肝动脉化疗栓塞术后死亡病例31例
西安医科大学第一临床医学院肝胆外科研究室 陕西省西安市 710061
项目负责人 卢云,西安医科大学第一临床医学院肝胆外科研究室 陕西省西安市710061 收稿日期 1997-09-02 接收日期 1997-10-18
Subject headings chemoembolication, therapeutic/adverse effects; liver failure/etiology; cause of death; liver neoplasms/therapy
主题词 化学栓塞，治疗性/副作用；肝功能衰竭/病因学；死亡原因；肝肿瘤/治疗
, http://www.100md.com
卢云, 石景森.肝动脉化疗栓塞术后死亡病例31例.华人消化杂志,1998;6(1):6
1992-11/1996-11，我院对442例肝癌患者行肝动脉化疗栓塞，其中栓塞术后2mo内死亡31例，现报告如下：
1 临床资料
31例死亡患者中男23例，女8例，年龄41岁～63岁(中位年龄54岁)，肿瘤位于肝右叶23例，肝左叶7例，左右叶均有1例，肿瘤10cm×9cm×9cm～8cm×3cm×3cm，肝功Child A级8例，B级14例，C级9例. 27例采用经股动脉肝动脉化疗栓塞(HAE)，4例采用开腹肝动脉化疗栓塞. HAE患者先采用76%的泛影葡胺40ml～80ml作肝动脉或肠系膜上动脉造影，开腹患者需经插管动脉注入美蓝进行肿瘤染色. 栓塞化疗采用碘化油10ml～25ml+阿霉素20mg～30mg+丝裂霉素8mg～12mg(或5FU 500mg～1000mg)，再以1cm×1cm×1cm大小的明胶海绵碎块或明胶海绵条栓堵，开腹置管的患者再用肝素溶液封管留置.
, 百拇医药
2 结果 表1.
表1 肝动脉栓塞后患者的死亡情况
, 百拇医药
所有患者均出现术后发热，恶心，39%的患者出现呕吐(11/31)，肝区疼痛占68%(21/31).
3 讨论
本组共死亡31例，占同期栓塞病例的7.35%，高于肝动脉结扎2.9%的手术死亡率，同时所有死亡病例均伴有肝硬变，这应引起临床医生的高度警惕. 18例患者死于肝功能衰竭，占58%，无1例肝功Child A级患者，肝衰与肝功的情况密切相关. 有报道HAE对肝功影响较大. 可使患者的肝功下降一个等级，出现低蛋白血症，腹水等[1]. 本组18例肝癌患者出现术后白蛋白降低(平均20g/L～30g/L)，12例有腹水形成，这种情况由于患者合并门脉高压症而难以纠正. 其中4例术前行彩色多普勒血流检测，门静脉均为逆肝血流，说明其肝硬变严重，这样的患者应禁止栓塞. 27.8%(5/18)的患者合并肾功衰竭而死，我们认为一是由于部分患者术前存在肾功能不全；二是由于部分患者造影剂及化疗药物使用过多，其中4例患者泛影普胺用到80ml；三是由于术后继发腹水形成，出现功能性肾衰. 10例死于上消化道出血的患者中8例考虑为食管下段静脉曲张破裂出血，2例系胃十二指肠急性病变所致出血，发生原因可能为少量化疗栓塞剂进入胃十二指肠的供血动脉或胃十二指肠的应激性反应. 1例行导管栓塞的患者术后2d内死于急性肝功能衰竭，DSA显示门脉主干有癌栓形成，该患者仅注入碘化油10ml，但仍引起肝动脉血流阻断导致肝组织广泛坏死，进而急行肝衰，所以我们认为门静脉主干癌栓应作为肝动脉栓塞的禁忌症，若行开腹栓塞，需先查清门静脉有无癌栓后再行手术，切勿存在侥幸心理. 1例死于呼吸衰竭的患者临床主要表现为大咯血. 考虑栓塞剂通过肝内动静脉瘘，经肝静脉进肺动脉而引起.
, 百拇医药
如何减少肝动脉栓塞后患者的死亡，要减少肝动脉栓塞后患者的死亡，首先要严格掌握其适应症、禁忌症. 肝动脉栓塞尤其是HAE治疗肝癌取得了较好的效果，甚至有认为超过了手术切除，但普遍认为它不能根治肝癌[2]，应严格掌握其适应症，主要有以下几点：①原发性或继发性肝癌，癌组织未超过半肝；②门静脉通畅，主干内无癌栓，且为向肝血流；③肝功Child A级，无黄疸和腹水者. 若肝功B级有少量腹水，经纠正后即使转氨酶有异常仍可考虑；④无全身衰竭，骨髓抑制，血白细胞在4×109/L以上者. 在以下情况我们认为应禁止栓塞：①门静脉主干有癌栓形成，或门静脉为逆肝血流者；②拟栓塞区有门静脉—肝静脉瘘者；③肝功Child C级伴肝硬变；④伴结节性肝硬变，且主瘤超过半肝者；⑤伴全身感染或其他脏器功能衰竭；⑥门脉高压症伴食管下段静脉高度曲张.
要减少肝动脉栓塞后患者的死亡，关键在于预防，除严格掌握其适应症、禁忌症，我们体会在治疗中应注意[3]：①了解和熟悉肝血管的解剖和形态，将导管头尽量插至接近肿瘤的供血动脉，超越胃十二指肠动脉，胃右动脉和胆囊动脉开口处，这样可以防止异位栓塞的形成；②如发现动静脉短路，栓塞剂用量一定要小；③当肝动脉解剖变异，超选择困难时，如导管头仅插至肝总动脉，不易做栓塞；④若肝肿瘤组织内有较大的动静脉瘘时，宜先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞后再化疗栓塞，否则易发生肺栓塞；⑤栓塞前采用彩色多普勒进行血流检测，对决定是否栓塞是一种简单易行而又可靠的方式.
4 参考文献
1 江正辉，黄志强，主编. 肝癌. 第1版. 重庆：重庆出版社，1996：325-329
2 石景森. 原发性肝癌化疗决策中的一些问题. 普外基础与临床杂志，1995；2(1)：36-38
3 卢云，石景森，宋蔚青. 中晚期肝癌综合治疗63例临床分析. 中国实用外科杂志，1997；17(1)：32-33, http://www.100md.com(卢云 石景森)
项目负责人 卢云,西安医科大学第一临床医学院肝胆外科研究室 陕西省西安市710061 收稿日期 1997-09-02 接收日期 1997-10-18
Subject headings chemoembolication, therapeutic/adverse effects; liver failure/etiology; cause of death; liver neoplasms/therapy
主题词 化学栓塞，治疗性/副作用；肝功能衰竭/病因学；死亡原因；肝肿瘤/治疗
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卢云, 石景森.肝动脉化疗栓塞术后死亡病例31例.华人消化杂志,1998;6(1):6
1992-11/1996-11，我院对442例肝癌患者行肝动脉化疗栓塞，其中栓塞术后2mo内死亡31例，现报告如下：
1 临床资料
31例死亡患者中男23例，女8例，年龄41岁～63岁(中位年龄54岁)，肿瘤位于肝右叶23例，肝左叶7例，左右叶均有1例，肿瘤10cm×9cm×9cm～8cm×3cm×3cm，肝功Child A级8例，B级14例，C级9例. 27例采用经股动脉肝动脉化疗栓塞(HAE)，4例采用开腹肝动脉化疗栓塞. HAE患者先采用76%的泛影葡胺40ml～80ml作肝动脉或肠系膜上动脉造影，开腹患者需经插管动脉注入美蓝进行肿瘤染色. 栓塞化疗采用碘化油10ml～25ml+阿霉素20mg～30mg+丝裂霉素8mg～12mg(或5FU 500mg～1000mg)，再以1cm×1cm×1cm大小的明胶海绵碎块或明胶海绵条栓堵，开腹置管的患者再用肝素溶液封管留置.
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2 结果 表1.
表1 肝动脉栓塞后患者的死亡情况
| 死亡时间 | 肝功衰竭 | 肾功衰竭 | 呼吸衰竭 | 上消化道出血 |
| 2d内 | 1(合并癌栓) | |||
| 1wk内 | 2 | 1 | 3 | |
| 1mo内 | 4 | 2 | 7 | |
| 2mo内 | 11(5例并肾衰) | |||
| 合计 | 18(58%) | 2(6.5%) | 1(3.2%) | 10(32.3%) |
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所有患者均出现术后发热，恶心，39%的患者出现呕吐(11/31)，肝区疼痛占68%(21/31).
3 讨论
本组共死亡31例，占同期栓塞病例的7.35%，高于肝动脉结扎2.9%的手术死亡率，同时所有死亡病例均伴有肝硬变，这应引起临床医生的高度警惕. 18例患者死于肝功能衰竭，占58%，无1例肝功Child A级患者，肝衰与肝功的情况密切相关. 有报道HAE对肝功影响较大. 可使患者的肝功下降一个等级，出现低蛋白血症，腹水等[1]. 本组18例肝癌患者出现术后白蛋白降低(平均20g/L～30g/L)，12例有腹水形成，这种情况由于患者合并门脉高压症而难以纠正. 其中4例术前行彩色多普勒血流检测，门静脉均为逆肝血流，说明其肝硬变严重，这样的患者应禁止栓塞. 27.8%(5/18)的患者合并肾功衰竭而死，我们认为一是由于部分患者术前存在肾功能不全；二是由于部分患者造影剂及化疗药物使用过多，其中4例患者泛影普胺用到80ml；三是由于术后继发腹水形成，出现功能性肾衰. 10例死于上消化道出血的患者中8例考虑为食管下段静脉曲张破裂出血，2例系胃十二指肠急性病变所致出血，发生原因可能为少量化疗栓塞剂进入胃十二指肠的供血动脉或胃十二指肠的应激性反应. 1例行导管栓塞的患者术后2d内死于急性肝功能衰竭，DSA显示门脉主干有癌栓形成，该患者仅注入碘化油10ml，但仍引起肝动脉血流阻断导致肝组织广泛坏死，进而急行肝衰，所以我们认为门静脉主干癌栓应作为肝动脉栓塞的禁忌症，若行开腹栓塞，需先查清门静脉有无癌栓后再行手术，切勿存在侥幸心理. 1例死于呼吸衰竭的患者临床主要表现为大咯血. 考虑栓塞剂通过肝内动静脉瘘，经肝静脉进肺动脉而引起.
, 百拇医药
如何减少肝动脉栓塞后患者的死亡，要减少肝动脉栓塞后患者的死亡，首先要严格掌握其适应症、禁忌症. 肝动脉栓塞尤其是HAE治疗肝癌取得了较好的效果，甚至有认为超过了手术切除，但普遍认为它不能根治肝癌[2]，应严格掌握其适应症，主要有以下几点：①原发性或继发性肝癌，癌组织未超过半肝；②门静脉通畅，主干内无癌栓，且为向肝血流；③肝功Child A级，无黄疸和腹水者. 若肝功B级有少量腹水，经纠正后即使转氨酶有异常仍可考虑；④无全身衰竭，骨髓抑制，血白细胞在4×109/L以上者. 在以下情况我们认为应禁止栓塞：①门静脉主干有癌栓形成，或门静脉为逆肝血流者；②拟栓塞区有门静脉—肝静脉瘘者；③肝功Child C级伴肝硬变；④伴结节性肝硬变，且主瘤超过半肝者；⑤伴全身感染或其他脏器功能衰竭；⑥门脉高压症伴食管下段静脉高度曲张.
要减少肝动脉栓塞后患者的死亡，关键在于预防，除严格掌握其适应症、禁忌症，我们体会在治疗中应注意[3]：①了解和熟悉肝血管的解剖和形态，将导管头尽量插至接近肿瘤的供血动脉，超越胃十二指肠动脉，胃右动脉和胆囊动脉开口处，这样可以防止异位栓塞的形成；②如发现动静脉短路，栓塞剂用量一定要小；③当肝动脉解剖变异，超选择困难时，如导管头仅插至肝总动脉，不易做栓塞；④若肝肿瘤组织内有较大的动静脉瘘时，宜先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞后再化疗栓塞，否则易发生肺栓塞；⑤栓塞前采用彩色多普勒进行血流检测，对决定是否栓塞是一种简单易行而又可靠的方式.
4 参考文献
1 江正辉，黄志强，主编. 肝癌. 第1版. 重庆：重庆出版社，1996：325-329
2 石景森. 原发性肝癌化疗决策中的一些问题. 普外基础与临床杂志，1995；2(1)：36-38
3 卢云，石景森，宋蔚青. 中晚期肝癌综合治疗63例临床分析. 中国实用外科杂志，1997；17(1)：32-33, http://www.100md.com(卢云 石景森)