大肠腺瘤性息肉的诊疗
广东省中山市博爱医院 528403
项目负责人 赵 超广东省中山市博爱医院 528403
收稿日期 1997-09-02 接收日期 1997-11-20
Subject headings adenomatous polyposis coli/diagnosis; adenomatous polyposis coli/surgery; colonoscopy; review literature
主题词 腺瘤息肉病，结肠/诊断；腺瘤息肉病，结肠/外科学；结肠镜检查；综述文献
, http://www.100md.com 根据组织学特征，大肠息肉可分为赘生性(腺瘤性息肉)，非赘生性(炎性，增生性，错构瘤性息肉)和粘膜下息肉(包括淋巴样息肉，脂肪瘤等). 前者具有潜在的恶变性，因此，除要求适当的治疗外，尚需随访监察；而后二者均不发生恶变，故只需常规处理. 虽然多数大肠息肉呈散发性发生，但有些则与遗传综合征，如家族腺瘤性息肉病(FAP)，青少年息肉病，Peutz-Jeghers综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌(HNPCC)有关，本文就目前对具有潜在恶变性的大肠腺瘤性息肉的诊疗进展作一综述.
1 大肠腺瘤性息肉的检查
多数大肠腺瘤性息肉无任何临床症状，少数表现为大便潜血，由于该病在人群中有较高的发病率，因此，多在结肠癌普查或对有胃肠不适患者进一步检查时偶而发现. 如果结肠镜检查发现直径小于1cm的息肉，通常需进行活检，然后根据病理结果进一步处理；如果是直径大于1cm的息肉，则无需活检，直接行结肠镜下的息肉切除. 如果息肉是在乙状结肠镜下发现，且活检证实为腺瘤，则需结肠镜进一步检查，以排除近端结肠中可能存在的其他腺瘤或赘生性病变. 因为最近的一项对无症状人群患大肠癌危险的前瞻性研究结果提示：31%患良性远端结肠腺瘤的患者同时合并有近端结肠赘生性病变，其中包括8%的患者已存在晚期腺瘤(直径大于1cm，绒毛状，中至重度不典型增生)或侵入性结肠癌[1].
, http://www.100md.com
然而，一些研究者对乙状结肠镜下检出直径小于1cm的腺瘤的患者是否有必要再行结肠镜检提出质疑，有结果提示远端结肠病变仅为单个小管状腺瘤(直径小于1cm)且一级亲属中无大肠癌的患者，其近端结肠晚期腺瘤或侵入性癌的发生率只有3%；另一项对乙状结肠镜下检出一或多枚直径小于1cm腺瘤的患者再行结肠镜检发现，近端结肠晚期腺瘤的发生率不超过1%[2]；对已行直肠-乙状结肠息肉切除但未进行结肠镜检的长期随访结果提示，最初发现有一或多枚仅有轻至中度不典型增生的小管状腺瘤的患者发展为大肠癌的可能性很小，并不高于普通人
群[3].
所以，目前对乙状结肠镜下发现有小的管状腺瘤是否有必要进一步结肠镜检及随访观察仍有争议，故最好直接采用结肠镜检查，对单个，小管状腺瘤性息肉切除术后的患者可每5a随访检查一次. 而对于腺瘤性息肉在3个以上，且直径大于0.5cm或有大肠癌家族史者应每3a随访检查一次[4].
, http://www.100md.com
2 结肠镜下息肉切除术
结肠镜下发现的息肉均应进行息肉切除，被切除的所有组织应送病理检查，最常用的息肉切除方法包括圈套摘除，热活检钳息肉烧灼术和不用电灼的切除活检. 有蒂息肉最常采用圈套摘除术，远端结肠的小无蒂息肉通常采用热活检钳息肉烧灼术，也可直接切除活检，尤其是近端结肠的小无蒂息肉，因为该处施用电灼术易引起术后出血.
对大的广基无蒂息肉目前采用的技术是盐水注射法息肉切除术，即先在息肉周围的粘膜下注射生理盐水，使息肉抬高，距肠壁较远，然后进行圈套摘除，所注射的生理盐水可形成一个保护垫，以减少息肉切除时导致肠壁穿孔的危险. 不能通过结肠镜安全切除的大无蒂息肉最好采用手术切除.
3 息肉切除术后监察
, 百拇医药
一个或多个息肉被切除后均应进行结肠镜的随访，以监察可能发生的大肠癌，Winawer et al[5]将1418个结肠镜下已行大肠息肉切除的患者随机分为术后第一年和第三年以及仅在第三年两组进行结肠镜随访，结果表明，2组患者晚期腺瘤的发生率均为3.3%，因此认为，将所有大肠息肉切除后，可每3a结肠镜随访一次. 但对于个别因息肉切除不完全，巨大无蒂息肉或多发性息肉切除，以及因肠道准备不佳而可能漏诊的患者，宜提早结肠镜随访.
4 恶性息肉的处理
恶性大肠息肉是指含有侵入性癌细胞的腺瘤，并有癌细胞穿过粘膜肌层进入粘膜下层，恶性息肉可有蒂或无蒂，虽然其外观与良性息肉不易区别，但结肠镜下多表现为息肉表面不规则，有溃疡，活检钳触之较硬，蒂较粗或变形，且特别易碎. 与重度不典型增生的腺瘤相比，恶性腺瘤的癌细胞并不局限于粘膜内，所以，有转移的可能性. 对结肠镜下切除的恶性息肉应根据息肉切除部位是否残留癌细胞或是否有淋巴结转移等确定手术治疗指征.
, 百拇医药
确定结肠镜恶性息肉切除后是否需要手术治疗的因素很多，良性指标包括轻或中度分化的腺癌，无静脉或淋巴侵入，息肉切除边缘无恶性肿瘤细胞，结肠镜检提示息肉被完全切除；对患者不利的指标是低分化腺癌，有静脉和(或)淋巴侵入，切除的边缘有恶性肿瘤细胞，结肠镜检提示息肉切除不完全或值得怀疑. 对于有蒂恶性息肉摘除后为良性指标的患者来说，因为手术的危险大于残留癌或淋巴结转移癌，所以，通常无手术指征；但对于年青健康者来说，即使残留癌或淋巴结转移的可能性极小，患者也不愿接受这种事实，且手术的危险很小，可考虑手术治疗. 但对于有蒂恶性息肉摘除后被证明为不利指标时，除非其外科情况太差，否则，均应手术治疗[6].
对无蒂恶性息肉的处理尚有争议，与有蒂息肉不同，无蒂恶性息肉的粘膜下层可延伸入息肉的柄和体，所以，其癌细胞可侵入结肠壁的粘膜下层. 有学者认为对所有无蒂恶性息肉均应手术治疗. 即使息肉摘除后表现为良性指标者[7]. 另有文献综述认为，表现为良性指标的恶性息肉，无论是有蒂还是无蒂，其残留癌和淋巴结转移癌的发生率无显著不同，所以认为表现为良性指标的小恶性无蒂息肉没必要手术切除[8]. 因此，目前临床上处理该类患者时是否手术治疗应视各患者具体情况而定.
, 百拇医药
结肠镜下当一个息肉被怀疑为恶性时，内窥医师应首先估计是否可在内镜下切除，有蒂或小的无蒂息肉可被完全切除，而大的无蒂息肉应先进行活检. 息肉被切除后，所有组织应送病理检查，息肉所在的部位也应详细描述，因为如果息肉被发现是恶性且表现为不利特征时，则必须手术治疗；也可将印度墨水注入息肉切除部位的肠壁，为今后可能的手术部位留下永久性定位标志.
表现为良性指标的恶性息肉被切除后，通常应在3mo～6mo后进行结肠镜随访，以观察息肉切除是否完全，尤其是无蒂息肉，如果发现残存癌，则必须手术切除. 如果无残存癌发现，应在1a后再次随访，如果再次检查为阴性发现，重复检查可安排在3a后.
5 展望
一项新的，非侵入性大肠放射成象技术，(计算机X线结肠断层成象)正在迅速发展[9]，如果该项技术既敏感又经济，则可在不久的将来用于普通人群中大肠息肉和大肠癌的普查. 对大使中特殊基因的变化，如ras突变基因的检测[10]和某些生化异常，如衰变加速因子(decay-accelerating factor)升高[11]是另一项对普通人群进行大肠腺瘤和大肠癌普查很有潜力的方法.
, http://www.100md.com
6 参考文献
1 Read TE, Read JD, Butterly LF. Importance of adenomas 5mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy.
N Engl J Med,1997;336(1):8-12
2 Zarchy TM, Ershoff D. Do characteristics of adenomas on flexible sigmoidoscopy predict advanced lesions on baseline
colonoscopy. Gastroenterology, 1994;106(11):1501-1504
, 百拇医药
3 Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas.
N Engl J Med,1992;326(5):658-662
4 Zauber AG,WinawerSJ.Initial management and follow up surveillance of patients with colorectal adenomas.
Gastroenterol Clin North Am, 1997;26(1):85-102
5 Winawer SJ, Zauber AG, O＇Brien MJ, Gerdes H, Newmark H. Randomized comparison of surveillance intervals after
, http://www.100md.com
colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med, 1993;328(7):901-906
6 Markowitz AJ, Winawer SJ. Management of colorectal polyps. Ca Cancer J Clin,1997;47(2):93-112
7 Wilcox GM, Beck JR. Early invasive cancer in adenomatous colonic polyps (“malignant polyps”): Evaluation of the therapeutic
options by decision analysis. Gastroenterology, 1987;92(10):1159-1168
, http://www.100md.com
8 Ehrinpreis MN, Kinzie JL, Jaszewski R, Murday V. Management of the Malignant polyps. Gastroenterol Clin North Am,1988;17(3):837-850
9 Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL et al. Detection of colorectal polyps by computed
tomographic colography: Feasibility of a novel technique. Gastroenterology, 1996;110(1):284-290
10 Sidransky D, Tokino T, Hamilton SR, Yardley JH, Milligan FD, Pickren JW et al. Identification of ras oncogene mutations in
the stool of patients with curable colorectal tumor. Science, 1992;256(1):102-105
11 Mizuno M, Nakagawa M, Uesu T, Inoue H, Inaba T, Ueki T et al. Detection of decay accelerating factor in stool specimens of
patients with colorectal cancer. Gastroenterology, 1995;109(4):826-831, http://www.100md.com(赵 超 冯干炘 何维熊 叶光福)
项目负责人 赵 超广东省中山市博爱医院 528403
收稿日期 1997-09-02 接收日期 1997-11-20
Subject headings adenomatous polyposis coli/diagnosis; adenomatous polyposis coli/surgery; colonoscopy; review literature
主题词 腺瘤息肉病，结肠/诊断；腺瘤息肉病，结肠/外科学；结肠镜检查；综述文献
, http://www.100md.com 根据组织学特征，大肠息肉可分为赘生性(腺瘤性息肉)，非赘生性(炎性，增生性，错构瘤性息肉)和粘膜下息肉(包括淋巴样息肉，脂肪瘤等). 前者具有潜在的恶变性，因此，除要求适当的治疗外，尚需随访监察；而后二者均不发生恶变，故只需常规处理. 虽然多数大肠息肉呈散发性发生，但有些则与遗传综合征，如家族腺瘤性息肉病(FAP)，青少年息肉病，Peutz-Jeghers综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌(HNPCC)有关，本文就目前对具有潜在恶变性的大肠腺瘤性息肉的诊疗进展作一综述.
1 大肠腺瘤性息肉的检查
多数大肠腺瘤性息肉无任何临床症状，少数表现为大便潜血，由于该病在人群中有较高的发病率，因此，多在结肠癌普查或对有胃肠不适患者进一步检查时偶而发现. 如果结肠镜检查发现直径小于1cm的息肉，通常需进行活检，然后根据病理结果进一步处理；如果是直径大于1cm的息肉，则无需活检，直接行结肠镜下的息肉切除. 如果息肉是在乙状结肠镜下发现，且活检证实为腺瘤，则需结肠镜进一步检查，以排除近端结肠中可能存在的其他腺瘤或赘生性病变. 因为最近的一项对无症状人群患大肠癌危险的前瞻性研究结果提示：31%患良性远端结肠腺瘤的患者同时合并有近端结肠赘生性病变，其中包括8%的患者已存在晚期腺瘤(直径大于1cm，绒毛状，中至重度不典型增生)或侵入性结肠癌[1].
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然而，一些研究者对乙状结肠镜下检出直径小于1cm的腺瘤的患者是否有必要再行结肠镜检提出质疑，有结果提示远端结肠病变仅为单个小管状腺瘤(直径小于1cm)且一级亲属中无大肠癌的患者，其近端结肠晚期腺瘤或侵入性癌的发生率只有3%；另一项对乙状结肠镜下检出一或多枚直径小于1cm腺瘤的患者再行结肠镜检发现，近端结肠晚期腺瘤的发生率不超过1%[2]；对已行直肠-乙状结肠息肉切除但未进行结肠镜检的长期随访结果提示，最初发现有一或多枚仅有轻至中度不典型增生的小管状腺瘤的患者发展为大肠癌的可能性很小，并不高于普通人
群[3].
所以，目前对乙状结肠镜下发现有小的管状腺瘤是否有必要进一步结肠镜检及随访观察仍有争议，故最好直接采用结肠镜检查，对单个，小管状腺瘤性息肉切除术后的患者可每5a随访检查一次. 而对于腺瘤性息肉在3个以上，且直径大于0.5cm或有大肠癌家族史者应每3a随访检查一次[4].
, http://www.100md.com
2 结肠镜下息肉切除术
结肠镜下发现的息肉均应进行息肉切除，被切除的所有组织应送病理检查，最常用的息肉切除方法包括圈套摘除，热活检钳息肉烧灼术和不用电灼的切除活检. 有蒂息肉最常采用圈套摘除术，远端结肠的小无蒂息肉通常采用热活检钳息肉烧灼术，也可直接切除活检，尤其是近端结肠的小无蒂息肉，因为该处施用电灼术易引起术后出血.
对大的广基无蒂息肉目前采用的技术是盐水注射法息肉切除术，即先在息肉周围的粘膜下注射生理盐水，使息肉抬高，距肠壁较远，然后进行圈套摘除，所注射的生理盐水可形成一个保护垫，以减少息肉切除时导致肠壁穿孔的危险. 不能通过结肠镜安全切除的大无蒂息肉最好采用手术切除.
3 息肉切除术后监察
, 百拇医药
一个或多个息肉被切除后均应进行结肠镜的随访，以监察可能发生的大肠癌，Winawer et al[5]将1418个结肠镜下已行大肠息肉切除的患者随机分为术后第一年和第三年以及仅在第三年两组进行结肠镜随访，结果表明，2组患者晚期腺瘤的发生率均为3.3%，因此认为，将所有大肠息肉切除后，可每3a结肠镜随访一次. 但对于个别因息肉切除不完全，巨大无蒂息肉或多发性息肉切除，以及因肠道准备不佳而可能漏诊的患者，宜提早结肠镜随访.
4 恶性息肉的处理
恶性大肠息肉是指含有侵入性癌细胞的腺瘤，并有癌细胞穿过粘膜肌层进入粘膜下层，恶性息肉可有蒂或无蒂，虽然其外观与良性息肉不易区别，但结肠镜下多表现为息肉表面不规则，有溃疡，活检钳触之较硬，蒂较粗或变形，且特别易碎. 与重度不典型增生的腺瘤相比，恶性腺瘤的癌细胞并不局限于粘膜内，所以，有转移的可能性. 对结肠镜下切除的恶性息肉应根据息肉切除部位是否残留癌细胞或是否有淋巴结转移等确定手术治疗指征.
, 百拇医药
确定结肠镜恶性息肉切除后是否需要手术治疗的因素很多，良性指标包括轻或中度分化的腺癌，无静脉或淋巴侵入，息肉切除边缘无恶性肿瘤细胞，结肠镜检提示息肉被完全切除；对患者不利的指标是低分化腺癌，有静脉和(或)淋巴侵入，切除的边缘有恶性肿瘤细胞，结肠镜检提示息肉切除不完全或值得怀疑. 对于有蒂恶性息肉摘除后为良性指标的患者来说，因为手术的危险大于残留癌或淋巴结转移癌，所以，通常无手术指征；但对于年青健康者来说，即使残留癌或淋巴结转移的可能性极小，患者也不愿接受这种事实，且手术的危险很小，可考虑手术治疗. 但对于有蒂恶性息肉摘除后被证明为不利指标时，除非其外科情况太差，否则，均应手术治疗[6].
对无蒂恶性息肉的处理尚有争议，与有蒂息肉不同，无蒂恶性息肉的粘膜下层可延伸入息肉的柄和体，所以，其癌细胞可侵入结肠壁的粘膜下层. 有学者认为对所有无蒂恶性息肉均应手术治疗. 即使息肉摘除后表现为良性指标者[7]. 另有文献综述认为，表现为良性指标的恶性息肉，无论是有蒂还是无蒂，其残留癌和淋巴结转移癌的发生率无显著不同，所以认为表现为良性指标的小恶性无蒂息肉没必要手术切除[8]. 因此，目前临床上处理该类患者时是否手术治疗应视各患者具体情况而定.
, 百拇医药
结肠镜下当一个息肉被怀疑为恶性时，内窥医师应首先估计是否可在内镜下切除，有蒂或小的无蒂息肉可被完全切除，而大的无蒂息肉应先进行活检. 息肉被切除后，所有组织应送病理检查，息肉所在的部位也应详细描述，因为如果息肉被发现是恶性且表现为不利特征时，则必须手术治疗；也可将印度墨水注入息肉切除部位的肠壁，为今后可能的手术部位留下永久性定位标志.
表现为良性指标的恶性息肉被切除后，通常应在3mo～6mo后进行结肠镜随访，以观察息肉切除是否完全，尤其是无蒂息肉，如果发现残存癌，则必须手术切除. 如果无残存癌发现，应在1a后再次随访，如果再次检查为阴性发现，重复检查可安排在3a后.
5 展望
一项新的，非侵入性大肠放射成象技术，(计算机X线结肠断层成象)正在迅速发展[9]，如果该项技术既敏感又经济，则可在不久的将来用于普通人群中大肠息肉和大肠癌的普查. 对大使中特殊基因的变化，如ras突变基因的检测[10]和某些生化异常，如衰变加速因子(decay-accelerating factor)升高[11]是另一项对普通人群进行大肠腺瘤和大肠癌普查很有潜力的方法.
, http://www.100md.com
6 参考文献
1 Read TE, Read JD, Butterly LF. Importance of adenomas 5mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy.
N Engl J Med,1997;336(1):8-12
2 Zarchy TM, Ershoff D. Do characteristics of adenomas on flexible sigmoidoscopy predict advanced lesions on baseline
colonoscopy. Gastroenterology, 1994;106(11):1501-1504
, 百拇医药
3 Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas.
N Engl J Med,1992;326(5):658-662
4 Zauber AG,WinawerSJ.Initial management and follow up surveillance of patients with colorectal adenomas.
Gastroenterol Clin North Am, 1997;26(1):85-102
5 Winawer SJ, Zauber AG, O＇Brien MJ, Gerdes H, Newmark H. Randomized comparison of surveillance intervals after
, http://www.100md.com
colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med, 1993;328(7):901-906
6 Markowitz AJ, Winawer SJ. Management of colorectal polyps. Ca Cancer J Clin,1997;47(2):93-112
7 Wilcox GM, Beck JR. Early invasive cancer in adenomatous colonic polyps (“malignant polyps”): Evaluation of the therapeutic
options by decision analysis. Gastroenterology, 1987;92(10):1159-1168
, http://www.100md.com
8 Ehrinpreis MN, Kinzie JL, Jaszewski R, Murday V. Management of the Malignant polyps. Gastroenterol Clin North Am,1988;17(3):837-850
9 Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL et al. Detection of colorectal polyps by computed
tomographic colography: Feasibility of a novel technique. Gastroenterology, 1996;110(1):284-290
10 Sidransky D, Tokino T, Hamilton SR, Yardley JH, Milligan FD, Pickren JW et al. Identification of ras oncogene mutations in
the stool of patients with curable colorectal tumor. Science, 1992;256(1):102-105
11 Mizuno M, Nakagawa M, Uesu T, Inoue H, Inaba T, Ueki T et al. Detection of decay accelerating factor in stool specimens of
patients with colorectal cancer. Gastroenterology, 1995;109(4):826-831, http://www.100md.com(赵 超 冯干炘 何维熊 叶光福)