又短，手术难度较小[3]. 在我们参照套管法所行20例肝移植中，肝上腔静脉吻合只用7min～9min，无肝期仅12.1min，比Kamada等[1，5]报道的缝合法快5min～6min，吻合成功率100%. 但绝大多数大鼠于移植术后2h～4h死亡，1周存活率仅为10%. 经过多次检查，我们发现套管法移植成活率低主要与下列因素有关：①套管无论如何制备，其硬质管体在套入受体腔静脉以后，由于供肝术后即与膈肌粘连、紧贴，使得硬质管体向下压迫移植肝肝上腔静脉，不同程度阻碍了肝静脉血液回流；②由于肝上腔静脉血管前后壁及周围膈静脉不对称，因此，在将膈静脉结扎线分别缝扎于SVC套管的4支脚上时，易致肝上腔静脉血管扭曲. 此外，供肝腔静脉套管在套入受体腔静脉时，方向和深度不易控制，稍有偏差，供肝腔静脉即会扭曲或使其开口贴在受体腔静脉壁上，同样导致腔静脉回流不畅；③由于外套之硬质管体的存在，限制了原肝上腔静脉随膈肌运动而产生的“膨胀”，影响大鼠下腔静脉血液回流. 解剖检查也证实，16例术后死亡大鼠的肝脏、肾脏均肿胀，有严重瘀血. 此外，肝上腔静脉套管制备及袖套准备也较复杂，费时，一般均需在20min以上，因此，尽管套管法吻合肝上腔静脉较快，但总手术时间也没有缩短. 而改良缝合法，在解决了肝上腔静脉暴露不良的基础上，针对传统缝合法缝合时间长，静脉壁菲薄、易撕破的特点，采用7～0无损伤线单线连续褥式缝合供受体膈肌环. 与以往相比，此法有以下特点：①节省了缝两角牵引线及转至前壁时与同侧角牵引线打结的时间；②只缝合膈肌环，不缝腔静脉，避免了静脉壁菲薄，易破的缺点，提高了缝合的成功率；③采用血管内膜对内膜吻合，术后不会产生吻合口狭窄及血栓形成的并发症；④只需要一根缝合线. 我们照此法缝合肝上腔静脉60例，最快仅用8min，最慢12.5min，平均10min；无肝期平均为13.6min,缝合成功率95%以上. 与套管法相比，肝上腔静脉吻合仅慢1min～2min，成功率相近，而比Kamada等[1]经典缝合法无肝期18min快近4.5min，移植术后1周存活率(83.5%)也略有提高.
, http://www.100md.com
总之，传统套管法由于套管体易影响静脉回流，使大鼠移植术后存活率偏低，故缺乏实用价值. 而改良缝合法在维持与传统缝合法相近移植成活率的同时，又达到了简化手术、缩短手术时间和无肝期的目的.
4 参考文献
1 Kamada N, Calne RY. Orthotoic liver transplantation in the rat: Techniques using cuff for portal vein anastomosis and biliary
drainage. Transplantation, 1979;28(1):47-51
2 Miyata M, Fischer H, Fuhs M, et al. A simple method for orthotopic liver transplantation in the rat: cuff technique for
three vascular anastomosis. Transplantation, 1980;30(4):335-336
3 曾琪华，孙君泓，吴孟超. 三袖套法大鼠原位肝移植术. 中华器官移植杂志，1989；10(2)：159-161
4 严以群，杨甲梅，王轩，等. 大鼠减体积性肝移植模型. 中华器官移植杂志，1996；17(1)：55-58
5 张文海，有井滋树，董雨亭，等. 大鼠原位肝移植并发症的预防. 中华器官移植杂志，1995；16(1)：12-14, http://www.100md.com(王 轩1 杨甲梅2 殷广福1 许正昌1 严以群2 吴孟超2 )