腹腔镜下切除包裹胆囊80例
武警湖北总队医院二外科 湖北省武汉市 430061
项目负责人 黄汉涛武警湖北总队医院二外科 湖北省武汉市 430061
收稿日期 1998-02-24
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholecystitis/srugery; cholelithiasis/surgery
主题词 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊炎/外科学；胆结石/外科学
胆囊周围广泛粘连包裹是腹腔镜胆囊切除术(LC)中最难处理的类型之一，中转开腹手术率和并发症率较高. 我院1995-06/1998-01行LC 682例，其中胆囊被周围组织粘连包裹80例，除2例中转外，余顺利完成LC，未发生并发症. 现就包裹胆囊行LC应注意的几个问题作一探讨.
, 百拇医药
1 临床资料
80例中，男27例，女53例，年龄28岁～72岁，平均51岁. 发病至手术时间2a～12.5a，均有多次发作史，发作间歇期手术75例，急性发作经抗炎治疗症状控制后手术5例. 经B超，口服和静脉胆道造影及手术证实为充满型胆囊结石26例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石14例，胆囊结石嵌钝胆囊积脓39例，泛发性胆囊粘膜胆固醇沉积症伴胆囊结石1例. 并存糖尿病5例，高血压病8例，异常心电图改变11例，慢性支气管炎、支气管哮喘伴轻度肺气肿各1例.
手术所见：与胆囊粘连包裹脏器依次为横结肠、大网膜、小肠、十二指肠，2例可见胃幽门窦粘连. 依胆囊包裹范围分不完全包裹(胆囊颈、体包裹50%～75%)44例，完全包裹(包裹75%以上至完全覆盖)36例；依粘连致密程度分纤维包裹54例，瘢痕包裹即“冰冻样”包裹26例. 三角区见不同程度粘连，其中粘连致密呈冰冻样5例.
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2 结果
本组有78例完成LC，术毕6例温氏孔置管引流，手术时间40min～2.5h，术后住院时间4d～6d，平均5.2d，无胆管损伤、胆漏、胃肠道损伤及内出血. 2例中转开腹完成胆囊切除术(OC)，中转原因：胆囊淋巴结异常肿大达2.5cm×1.5cm粘连覆盖三角区无法解剖1例，“冰冻样”三角区疑胆囊管胆总管并行1例.
3 讨论
对LC手术难易程度准确评估是做好心理和技术准备的关键. 凡病程漫长、反复发作者均有胆囊周围广泛粘连包裹的可能，除根据病史、体检、B超、造影结果等对手术难易程度进行预测[1]外，我们提倡术者亲自参与B超、造影等相关检查，了解胆囊与邻近脏器关系及各种体位条件下动态变化情况，特别是胆囊区肠气分布情况对评估局部粘连程度有十分重要意义，如一旦观察到胆囊区大量肠气，于站立或左侧卧位、甚至外力作用下无变化者，多说明空腔脏器参与胆囊区粘连包裹，如改变明显或仅少许肠气存在，则可能为体位性空腔脏器堆积或粘连轻微. 因此，准确的术前评估是保证术中处难不乱，遇险不惊的重要措施.
, http://www.100md.com
认识常见失误，果断中转开腹. LC术包裹胆囊处理中最易发生的失误是：①对粘连包裹的空肠脏器不能识别或未加识别，即予过度牵拉，强行分离或大块电灼导致损伤，其中多数当时难以察觉，以致术后穿孔、腹膜炎；②是分离常有粘连、解剖不清乃至“冰冻样”三角区时，急欲分离出所谓“理想间隙”，以图解剖出胆囊管、血管而损伤，导致出血、胆漏、胆道狭窄等. 这些损伤一直是导致强迫性中转开腹和术后并发症的重要原因，需要倍加注意. 多数学者认为，LC术虽有许多喜人的优点，但LC并不能完全代替OC[2]，尤其是包裹胆囊类困难LC，其中转的适应证宜适当放宽，原则上，如果术者没有不损伤肝外胆管的把握或遇到需开腹手术解决的问题时，就应果断地中转开腹[3]. 我们的观点是：确保安全第一，不盲目追求LC成功率，对确难处理者必须在腹腔镜下无法处理的强迫性因素(如胆管损伤、大出血等)发生前即主动中转，从而避免严重后果发生.
紧贴胆囊壁、胆囊浆膜下或壁内分离是游离显露胆囊中预防胃肠道损伤的关键. 依粘连包裹的不同类型，纤维包裹者，在胆囊与包裹组织间保持适当对抗张力，紧贴胆囊壁交替使用分离钳、冲吸棒钝性分离及电凝钩“点灼”，以防热传导损伤；瘢痕包裹者，往往难以辨清是否脏器与胆囊紧密粘连，应在包裹边缘的胆囊底部剪开增厚的胆囊浆膜层，层次不清者以不剪开胆囊为度(心要时可达粘膜下)，交替使用分离钳、弯剥离剪钝锐结合分离至壶腹部，因胆囊壁小血管多已栓塞、纤维化，故出血不多，个别出血点以“点灼”法止血即可. 对于胆囊被完全包裹覆盖者，提起与肝下缘粘连组织，往往粘连最严重处即为胆囊底和胆囊窝所在，贴肝缘剪开粘连，即可暴露胆囊底部. 经本组病例说明，仅少数(5/80)胆囊包裹者其三角区呈“冰冻样”改变，因而进一步手术可行性较大，即使致密包裹，在“宁伤胆囊，不伤胃肠”原则下分离胆囊是安全可行的.
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关于Calot三角处理问题，尽可能识别三管—壶腹(胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹)关系是完成LC的关键所在. 但三角区致密粘连、特别是“冰冻样”粘连者，其解剖标志难以一目了然，三角区内电灼、分离具一定盲目性，因而远非安全可靠. 根据我们成功处理3例瘢痕粘连的经验，下列方法有一定参考价值，即于壶腹胆囊管交界处(不能准确定位者，尽量靠壶腹部)灼开增厚浆膜层，弯分离钳沿此层三角区侧分离至相应后壁，不能达后壁者，灼开处以电钩向壶腹下后方延长，向左上翻起胆囊，交替使用分离钳，冲吸棒分离壶腹胆囊管交界部后壁及较为疏松的三角区后方，以推、刮(分离器械平行移动)等钝性分离方式清除纤维、脂肪组织，尽可能使紧靠胆囊的三角区前后壁变“薄”，再翻下胆囊，沿壶腹部浆膜下继续分离即可达其后壁，胆囊管侧上钛夹，如交界部较粗大，可以梯形钛夹方式[4]处理剪断. 胆囊侧如难以关闭，可钳夹作为牵引. 自壶腹部灼开浆膜直达胆囊床，弯钳、冲吸管钝性分离使胆囊颈部脱离三角区. 应予注意的是，此层处理时，胆囊血管多是数条并不清晰的分支，故对于条索状组织都要上钛夹处理，以避免术中出血. 此方法的优点是避开瘢痕粘连的三角区前面，从较为疏松的后面着手，采取三角区外的胆囊壁内操作，避免了胆管、血管损伤等并发症.
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4 参考文献
1 陈训如, Mack P. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科学技术出版社，1995：258-261
2 Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Paul A, Neugebauer E, Troidl H. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Is it really
safe World J Surg, 1996;20(1):43-49
3 胡海，姜湘范，钱正东，张臣烈. 腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤. 中华普通外科杂志，1997；12(4)：242-244
4 毛兆明. 腹腔镜胆囊切除术胆囊管梯形钛夹的应用体会. 武警部队第二届腹腔镜学术交流会论文汇编，1995；10：38-39, http://www.100md.com(黄汉涛 丁孔裕 毛兆明 沈章义)
项目负责人 黄汉涛武警湖北总队医院二外科 湖北省武汉市 430061
收稿日期 1998-02-24
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholecystitis/srugery; cholelithiasis/surgery
主题词 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊炎/外科学；胆结石/外科学
胆囊周围广泛粘连包裹是腹腔镜胆囊切除术(LC)中最难处理的类型之一，中转开腹手术率和并发症率较高. 我院1995-06/1998-01行LC 682例，其中胆囊被周围组织粘连包裹80例，除2例中转外，余顺利完成LC，未发生并发症. 现就包裹胆囊行LC应注意的几个问题作一探讨.
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1 临床资料
80例中，男27例，女53例，年龄28岁～72岁，平均51岁. 发病至手术时间2a～12.5a，均有多次发作史，发作间歇期手术75例，急性发作经抗炎治疗症状控制后手术5例. 经B超，口服和静脉胆道造影及手术证实为充满型胆囊结石26例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石14例，胆囊结石嵌钝胆囊积脓39例，泛发性胆囊粘膜胆固醇沉积症伴胆囊结石1例. 并存糖尿病5例，高血压病8例，异常心电图改变11例，慢性支气管炎、支气管哮喘伴轻度肺气肿各1例.
手术所见：与胆囊粘连包裹脏器依次为横结肠、大网膜、小肠、十二指肠，2例可见胃幽门窦粘连. 依胆囊包裹范围分不完全包裹(胆囊颈、体包裹50%～75%)44例，完全包裹(包裹75%以上至完全覆盖)36例；依粘连致密程度分纤维包裹54例，瘢痕包裹即“冰冻样”包裹26例. 三角区见不同程度粘连，其中粘连致密呈冰冻样5例.
, 百拇医药
2 结果
本组有78例完成LC，术毕6例温氏孔置管引流，手术时间40min～2.5h，术后住院时间4d～6d，平均5.2d，无胆管损伤、胆漏、胃肠道损伤及内出血. 2例中转开腹完成胆囊切除术(OC)，中转原因：胆囊淋巴结异常肿大达2.5cm×1.5cm粘连覆盖三角区无法解剖1例，“冰冻样”三角区疑胆囊管胆总管并行1例.
3 讨论
对LC手术难易程度准确评估是做好心理和技术准备的关键. 凡病程漫长、反复发作者均有胆囊周围广泛粘连包裹的可能，除根据病史、体检、B超、造影结果等对手术难易程度进行预测[1]外，我们提倡术者亲自参与B超、造影等相关检查，了解胆囊与邻近脏器关系及各种体位条件下动态变化情况，特别是胆囊区肠气分布情况对评估局部粘连程度有十分重要意义，如一旦观察到胆囊区大量肠气，于站立或左侧卧位、甚至外力作用下无变化者，多说明空腔脏器参与胆囊区粘连包裹，如改变明显或仅少许肠气存在，则可能为体位性空腔脏器堆积或粘连轻微. 因此，准确的术前评估是保证术中处难不乱，遇险不惊的重要措施.
, http://www.100md.com
认识常见失误，果断中转开腹. LC术包裹胆囊处理中最易发生的失误是：①对粘连包裹的空肠脏器不能识别或未加识别，即予过度牵拉，强行分离或大块电灼导致损伤，其中多数当时难以察觉，以致术后穿孔、腹膜炎；②是分离常有粘连、解剖不清乃至“冰冻样”三角区时，急欲分离出所谓“理想间隙”，以图解剖出胆囊管、血管而损伤，导致出血、胆漏、胆道狭窄等. 这些损伤一直是导致强迫性中转开腹和术后并发症的重要原因，需要倍加注意. 多数学者认为，LC术虽有许多喜人的优点，但LC并不能完全代替OC[2]，尤其是包裹胆囊类困难LC，其中转的适应证宜适当放宽，原则上，如果术者没有不损伤肝外胆管的把握或遇到需开腹手术解决的问题时，就应果断地中转开腹[3]. 我们的观点是：确保安全第一，不盲目追求LC成功率，对确难处理者必须在腹腔镜下无法处理的强迫性因素(如胆管损伤、大出血等)发生前即主动中转，从而避免严重后果发生.
紧贴胆囊壁、胆囊浆膜下或壁内分离是游离显露胆囊中预防胃肠道损伤的关键. 依粘连包裹的不同类型，纤维包裹者，在胆囊与包裹组织间保持适当对抗张力，紧贴胆囊壁交替使用分离钳、冲吸棒钝性分离及电凝钩“点灼”，以防热传导损伤；瘢痕包裹者，往往难以辨清是否脏器与胆囊紧密粘连，应在包裹边缘的胆囊底部剪开增厚的胆囊浆膜层，层次不清者以不剪开胆囊为度(心要时可达粘膜下)，交替使用分离钳、弯剥离剪钝锐结合分离至壶腹部，因胆囊壁小血管多已栓塞、纤维化，故出血不多，个别出血点以“点灼”法止血即可. 对于胆囊被完全包裹覆盖者，提起与肝下缘粘连组织，往往粘连最严重处即为胆囊底和胆囊窝所在，贴肝缘剪开粘连，即可暴露胆囊底部. 经本组病例说明，仅少数(5/80)胆囊包裹者其三角区呈“冰冻样”改变，因而进一步手术可行性较大，即使致密包裹，在“宁伤胆囊，不伤胃肠”原则下分离胆囊是安全可行的.
, 百拇医药
关于Calot三角处理问题，尽可能识别三管—壶腹(胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹)关系是完成LC的关键所在. 但三角区致密粘连、特别是“冰冻样”粘连者，其解剖标志难以一目了然，三角区内电灼、分离具一定盲目性，因而远非安全可靠. 根据我们成功处理3例瘢痕粘连的经验，下列方法有一定参考价值，即于壶腹胆囊管交界处(不能准确定位者，尽量靠壶腹部)灼开增厚浆膜层，弯分离钳沿此层三角区侧分离至相应后壁，不能达后壁者，灼开处以电钩向壶腹下后方延长，向左上翻起胆囊，交替使用分离钳，冲吸棒分离壶腹胆囊管交界部后壁及较为疏松的三角区后方，以推、刮(分离器械平行移动)等钝性分离方式清除纤维、脂肪组织，尽可能使紧靠胆囊的三角区前后壁变“薄”，再翻下胆囊，沿壶腹部浆膜下继续分离即可达其后壁，胆囊管侧上钛夹，如交界部较粗大，可以梯形钛夹方式[4]处理剪断. 胆囊侧如难以关闭，可钳夹作为牵引. 自壶腹部灼开浆膜直达胆囊床，弯钳、冲吸管钝性分离使胆囊颈部脱离三角区. 应予注意的是，此层处理时，胆囊血管多是数条并不清晰的分支，故对于条索状组织都要上钛夹处理，以避免术中出血. 此方法的优点是避开瘢痕粘连的三角区前面，从较为疏松的后面着手，采取三角区外的胆囊壁内操作，避免了胆管、血管损伤等并发症.
, 百拇医药
4 参考文献
1 陈训如, Mack P. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科学技术出版社，1995：258-261
2 Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Paul A, Neugebauer E, Troidl H. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Is it really
safe World J Surg, 1996;20(1):43-49
3 胡海，姜湘范，钱正东，张臣烈. 腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤. 中华普通外科杂志，1997；12(4)：242-244
4 毛兆明. 腹腔镜胆囊切除术胆囊管梯形钛夹的应用体会. 武警部队第二届腹腔镜学术交流会论文汇编，1995；10：38-39, http://www.100md.com(黄汉涛 丁孔裕 毛兆明 沈章义)