消化性溃疡的复发因素与对策
解放军兰州医学高等专科学校内科 甘肃省兰州市 730020
项目负责人 阴光耀解放军兰州医学高等专科学校内科 甘肃省兰州市 730020
收稿日期 1997-11-15 接收日期 1998-03-05
Subject headings peptic ulcer/etiology; peptic ulcer/therapy; peptic ulcer/prevetion and control;
Helicobacter infection/therapy; recurrence
主题词 消化性溃疡/病因学；消化性溃疡/治疗；消化性溃疡/预防和控制；螺杆菌感染/治疗；复发
, http://www.100md.com
在新药不断问世的当代，缓解消化性溃疡(PU)的症状已不再困难，但预防溃疡复发仍是当今PU治疗中最为棘手的问题. 为改善PU的预后，我们将PU的复发因素与防治措施予以概述.
1 复发因素
1.1 一般因素 促使溃疡复发的生理社会因素有：①饮食. 目前虽未能完全证实膳食有预防溃疡复发的价值，但临床发现，采用多次、少量、刺激性小的食物，可中和胃酸，减少胃的机械刺激，有利于溃疡的愈合. 而生冷、粗硬、辛辣的食物常可诱发溃疡，嗜酒、暴饮暴食、生活不规律亦与溃疡复发有关. ②吸烟. 烟草中的烟碱可使幽门括约肌张力降低，影响幽门关闭，引起胆汁反流，破坏胃的粘膜屏障，又能抑制胰液和胆汁的分泌而削弱其在十二指肠内中和胃酸的能力. 因而吸烟是胃溃疡(GU)延缓愈合和复发的一个肯定因素. ③药物与化学品. 水杨酸、消炎痛、利血平、皮质激素等药物可降低胃粘膜的屏障功能，导致消化道出血或产生溃疡. 不少PU复发患者，常有服用上述药物史. ④季节. PU好发于秋末冬初或早春时节，许多患者也常在此时复发. ⑤性别与年龄. 有人发现复发率男性>女性，>50岁复发率较高，<19岁则复发率低. ⑥精神因素. 精神紧张、焦虑、抑郁、失眠与疲劳是PU复发最为常见的因素.
, 百拇医药
1.2 局部因素 溃疡本身的因素与PU复发关系甚为密切. ①部位. 胃小弯近幽门处和十二指肠第一段肠壁血液主要靠粘膜处的终末动脉供应，又缺乏侧枝循环，造成局部缺血缺氧，易形成PU，愈后复发率亦较高. 幽门管与球后溃疡，因幽门蠕动及胃窦潴留，复发率常高于其他部位. ②形态. 线形溃疡与大溃疡(>3.0cm的单发溃疡)，愈合困难，复发率较圆形与小溃疡为高. ③数目. 多发性溃疡与复合性溃疡较易复发. ④其他. 边缘隆起或凹凸不平、深底型溃疡、溃疡面多色苔膜覆盖、瘢痕化明显及周边粘膜明显集中的溃疡，复发率较高.
1.3 整体因素 阳性家族史，胆汁反流，以及合并门静脉高压、慢性胃炎、胃酸分泌亢进、霉菌感染、甲亢等疾病时，都可能导致PU复发.
1.4 治疗因素 PU的治疗用药、时限、愈合质量都被认为是复发的重要因素. ①愈合质量. 溃疡愈合质量与复发直接关联. 按照崎山·三轮分类法，处于红色瘢痕期(S1期)的溃疡较白色瘢痕期(S2期)复发率高. 临床医生不能认识到内镜下的愈合只是溃疡愈合过程中的一个病理阶段，并不表示溃疡完全愈合，中止治疗而导致溃疡复发. ②维持治疗. 马继鹏[1]观察188例复发溃疡，发现6mo内复发与疗程短有关. 治愈后再服药2wk，6mo内复发率明显降低. 刘德胜[2]亦发现未维持治疗者，3mo后28%以上的患者复发，应用泰胃美维持治疗后，仅有6.2%复发. ③愈合时间. PU治愈所需时间与复发率成正比. 经3mo以上正规治疗方愈的患者，复发率明显增高. ④治疗药物. 有人发现用铋剂(CBS)治愈的溃疡，复发率明显低于雷尼替丁(RBC)治疗组，可能与CBS具有粘膜保护和杀灭幽门螺杆菌(Hp)的双重作用有关，RBC仅有抑制胃酸的作用，又可能引起继发性促胃液素分泌增高或停药后胃酸反跳，因而容易复发. ⑤治疗方法. 有人采用局部喷药或在溃疡周边注射药物，可提高疗效，缩短疗程，又有预防溃疡复发的功效. 还有人认为手术治疗是预防溃疡复发最有效的方法，但术后并发症多，残胃有致癌作用等一系列问题尚未解决，且不易被患者接受，显然不可取. 突然停药或频繁更换药物也与PU复发有关.
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1.5 Hp感染 Hp未能根除是PU至关重要的复发因素. 有人报道[3]在未检出Hp的患者中，PU复发率为3%，而Hp阳性者则有74%复发. 经用各种方法治疗后，Hp根除者仅有11%复发，而未根除者复发率高达85%以上. 国外有人观察197例PU，Hp根除后，随访6a有80名吸烟者溃疡亦未复发. 因而认为根除Hp是防止PU复发的首要措施.
有人把以上复发因素归结为3大类，其中胃酸升高、嗜烟、维持治疗中复发者称为高危险因素；长期服用非甾体消炎药、活动期长、曾有发作史时称为中度危险因素；把非上皮性愈合、嗜酒、精神紧张、阳性家族史等因素归结为低危险因素. 在临床工作中应全面衡量，及时采用相应措施防治.
2 防治策略
, 百拇医药
PU的发病机制与复发因素甚为复杂，因而治疗应采用饮食调理、戒烟酒、消除有害因素、心理疏导等多种方法进行综合治疗，方能收到良好效果.
2.1 个体化原则 每个机体情况不尽相同，每个患者又有自己的复发因素，因此治疗要因人而异. 对于那些有定时复发倾向的患者，可在复发前进行预防性治疗；合并有慢性疾病时，则应改善全身状况；有不良嗜好的患者，应根除弊端，建立新的、良好有序的生活秩序；对那些已形成纤维化的顽固溃疡应果断地采用手术治疗.
2.2 根除Hp 目前治疗Hp的方法甚多，但普遍认为联合用药比单一药物疗效好，三联较二联好，2wk疗法优于1wk疗法. 最早的三联方案是三钾二枸橼酸铋(TDB)、甲硝唑(MIZ)和四环素(Tet)或羟氨苄青霉素(AMO)连用2wk，Hp根除率可达85%；近来有人认为[4]TDB，Amo与奥美拉唑(Ome)是最理想的三联方案，治疗7d，Hp根除率可达90%以上；还有人认为呋喃唑酮治疗PU效果较好，3a复发率<10%，且不需维持治疗. 萧树东率先在国内应用短程、低剂量的呋喃唑酮三联疗法治疗Hp阳性的PU，Hp根除率达90%以上. 根除失败常见于对MIZ耐药者，此时可用替硝唑替代. 阿莫西林与克拉霉素为目前疗效最佳的抗生素，尚未发现耐药性. Hp根除的再感染率很低. 西方国家一项研究显示，治疗12mo后Hp仍阴性时，每年再感染率仅0.44%[4]. 有人报告63例PU，治疗后7a Hp仍阴性者仅1例复发.
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2.3 合理治疗PU 根据PU的发病机制，PU的合理治疗至少应包括：①抑制胃酸. H2受体拮抗剂与质子泵阻滞剂用于临床以来，由于它们具有强大的制酸作用，已使PU的疗效有了明显的提高. ②根除Hp. PU合并Hp感染时，目前主张采用Ome+胶质铋+阿莫西林治疗. ③应用粘膜保护剂. 粘膜保护剂具有提高溃疡愈合质量的作用，对预防GU复发意义重大. ④消除有害因素. ⑤维持治疗. PU治愈后，应继续维持一个时期，最好达S2期后方可停药. 现在常用半量维持、间歇疗法和发现症状的自我疗法(SSC方案)3种方法进行维持治疗，其中以半量维持效果较好，但疗程需1a～5a，患者难以坚持. 临床可根据患者情况采用SSC方案或其他方法治疗. 笔者认为对具有高危险因素的患者与小弯部或幽门管溃疡、线形溃疡、瘢痕较多的溃疡及有复发史的患者，治愈后常规持续治疗1a～2a，是防治溃疡复发的必要措施.防治PU复发是一个十分困难的问题，有人曾认为一旦溃疡，终生溃疡. 因而要想解决这一难题，必须深入研究PU的发病机制和复发因素，从病机入手，采用灵活多样的治疗手段，预防PU复发定能取得突破性的进展.
3 参考文献
1 马继鹏. PU复发因素及抗复发措施探讨. 实用内科杂志，1993；13(7)：418-419
2 刘德胜. 泰胃美维持治疗防止PU复发的临床观察. 临床荟萃，1995；10(6)：276-277
3 姚希贤. PU治疗的进展. 中华内科杂志，1997；36(4)：221-223
4 贾博奇. 胃十二指肠溃疡时Hp感染的治疗. 中华内科杂志，1995；34(5)：353, 百拇医药(阴光耀 肖 军)
项目负责人 阴光耀解放军兰州医学高等专科学校内科 甘肃省兰州市 730020
收稿日期 1997-11-15 接收日期 1998-03-05
Subject headings peptic ulcer/etiology; peptic ulcer/therapy; peptic ulcer/prevetion and control;
Helicobacter infection/therapy; recurrence
主题词 消化性溃疡/病因学；消化性溃疡/治疗；消化性溃疡/预防和控制；螺杆菌感染/治疗；复发
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在新药不断问世的当代，缓解消化性溃疡(PU)的症状已不再困难，但预防溃疡复发仍是当今PU治疗中最为棘手的问题. 为改善PU的预后，我们将PU的复发因素与防治措施予以概述.
1 复发因素
1.1 一般因素 促使溃疡复发的生理社会因素有：①饮食. 目前虽未能完全证实膳食有预防溃疡复发的价值，但临床发现，采用多次、少量、刺激性小的食物，可中和胃酸，减少胃的机械刺激，有利于溃疡的愈合. 而生冷、粗硬、辛辣的食物常可诱发溃疡，嗜酒、暴饮暴食、生活不规律亦与溃疡复发有关. ②吸烟. 烟草中的烟碱可使幽门括约肌张力降低，影响幽门关闭，引起胆汁反流，破坏胃的粘膜屏障，又能抑制胰液和胆汁的分泌而削弱其在十二指肠内中和胃酸的能力. 因而吸烟是胃溃疡(GU)延缓愈合和复发的一个肯定因素. ③药物与化学品. 水杨酸、消炎痛、利血平、皮质激素等药物可降低胃粘膜的屏障功能，导致消化道出血或产生溃疡. 不少PU复发患者，常有服用上述药物史. ④季节. PU好发于秋末冬初或早春时节，许多患者也常在此时复发. ⑤性别与年龄. 有人发现复发率男性>女性，>50岁复发率较高，<19岁则复发率低. ⑥精神因素. 精神紧张、焦虑、抑郁、失眠与疲劳是PU复发最为常见的因素.
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1.2 局部因素 溃疡本身的因素与PU复发关系甚为密切. ①部位. 胃小弯近幽门处和十二指肠第一段肠壁血液主要靠粘膜处的终末动脉供应，又缺乏侧枝循环，造成局部缺血缺氧，易形成PU，愈后复发率亦较高. 幽门管与球后溃疡，因幽门蠕动及胃窦潴留，复发率常高于其他部位. ②形态. 线形溃疡与大溃疡(>3.0cm的单发溃疡)，愈合困难，复发率较圆形与小溃疡为高. ③数目. 多发性溃疡与复合性溃疡较易复发. ④其他. 边缘隆起或凹凸不平、深底型溃疡、溃疡面多色苔膜覆盖、瘢痕化明显及周边粘膜明显集中的溃疡，复发率较高.
1.3 整体因素 阳性家族史，胆汁反流，以及合并门静脉高压、慢性胃炎、胃酸分泌亢进、霉菌感染、甲亢等疾病时，都可能导致PU复发.
1.4 治疗因素 PU的治疗用药、时限、愈合质量都被认为是复发的重要因素. ①愈合质量. 溃疡愈合质量与复发直接关联. 按照崎山·三轮分类法，处于红色瘢痕期(S1期)的溃疡较白色瘢痕期(S2期)复发率高. 临床医生不能认识到内镜下的愈合只是溃疡愈合过程中的一个病理阶段，并不表示溃疡完全愈合，中止治疗而导致溃疡复发. ②维持治疗. 马继鹏[1]观察188例复发溃疡，发现6mo内复发与疗程短有关. 治愈后再服药2wk，6mo内复发率明显降低. 刘德胜[2]亦发现未维持治疗者，3mo后28%以上的患者复发，应用泰胃美维持治疗后，仅有6.2%复发. ③愈合时间. PU治愈所需时间与复发率成正比. 经3mo以上正规治疗方愈的患者，复发率明显增高. ④治疗药物. 有人发现用铋剂(CBS)治愈的溃疡，复发率明显低于雷尼替丁(RBC)治疗组，可能与CBS具有粘膜保护和杀灭幽门螺杆菌(Hp)的双重作用有关，RBC仅有抑制胃酸的作用，又可能引起继发性促胃液素分泌增高或停药后胃酸反跳，因而容易复发. ⑤治疗方法. 有人采用局部喷药或在溃疡周边注射药物，可提高疗效，缩短疗程，又有预防溃疡复发的功效. 还有人认为手术治疗是预防溃疡复发最有效的方法，但术后并发症多，残胃有致癌作用等一系列问题尚未解决，且不易被患者接受，显然不可取. 突然停药或频繁更换药物也与PU复发有关.
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1.5 Hp感染 Hp未能根除是PU至关重要的复发因素. 有人报道[3]在未检出Hp的患者中，PU复发率为3%，而Hp阳性者则有74%复发. 经用各种方法治疗后，Hp根除者仅有11%复发，而未根除者复发率高达85%以上. 国外有人观察197例PU，Hp根除后，随访6a有80名吸烟者溃疡亦未复发. 因而认为根除Hp是防止PU复发的首要措施.
有人把以上复发因素归结为3大类，其中胃酸升高、嗜烟、维持治疗中复发者称为高危险因素；长期服用非甾体消炎药、活动期长、曾有发作史时称为中度危险因素；把非上皮性愈合、嗜酒、精神紧张、阳性家族史等因素归结为低危险因素. 在临床工作中应全面衡量，及时采用相应措施防治.
2 防治策略
, 百拇医药
PU的发病机制与复发因素甚为复杂，因而治疗应采用饮食调理、戒烟酒、消除有害因素、心理疏导等多种方法进行综合治疗，方能收到良好效果.
2.1 个体化原则 每个机体情况不尽相同，每个患者又有自己的复发因素，因此治疗要因人而异. 对于那些有定时复发倾向的患者，可在复发前进行预防性治疗；合并有慢性疾病时，则应改善全身状况；有不良嗜好的患者，应根除弊端，建立新的、良好有序的生活秩序；对那些已形成纤维化的顽固溃疡应果断地采用手术治疗.
2.2 根除Hp 目前治疗Hp的方法甚多，但普遍认为联合用药比单一药物疗效好，三联较二联好，2wk疗法优于1wk疗法. 最早的三联方案是三钾二枸橼酸铋(TDB)、甲硝唑(MIZ)和四环素(Tet)或羟氨苄青霉素(AMO)连用2wk，Hp根除率可达85%；近来有人认为[4]TDB，Amo与奥美拉唑(Ome)是最理想的三联方案，治疗7d，Hp根除率可达90%以上；还有人认为呋喃唑酮治疗PU效果较好，3a复发率<10%，且不需维持治疗. 萧树东率先在国内应用短程、低剂量的呋喃唑酮三联疗法治疗Hp阳性的PU，Hp根除率达90%以上. 根除失败常见于对MIZ耐药者，此时可用替硝唑替代. 阿莫西林与克拉霉素为目前疗效最佳的抗生素，尚未发现耐药性. Hp根除的再感染率很低. 西方国家一项研究显示，治疗12mo后Hp仍阴性时，每年再感染率仅0.44%[4]. 有人报告63例PU，治疗后7a Hp仍阴性者仅1例复发.
, 百拇医药
2.3 合理治疗PU 根据PU的发病机制，PU的合理治疗至少应包括：①抑制胃酸. H2受体拮抗剂与质子泵阻滞剂用于临床以来，由于它们具有强大的制酸作用，已使PU的疗效有了明显的提高. ②根除Hp. PU合并Hp感染时，目前主张采用Ome+胶质铋+阿莫西林治疗. ③应用粘膜保护剂. 粘膜保护剂具有提高溃疡愈合质量的作用，对预防GU复发意义重大. ④消除有害因素. ⑤维持治疗. PU治愈后，应继续维持一个时期，最好达S2期后方可停药. 现在常用半量维持、间歇疗法和发现症状的自我疗法(SSC方案)3种方法进行维持治疗，其中以半量维持效果较好，但疗程需1a～5a，患者难以坚持. 临床可根据患者情况采用SSC方案或其他方法治疗. 笔者认为对具有高危险因素的患者与小弯部或幽门管溃疡、线形溃疡、瘢痕较多的溃疡及有复发史的患者，治愈后常规持续治疗1a～2a，是防治溃疡复发的必要措施.防治PU复发是一个十分困难的问题，有人曾认为一旦溃疡，终生溃疡. 因而要想解决这一难题，必须深入研究PU的发病机制和复发因素，从病机入手，采用灵活多样的治疗手段，预防PU复发定能取得突破性的进展.
3 参考文献
1 马继鹏. PU复发因素及抗复发措施探讨. 实用内科杂志，1993；13(7)：418-419
2 刘德胜. 泰胃美维持治疗防止PU复发的临床观察. 临床荟萃，1995；10(6)：276-277
3 姚希贤. PU治疗的进展. 中华内科杂志，1997；36(4)：221-223
4 贾博奇. 胃十二指肠溃疡时Hp感染的治疗. 中华内科杂志，1995；34(5)：353, 百拇医药(阴光耀 肖 军)