糖尿病增加肝硬变患者原发性肝癌发生的危险性
第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200433
Subject headings diabetes mellitus/complications; liver cirrhosis/pathology; liver neoplasms/etiology
主题词 糖尿病/并发症；肝硬化/病理学；肝肿瘤/病因学；
中国图书资料分类号 R735.7 R587.2
本文对照研究了1996年1月～1997年1月在我院治疗的48例肝癌和44例肝癌合并糖尿病的临床资料，旨在探讨糖尿病促进肝癌发生的可能性.
1 对象和方法
, http://www.100md.com
1.1 对象 ①肝癌组：本组48例，男40例，女8例，平均年龄48.74岁±5.91岁，肝癌诊断为手术病理或影象学证实，肿瘤位于左肝16例，右肝32例. 肿瘤直径小于等于3cm 9例，大于3cm小于等于5cm 15例，大于5cm 24例. 48例中27例有明确乙肝病史17.75年±8.3年，入院后检查34例乙肝标志物阳性(占70.83%)，AFP阳性29例(60.41%)；重度肝硬变10例，中等度肝硬变19例，轻度肝硬变14例，无肝硬变5例. 本组发现肿瘤平均时间39.7d±35.6d. ②肝癌合并糖尿病组：本组44例，男38例，女6例，平均年龄49.97岁±8.75岁；32例已确诊糖尿病8.71a±4.78a，其中24例口服降糖药物，8例使用胰岛素治疗，入院时空腹血糖12.22mmol/L±3.72mmol/L(8.2～22)，12例入院后检查发现糖尿病，空腹血糖11.8mmol/L±3.7mmol/L(8.3～19.1)，糖尿病诊断符合WHO标准(空腹血糖≥7.8mmol/L，任何时候血糖≥11.1mmol/L). 肝癌的诊断同样为手术病理或影象学证实，肝肿瘤位于左叶12例，右叶32例，肿瘤直径小于等于3cm 8例，大于3cm小于等于5cm 14例，大于5cm 22例. 44例中20例有明确乙肝病史14.66a±9.0a，乙肝感染平均时间到糖尿病发病为5.85a±2.22a，入院后检查发现乙肝标志物阳性32例(72.72%). AFP阳性27例(61.36%). 重度肝硬变12例，中等度肝硬变 21例， 轻度肝硬变9例，无肝硬变2例. 本组发现肿瘤平均时间40.0d±37.2d.
, 百拇医药
1.2 方法 研究分两组，即肝癌组和肝癌合并糖尿病组. 通过比较两组乙肝感染时间及发现肿瘤时间、两组发病时平均年龄及乙肝感染率和两组肝硬变程度，来分析糖尿病对肝硬变的影响以及糖尿病与肝癌发生的关系.
2 结果
2.1 两组乙肝感染时间及发现肿瘤时间比较 肝癌组乙肝感染时间为17.75a±8.30a，发现肿瘤时间为39.66d±35.40d. 肝癌合并糖尿病组乙肝感染时间为14.66a±7.00a，发现肿瘤时间为40.00d±37.3d. 比较两组发现肿瘤时间相差不明显(P>0.05)，而乙肝感染平均时间两者有差异，但统计学无意义(P>0.05)，可能是例数较少，若增加例数可能会出现差异. 由肝癌合并糖尿病组得知，该组确诊糖尿病32例发现肿瘤时已有糖尿病病史8.71a±4.78a. 从乙肝感染到肿瘤发生，肝癌合并糖尿病组较肝癌组 平均提前3.09a±1.3a. 这说明糖尿病在肝癌的发生过程中起了促进作用.
, http://www.100md.com
2.2 两组发病时平均年龄及乙肝感染率比较 肝癌组发病时平均年龄48.76岁±5.91岁，乙肝感染率为70.83%；肝癌并糖尿病组发病时平均年龄为49.97岁±8.75岁，乙肝感染率72.72%. 两组发病时平均年龄比较，肝癌合并糖尿病组比肝癌组大1岁左右；而乙肝感染率肝癌合并糖尿病组也高于肝癌组，两组发病时平均年龄及乙肝感染率比较均无统计学意义(P>0.05). 说明在同样的乙肝感染及相同的年龄情况下，肝癌合并糖尿病组肝癌发病时间提前，也说明糖尿病促进肝癌的发生.
2.3 两组肝硬变程度比较 肝硬变的判断以术中观察、术后病理及影象学综合判定，分重、中等、轻三种. 资料统计结果为：肝癌组肝硬变发生率为89.58%，而肝癌合并糖尿病组为95.45%，比肝癌组高出近6个百分点，且中重度肝硬变占多数. 另从乙肝感染平均时间到糖尿病发病时间为5.85a±2.22a，也就是说乙肝感染后5a～6a的时间里，肝硬变可能发生，但不一定严重，以后由于糖尿病的发生导致肝硬变加重. 由此可见糖尿病加重了肝功能的损害，促进了肝硬变进程，也加速了肝硬变向肝癌的转化[1].
, 百拇医药
3 讨论
肝脏为机体内的化工厂，与糖代谢密切相关，当肝病时肝糖原贮藏减少，对血糖波动的调节减损，尤其在肝炎后肝硬变发生后，肝糖原合成和沉积减少更加明显，肝脏在调节糖代谢方面变化也更加异常[2]. 门脉高压的形成及侧枝循环建立，使得从肠道来的含大量葡萄糖的血液很少或不能通过门静脉入肝，而通过侧枝循环直接进入体循环使血糖升高；如果能通过门静脉入肝，肝功能正常，肝可利用葡萄糖合成糖原贮存肝内，减少血糖；同样，血中的胰高血糖素也不能在肝脏灭活，血中胰高血糖素增多，从而使血糖升高. 肝硬变时，胰腺功能受影响，分泌减少，也会使血糖升高. 正常情况下，肝脏内含有许多影响葡萄糖代谢的酶，如葡萄糖激酶、葡萄糖限速酶等，这些酶类加速葡萄糖代谢，促进糖原合成. 而肝硬变时，这些酶类活性减低，功能不足，不能对葡萄糖进行正常代谢，葡萄糖利用障碍，从而导致血糖升高和糖尿病. 另外，肝硬变后肝脏灭活激素能力下降，如糖皮质激素，它可使肝内的糖原变为葡萄糖，减少外周组织对葡萄糖的利用，这种激素在体内存留时间过长，同样导致血糖升高. 种种因素均提示肝硬变患者易患糖尿病[3]. 本文中肝癌合并糖尿病组肝硬变发生率为95.45%，且以中重度肝硬变为主，肝硬变后糖代谢异常促进了糖尿病的发生.
, http://www.100md.com
有资料表明[4]，约半数以上糖尿病患者有肝肿大，在糖尿病控制不佳者中，肝肿大更加明显，常伴有脂肪变，肝细胞也可发生局灶性损害，如变性、坏死、间质细胞浸润等；临床检查发现患者食欲不振、消瘦、乏力、肝大且有肝区疼痛. 糖尿病加重肝功能损害后，会使肝硬变程度随之加重，可见糖尿病加速肝硬变进程. 本文肝癌合并糖尿病组在乙肝感染5a～6a后发生糖尿病，糖尿病发生后大大加速肝硬变进程，在同样乙肝感染情况下，比肝癌组提前3a～4a时间发生肝癌.
一般认为，在没有肝硬变情况下，糖尿病与肝癌并无明显关系；然而，在肝炎后肝硬变发生后情况发生了变化，糖尿病加重肝功能损害，促进肝硬变进一步加剧，缩短了肝硬变到肝癌这一变化的时间. 本文资料表明，肝癌合并糖尿病组肝癌发生时间较肝癌不合并糖尿病组提前3a～4a. 因此，我们认为在有肝硬变情况下，糖尿病增加肝癌发生的危险性，这与文献报道一致[5]. 提示我们要重视对肝硬变伴有糖尿病患者的检查、随访和治疗，争取早日发现，早日诊断，早日治疗. 最大限度减轻由糖尿病造成的肝功能损害，防止肝癌的发生.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Hans OA, Wong HC, Olof N, et al. Excess risk of primary liver cancer in patients with diabetes mellitus.
J Nalt Cancer Inst, 1996;88(22):1472-1477
2 黄泳齐主编. 肝病与全身性疾病. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：171-174
3 Kingston ME, Ashram Ali M, Atiyeh M, et al. Diabetes mellitus in chronic active hepatitis and cirrhosis.
Gastroenterology, 1984;87(3):688-694
4 钟学礼主编. 临床糖尿病学.第1版. 上海：上海科学技术出版社，1989：324-326
5 Vecchia CL, Negri E, Franceschi S, et al. A casecontrol study of diabetes mellitus and cancer risk. Br J Cancer,
1994;70(4):950-953(收稿 1997-07-26), 百拇医药(罗运权 杨甲梅 吴孟超)
Subject headings diabetes mellitus/complications; liver cirrhosis/pathology; liver neoplasms/etiology
主题词 糖尿病/并发症；肝硬化/病理学；肝肿瘤/病因学；
中国图书资料分类号 R735.7 R587.2
本文对照研究了1996年1月～1997年1月在我院治疗的48例肝癌和44例肝癌合并糖尿病的临床资料，旨在探讨糖尿病促进肝癌发生的可能性.
1 对象和方法
, http://www.100md.com
1.1 对象 ①肝癌组：本组48例，男40例，女8例，平均年龄48.74岁±5.91岁，肝癌诊断为手术病理或影象学证实，肿瘤位于左肝16例，右肝32例. 肿瘤直径小于等于3cm 9例，大于3cm小于等于5cm 15例，大于5cm 24例. 48例中27例有明确乙肝病史17.75年±8.3年，入院后检查34例乙肝标志物阳性(占70.83%)，AFP阳性29例(60.41%)；重度肝硬变10例，中等度肝硬变19例，轻度肝硬变14例，无肝硬变5例. 本组发现肿瘤平均时间39.7d±35.6d. ②肝癌合并糖尿病组：本组44例，男38例，女6例，平均年龄49.97岁±8.75岁；32例已确诊糖尿病8.71a±4.78a，其中24例口服降糖药物，8例使用胰岛素治疗，入院时空腹血糖12.22mmol/L±3.72mmol/L(8.2～22)，12例入院后检查发现糖尿病，空腹血糖11.8mmol/L±3.7mmol/L(8.3～19.1)，糖尿病诊断符合WHO标准(空腹血糖≥7.8mmol/L，任何时候血糖≥11.1mmol/L). 肝癌的诊断同样为手术病理或影象学证实，肝肿瘤位于左叶12例，右叶32例，肿瘤直径小于等于3cm 8例，大于3cm小于等于5cm 14例，大于5cm 22例. 44例中20例有明确乙肝病史14.66a±9.0a，乙肝感染平均时间到糖尿病发病为5.85a±2.22a，入院后检查发现乙肝标志物阳性32例(72.72%). AFP阳性27例(61.36%). 重度肝硬变12例，中等度肝硬变 21例， 轻度肝硬变9例，无肝硬变2例. 本组发现肿瘤平均时间40.0d±37.2d.
, 百拇医药
1.2 方法 研究分两组，即肝癌组和肝癌合并糖尿病组. 通过比较两组乙肝感染时间及发现肿瘤时间、两组发病时平均年龄及乙肝感染率和两组肝硬变程度，来分析糖尿病对肝硬变的影响以及糖尿病与肝癌发生的关系.
2 结果
2.1 两组乙肝感染时间及发现肿瘤时间比较 肝癌组乙肝感染时间为17.75a±8.30a，发现肿瘤时间为39.66d±35.40d. 肝癌合并糖尿病组乙肝感染时间为14.66a±7.00a，发现肿瘤时间为40.00d±37.3d. 比较两组发现肿瘤时间相差不明显(P>0.05)，而乙肝感染平均时间两者有差异，但统计学无意义(P>0.05)，可能是例数较少，若增加例数可能会出现差异. 由肝癌合并糖尿病组得知，该组确诊糖尿病32例发现肿瘤时已有糖尿病病史8.71a±4.78a. 从乙肝感染到肿瘤发生，肝癌合并糖尿病组较肝癌组 平均提前3.09a±1.3a. 这说明糖尿病在肝癌的发生过程中起了促进作用.
, http://www.100md.com
2.2 两组发病时平均年龄及乙肝感染率比较 肝癌组发病时平均年龄48.76岁±5.91岁，乙肝感染率为70.83%；肝癌并糖尿病组发病时平均年龄为49.97岁±8.75岁，乙肝感染率72.72%. 两组发病时平均年龄比较，肝癌合并糖尿病组比肝癌组大1岁左右；而乙肝感染率肝癌合并糖尿病组也高于肝癌组，两组发病时平均年龄及乙肝感染率比较均无统计学意义(P>0.05). 说明在同样的乙肝感染及相同的年龄情况下，肝癌合并糖尿病组肝癌发病时间提前，也说明糖尿病促进肝癌的发生.
2.3 两组肝硬变程度比较 肝硬变的判断以术中观察、术后病理及影象学综合判定，分重、中等、轻三种. 资料统计结果为：肝癌组肝硬变发生率为89.58%，而肝癌合并糖尿病组为95.45%，比肝癌组高出近6个百分点，且中重度肝硬变占多数. 另从乙肝感染平均时间到糖尿病发病时间为5.85a±2.22a，也就是说乙肝感染后5a～6a的时间里，肝硬变可能发生，但不一定严重，以后由于糖尿病的发生导致肝硬变加重. 由此可见糖尿病加重了肝功能的损害，促进了肝硬变进程，也加速了肝硬变向肝癌的转化[1].
, 百拇医药
3 讨论
肝脏为机体内的化工厂，与糖代谢密切相关，当肝病时肝糖原贮藏减少，对血糖波动的调节减损，尤其在肝炎后肝硬变发生后，肝糖原合成和沉积减少更加明显，肝脏在调节糖代谢方面变化也更加异常[2]. 门脉高压的形成及侧枝循环建立，使得从肠道来的含大量葡萄糖的血液很少或不能通过门静脉入肝，而通过侧枝循环直接进入体循环使血糖升高；如果能通过门静脉入肝，肝功能正常，肝可利用葡萄糖合成糖原贮存肝内，减少血糖；同样，血中的胰高血糖素也不能在肝脏灭活，血中胰高血糖素增多，从而使血糖升高. 肝硬变时，胰腺功能受影响，分泌减少，也会使血糖升高. 正常情况下，肝脏内含有许多影响葡萄糖代谢的酶，如葡萄糖激酶、葡萄糖限速酶等，这些酶类加速葡萄糖代谢，促进糖原合成. 而肝硬变时，这些酶类活性减低，功能不足，不能对葡萄糖进行正常代谢，葡萄糖利用障碍，从而导致血糖升高和糖尿病. 另外，肝硬变后肝脏灭活激素能力下降，如糖皮质激素，它可使肝内的糖原变为葡萄糖，减少外周组织对葡萄糖的利用，这种激素在体内存留时间过长，同样导致血糖升高. 种种因素均提示肝硬变患者易患糖尿病[3]. 本文中肝癌合并糖尿病组肝硬变发生率为95.45%，且以中重度肝硬变为主，肝硬变后糖代谢异常促进了糖尿病的发生.
, http://www.100md.com
有资料表明[4]，约半数以上糖尿病患者有肝肿大，在糖尿病控制不佳者中，肝肿大更加明显，常伴有脂肪变，肝细胞也可发生局灶性损害，如变性、坏死、间质细胞浸润等；临床检查发现患者食欲不振、消瘦、乏力、肝大且有肝区疼痛. 糖尿病加重肝功能损害后，会使肝硬变程度随之加重，可见糖尿病加速肝硬变进程. 本文肝癌合并糖尿病组在乙肝感染5a～6a后发生糖尿病，糖尿病发生后大大加速肝硬变进程，在同样乙肝感染情况下，比肝癌组提前3a～4a时间发生肝癌.
一般认为，在没有肝硬变情况下，糖尿病与肝癌并无明显关系；然而，在肝炎后肝硬变发生后情况发生了变化，糖尿病加重肝功能损害，促进肝硬变进一步加剧，缩短了肝硬变到肝癌这一变化的时间. 本文资料表明，肝癌合并糖尿病组肝癌发生时间较肝癌不合并糖尿病组提前3a～4a. 因此，我们认为在有肝硬变情况下，糖尿病增加肝癌发生的危险性，这与文献报道一致[5]. 提示我们要重视对肝硬变伴有糖尿病患者的检查、随访和治疗，争取早日发现，早日诊断，早日治疗. 最大限度减轻由糖尿病造成的肝功能损害，防止肝癌的发生.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Hans OA, Wong HC, Olof N, et al. Excess risk of primary liver cancer in patients with diabetes mellitus.
J Nalt Cancer Inst, 1996;88(22):1472-1477
2 黄泳齐主编. 肝病与全身性疾病. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：171-174
3 Kingston ME, Ashram Ali M, Atiyeh M, et al. Diabetes mellitus in chronic active hepatitis and cirrhosis.
Gastroenterology, 1984;87(3):688-694
4 钟学礼主编. 临床糖尿病学.第1版. 上海：上海科学技术出版社，1989：324-326
5 Vecchia CL, Negri E, Franceschi S, et al. A casecontrol study of diabetes mellitus and cancer risk. Br J Cancer,
1994;70(4):950-953(收稿 1997-07-26), 百拇医药(罗运权 杨甲梅 吴孟超)