直肠癌根治术中带蒂大网膜移植的价值
哈励逊国际和平医院普外科 河北省衡水市 053000
高增书，男，1946-08-10生，河北省鹿泉市人，汉族. 1970年河北医科大学医疗系毕业，副主任医师，普外科主任，中华医学会河北外科学会理事，主要从事消化系统疾病的临床研究，发表论文30篇.
*衡水市科委基金资助课题，No. 972057.
项目负责人 高增书，053000，哈励逊国际和平医院普外科，河北省衡水市人民路32号.
*Supported by the Committee of Science and Technology of Hengshui City, No. 972057.
Correspondence to Zeng-Shu Gao, Department of General Surgery, The Harrison International Peace Hospital, 32 Renmin Nanlu, Hengshui 053000, Hebei Province, China
, http://www.100md.com
Tel. +86·318·2122646-2211
收稿日期 1998-06-25
Clinical significance of pedicled greater omentum transplantation in radical resection of rectal cancer*
Zeng-Shu Gao, Chang-Heng Yin, De-Yu Song, Fang-Zhen Liu, Yun-Zhi Gu and Yu-Ping Liu
Department of General Surgery, The Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei Province, China
, 百拇医药
Abstract
AIM To study the therapeutic effect of packing in presacral space with pedicled greater omentum transplantation on perineal wound after radical resection of rectal cancer.
METHODS After abdomino-perineal resection of rectal cancer (Miles), greater omentum was cut and retroperitoneal tunnel was performed. According to the ways of greater omentum into pelvis, the tunnels had three ways (left, middle, right). Left way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel in descending colon side ditch, 6 cases; middle way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel behind colon and on the left of spine, 35 cases; and right way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel in ascending colon side ditch, 9 cases. Middle way is the best, which has a short tunnel, is situated below abdominal incision, shows clearly and does conveniently and easily.
, http://www.100md.com
RESULTS After radical resection of rectal cancer, from January 1988 to May 1997, the primary healing rate of the perineal wound in 50 cases packing in presacral space with pedicled greater omentum transplantation, was much higher than that of 35 cases (62.9%), only with primary suture and double-channel drainage tube with negative pressure in 1984-1987. The hospital stay after the operation and medical costs have been decreased by one third.
, 百拇医药 CONCLUSION Packing in presacral space with the pedicled greater omentum transplantation has better effects in promoting the primary healing of the perineal wound, with extensively clinical application value.
Subject headings rectal neoplasms/surgery; greater omentum transplantation
Gao ZS, Yin CH, Song DY, Liu FZ, Gu YZ, Liu YP. Clinical significance of pedicled greater omentum transplantation in radical resection of rectal cancer.Huaren Xiaohua Zazhi, 1998;6(10):875-876
, 百拇医药
摘要
目的 研究带蒂大网膜移植填塞骶前腔对直肠癌根治术后会阴部伤口的治疗效果.
方法 按直肠癌根治术(Miles术)常规先行直肠癌腹会阴联合切除，然后行网膜剪裁及腹膜后隧道成形. 根据大网膜入盆时的途径可分为左、中、右3个入路，左路经降结肠旁沟腹膜后隧道入盆，本组6例；中路为结肠后经脊柱左侧腹膜后隧道入盆，本组35例. 右路经升结肠旁沟腹膜后隧道入盆腔，本组9例；以中路法最好，有隧道短，成形容易，隧道位于腹部切口下，显露清楚，操作方便的优点.
结果 1988-01/1997-05在直肠癌根治切除术后，50例带蒂大网膜移植填塞骶前腔组，会阴部伤口Ⅰ期愈合率明显高于1988年以前35例单纯Ⅰ期缝合双腔引流管负压吸引组(62.9%)；术后住院天数和患者医药费用均减少1/3.
, http://www.100md.com
结论 带蒂大网膜移植填塞骶前腔对促进会阴部伤口Ⅰ期愈合效果良好，具有广泛临床实用价值.
主题词 直肠肿瘤/外科学；直肠切除术；大网膜移植
高增书, 尹长恒, 宋德余, 刘防震, 谷云芝, 刘玉平.直肠癌根治术中带蒂大网膜移植的价值.华人消化杂志,1998;6(10):875-876
0 引言
直肠癌腹会阴联合切除术(Miles)后，骶前缺损残腔大，会阴部伤口愈合时间长. 带蒂大网膜移植填塞消灭死腔，可促进伤口愈合. 现就我院应用大网膜移植填塞50例手术临床研究结果报告如下.
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 我院1988/1997住院直肠癌患者，选择病例均为下段直肠癌无法保留肛门者. 进行带蒂大网膜移植，填塞骶前腔共50例，占36.5%(50/137)，均采用带蒂大网膜填塞骶前腔. 本组男24例，女26例，年龄32岁～72岁，平均59.7岁. 全组均为直肠下段，肿瘤下缘距肛门7cm 9例，6cm 9例，5cm 11例，4cm 7例，3cm 10例，肛管癌4例. 病理报告腺癌38例，粘液腺癌6例，未分化癌4例，直肠息肉恶性变2例. 病理分期：Dukes A期4例，B期35例，C期10例，D期1例(肝转移，术中同时切除肝转移灶). 本组均做了腹部永久性乙状结肠造口术，其中12例伤口愈合后住院化疗1个疗程.
1.2 方法 按Miles手术常规先行直肠癌腹会阴联合切除，然后行网膜剪裁及腹膜后隧道成形. 根据大网膜入盆时的途径可分为左、中、右3个入路，左路经降结肠旁沟腹膜后隧道入盆，本组6例；中路为结肠后经脊柱左侧腹膜后隧道入盆，本组35例；右路经升结肠旁沟腹膜后隧道入盆腔，本组9例. 隧道成形一般不困难，用大弯钳紧贴腹膜向盆腔方向潜行分离，宽度以大网膜顺利通过，无压迫、无血运障碍为度. 确定入路后，根据大网膜血管解剖学特点再决定是保留胃网膜左或右动脉，然后自胃大弯向左或右，游离切断该血管弓及大网膜与横结肠连接部，直至结肠肝曲或脾曲，使大网膜长度在既无血运障碍又无张力情况下达尾骨尖，甚至到达会阴部伤口. 会阴部骶前、臂尖内侧戳孔，置引流管，负压吸引24h～48h拔除，会阴部伤口缝合时，尽量使软组织对合，并与大网膜固定数针，观察大网膜远端无血运障碍，丝线缝合会阴部皮肤伤口，8d～9d拆线.
, http://www.100md.com
2 结果
本组会阴部伤口感染3例，1例术后20d粘连肠梗阻，手术发现隧道入口处缝合过紧，血运障碍，大网膜坏死，经手术松解粘连，伤口换药，术后50d出院. 2例因术中直肠切破，会阴部伤口感染，经换药分别于术后39d，44d症愈出院. 其余47例会阴部伤口一期愈合，一期愈合率94.0%. 50例平均住院29.1d ，术后平均住院19.4d(其中12例伤口愈合后，住院化疗时间统计在内). 而1984-01/1987-12，统计我院做Miles 手术35例，会阴部伤口一期缝合，盆腔骶前放多孔双腔管负压吸引，平均一期愈合率为62.9%(22/35)，平均住院50.8d，术后平均住院30.2d.
3 讨论
大网膜在临床上应用越来越广泛. 直肠癌Miles术50例临床观察研究表明，用带蒂大网膜移植填塞消灭骶前残腔，是促进会阴部伤口愈合的有效措施. 大网膜血运丰富，抗感染吸收能力强，有利于创口一期愈合. 该手术不仅较单纯一期缝合双腔引流管负压吸引成功率高[1]，而且比不缝合腹腔盆底膜腹，仅缝合会阴部伤口[2]，以及大网膜经游离腹腔入盆腔等方法并发症少. 50例中除因技术原因造成网膜坏死1例外，未发现其他并发症，一期愈合率达94.0%，术后住院时间缩短，缩短住院天数约1/3(19.4/30.2)，减少了患者痛苦，节约了费用.
, 百拇医药
多年来凡是直肠癌皆行Miles术，被称之为传统经典术式为时近百年，由于技术设备条件限制、习惯影响，保肛术未受到重视. 近年来中段直肠癌保肛术多有报道，而能否保肛患者最为关心. 这就为外科医师提出一个新课题，术式选择、治疗方案应适当(上段行前切除、中段尽可能保肛、下段行Miles术). 因此应严格选择病例，本组50例便是经严格选择后确诊为下段直肠癌无法保肛者. 在判断中下段直肠癌时，传统的术前指肛检查，甚至内镜检查也不完全准确， 因为直肠中下段癌间距仅差2cm，指诊和镜检均有可能将肛门皮肤向上推卷，缩短肛门与肿瘤间的距离，而将8cm误诊为6cm，造成术式选择上的错误. 我们主张选择术式应当是，术前指肛检查与术中显露病变后，根据肿瘤部位、大小、范围、累及肠壁程度，淋巴结受累情况、提肛肌能否保留、残留直肠长度相结合来判断和选择术式，否则，将导致不适方案，或能保肛的而被放弃保肛术，或不能保肛的而行保肛术，导致切除不彻底，增加术后局部复发率.
关于大网膜进入盆腔入路问题，以结肠后中路法最佳. 大网膜移植进入盆腔方法有多种入路，经游离腹腔入路，易产生肠梗阻并发症，经腹膜后隧道入盆，可避免此类并发症，腹膜后隧道以中路法最好，较左路[3]，右路[4]法，有隧道短，成形容易，隧道位于腹部切口下，显露清楚，操作方便等优点，作者在后35例中均采用中路入盆，隧道成形手术较其他方法缩短一半时间. 大网膜根据不同的入路剪裁，但要求长度足以达到会阴部创口，长度不足时，可在大网膜右动脉与中动脉之间切断延长，一般保留大网膜左动脉(或右动脉)即可，不会发生供血不足及坏死，如果患者曾有一次或多次手术史，或曾患腹膜炎等症，大网膜萎缩、粘连成团，剪裁十分困难，难以满足手术目的的要求，这种情况不适合采用该方法. 当大网膜通过隧道入盆腔后，要求大网膜一定无张力，隧道入口出口处，固定缝合不易过紧，否则会影响血运，造成坏死感染，本组1例即出现这种并发症，只要注意这些技术细节问题，这种情况完全可以避免.
, 百拇医药
Miles手术仍是直肠癌根治切除的有效手段和方法，其原因主要是我国直肠癌患者的特点是中下段直肠癌为多占87%[5]，本组下段直肠癌占1/3还多(36.5%，50/137)，直肠癌治疗原则是首先考虑根治性及降低局部复发率，其次才是保留排便功能. 因此就下段直肠癌而言，目前多数学者主张行Miles术. 然而Miles手术存在严重的问题与不足，①会阴部伤口大，留有较大残腔，靠长期换药自行愈合，有的形成顽固性窦道长期不愈. ②长期换药患者极为痛苦. ③术后住院时间长，有时达数月之久. ④患者经济负担重. ⑤患者生活质量下降. ⑥增加医务人员的工作量. 采用大网膜移植填塞会阴部伤口，Ⅰ期愈合率由原来的62.9%提高到94.0%. 术后住院时间明显缩短，医疗费用大大下降，患者生活质量提高，效果满意. 因此，作者认为该方法有广泛临床实用推广价值.
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 宋延惠，温赞铭，黎沾良. 直肠癌根治术后会阴部切口一期愈合. 中华外科杂志，1982；20(11)：686-687
2 周信达，余业勤，汤钊猷. 近年来大肠癌治疗的进展(综述). 国外医学外科学分册，1979；69(2)：70-75
3 金秀然，谢国璋，张君强，宋尉官. 带蒂大网膜充填直肠癌切除术后骶前腔49例临床分析. 中国实用外科杂志，1994；14(10)：595-597
4 柴仲培，周铁政，徐荣楠. 直肠癌根治术后，应用大网膜骶前填塞创口一期缝合. 中华外科杂志，1981；19(10)：580-581
5 徐泽. 中下段直肠癌手术治疗应注意的几个问题. 腹部外科，1994；7(1)：1, 百拇医药(高增书 尹长恒 宋德余 刘防震 谷云芝 刘玉平)
高增书，男，1946-08-10生，河北省鹿泉市人，汉族. 1970年河北医科大学医疗系毕业，副主任医师，普外科主任，中华医学会河北外科学会理事，主要从事消化系统疾病的临床研究，发表论文30篇.
*衡水市科委基金资助课题，No. 972057.
项目负责人 高增书，053000，哈励逊国际和平医院普外科，河北省衡水市人民路32号.
*Supported by the Committee of Science and Technology of Hengshui City, No. 972057.
Correspondence to Zeng-Shu Gao, Department of General Surgery, The Harrison International Peace Hospital, 32 Renmin Nanlu, Hengshui 053000, Hebei Province, China
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Tel. +86·318·2122646-2211
收稿日期 1998-06-25
Clinical significance of pedicled greater omentum transplantation in radical resection of rectal cancer*
Zeng-Shu Gao, Chang-Heng Yin, De-Yu Song, Fang-Zhen Liu, Yun-Zhi Gu and Yu-Ping Liu
Department of General Surgery, The Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei Province, China
, 百拇医药
Abstract
AIM To study the therapeutic effect of packing in presacral space with pedicled greater omentum transplantation on perineal wound after radical resection of rectal cancer.
METHODS After abdomino-perineal resection of rectal cancer (Miles), greater omentum was cut and retroperitoneal tunnel was performed. According to the ways of greater omentum into pelvis, the tunnels had three ways (left, middle, right). Left way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel in descending colon side ditch, 6 cases; middle way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel behind colon and on the left of spine, 35 cases; and right way reaches pelvis through retroperitoneal tunnel in ascending colon side ditch, 9 cases. Middle way is the best, which has a short tunnel, is situated below abdominal incision, shows clearly and does conveniently and easily.
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RESULTS After radical resection of rectal cancer, from January 1988 to May 1997, the primary healing rate of the perineal wound in 50 cases packing in presacral space with pedicled greater omentum transplantation, was much higher than that of 35 cases (62.9%), only with primary suture and double-channel drainage tube with negative pressure in 1984-1987. The hospital stay after the operation and medical costs have been decreased by one third.
, 百拇医药 CONCLUSION Packing in presacral space with the pedicled greater omentum transplantation has better effects in promoting the primary healing of the perineal wound, with extensively clinical application value.
Subject headings rectal neoplasms/surgery; greater omentum transplantation
Gao ZS, Yin CH, Song DY, Liu FZ, Gu YZ, Liu YP. Clinical significance of pedicled greater omentum transplantation in radical resection of rectal cancer.Huaren Xiaohua Zazhi, 1998;6(10):875-876
, 百拇医药
摘要
目的 研究带蒂大网膜移植填塞骶前腔对直肠癌根治术后会阴部伤口的治疗效果.
方法 按直肠癌根治术(Miles术)常规先行直肠癌腹会阴联合切除，然后行网膜剪裁及腹膜后隧道成形. 根据大网膜入盆时的途径可分为左、中、右3个入路，左路经降结肠旁沟腹膜后隧道入盆，本组6例；中路为结肠后经脊柱左侧腹膜后隧道入盆，本组35例. 右路经升结肠旁沟腹膜后隧道入盆腔，本组9例；以中路法最好，有隧道短，成形容易，隧道位于腹部切口下，显露清楚，操作方便的优点.
结果 1988-01/1997-05在直肠癌根治切除术后，50例带蒂大网膜移植填塞骶前腔组，会阴部伤口Ⅰ期愈合率明显高于1988年以前35例单纯Ⅰ期缝合双腔引流管负压吸引组(62.9%)；术后住院天数和患者医药费用均减少1/3.
, http://www.100md.com
结论 带蒂大网膜移植填塞骶前腔对促进会阴部伤口Ⅰ期愈合效果良好，具有广泛临床实用价值.
主题词 直肠肿瘤/外科学；直肠切除术；大网膜移植
高增书, 尹长恒, 宋德余, 刘防震, 谷云芝, 刘玉平.直肠癌根治术中带蒂大网膜移植的价值.华人消化杂志,1998;6(10):875-876
0 引言
直肠癌腹会阴联合切除术(Miles)后，骶前缺损残腔大，会阴部伤口愈合时间长. 带蒂大网膜移植填塞消灭死腔，可促进伤口愈合. 现就我院应用大网膜移植填塞50例手术临床研究结果报告如下.
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 我院1988/1997住院直肠癌患者，选择病例均为下段直肠癌无法保留肛门者. 进行带蒂大网膜移植，填塞骶前腔共50例，占36.5%(50/137)，均采用带蒂大网膜填塞骶前腔. 本组男24例，女26例，年龄32岁～72岁，平均59.7岁. 全组均为直肠下段，肿瘤下缘距肛门7cm 9例，6cm 9例，5cm 11例，4cm 7例，3cm 10例，肛管癌4例. 病理报告腺癌38例，粘液腺癌6例，未分化癌4例，直肠息肉恶性变2例. 病理分期：Dukes A期4例，B期35例，C期10例，D期1例(肝转移，术中同时切除肝转移灶). 本组均做了腹部永久性乙状结肠造口术，其中12例伤口愈合后住院化疗1个疗程.
1.2 方法 按Miles手术常规先行直肠癌腹会阴联合切除，然后行网膜剪裁及腹膜后隧道成形. 根据大网膜入盆时的途径可分为左、中、右3个入路，左路经降结肠旁沟腹膜后隧道入盆，本组6例；中路为结肠后经脊柱左侧腹膜后隧道入盆，本组35例；右路经升结肠旁沟腹膜后隧道入盆腔，本组9例. 隧道成形一般不困难，用大弯钳紧贴腹膜向盆腔方向潜行分离，宽度以大网膜顺利通过，无压迫、无血运障碍为度. 确定入路后，根据大网膜血管解剖学特点再决定是保留胃网膜左或右动脉，然后自胃大弯向左或右，游离切断该血管弓及大网膜与横结肠连接部，直至结肠肝曲或脾曲，使大网膜长度在既无血运障碍又无张力情况下达尾骨尖，甚至到达会阴部伤口. 会阴部骶前、臂尖内侧戳孔，置引流管，负压吸引24h～48h拔除，会阴部伤口缝合时，尽量使软组织对合，并与大网膜固定数针，观察大网膜远端无血运障碍，丝线缝合会阴部皮肤伤口，8d～9d拆线.
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2 结果
本组会阴部伤口感染3例，1例术后20d粘连肠梗阻，手术发现隧道入口处缝合过紧，血运障碍，大网膜坏死，经手术松解粘连，伤口换药，术后50d出院. 2例因术中直肠切破，会阴部伤口感染，经换药分别于术后39d，44d症愈出院. 其余47例会阴部伤口一期愈合，一期愈合率94.0%. 50例平均住院29.1d ，术后平均住院19.4d(其中12例伤口愈合后，住院化疗时间统计在内). 而1984-01/1987-12，统计我院做Miles 手术35例，会阴部伤口一期缝合，盆腔骶前放多孔双腔管负压吸引，平均一期愈合率为62.9%(22/35)，平均住院50.8d，术后平均住院30.2d.
3 讨论
大网膜在临床上应用越来越广泛. 直肠癌Miles术50例临床观察研究表明，用带蒂大网膜移植填塞消灭骶前残腔，是促进会阴部伤口愈合的有效措施. 大网膜血运丰富，抗感染吸收能力强，有利于创口一期愈合. 该手术不仅较单纯一期缝合双腔引流管负压吸引成功率高[1]，而且比不缝合腹腔盆底膜腹，仅缝合会阴部伤口[2]，以及大网膜经游离腹腔入盆腔等方法并发症少. 50例中除因技术原因造成网膜坏死1例外，未发现其他并发症，一期愈合率达94.0%，术后住院时间缩短，缩短住院天数约1/3(19.4/30.2)，减少了患者痛苦，节约了费用.
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多年来凡是直肠癌皆行Miles术，被称之为传统经典术式为时近百年，由于技术设备条件限制、习惯影响，保肛术未受到重视. 近年来中段直肠癌保肛术多有报道，而能否保肛患者最为关心. 这就为外科医师提出一个新课题，术式选择、治疗方案应适当(上段行前切除、中段尽可能保肛、下段行Miles术). 因此应严格选择病例，本组50例便是经严格选择后确诊为下段直肠癌无法保肛者. 在判断中下段直肠癌时，传统的术前指肛检查，甚至内镜检查也不完全准确， 因为直肠中下段癌间距仅差2cm，指诊和镜检均有可能将肛门皮肤向上推卷，缩短肛门与肿瘤间的距离，而将8cm误诊为6cm，造成术式选择上的错误. 我们主张选择术式应当是，术前指肛检查与术中显露病变后，根据肿瘤部位、大小、范围、累及肠壁程度，淋巴结受累情况、提肛肌能否保留、残留直肠长度相结合来判断和选择术式，否则，将导致不适方案，或能保肛的而被放弃保肛术，或不能保肛的而行保肛术，导致切除不彻底，增加术后局部复发率.
关于大网膜进入盆腔入路问题，以结肠后中路法最佳. 大网膜移植进入盆腔方法有多种入路，经游离腹腔入路，易产生肠梗阻并发症，经腹膜后隧道入盆，可避免此类并发症，腹膜后隧道以中路法最好，较左路[3]，右路[4]法，有隧道短，成形容易，隧道位于腹部切口下，显露清楚，操作方便等优点，作者在后35例中均采用中路入盆，隧道成形手术较其他方法缩短一半时间. 大网膜根据不同的入路剪裁，但要求长度足以达到会阴部创口，长度不足时，可在大网膜右动脉与中动脉之间切断延长，一般保留大网膜左动脉(或右动脉)即可，不会发生供血不足及坏死，如果患者曾有一次或多次手术史，或曾患腹膜炎等症，大网膜萎缩、粘连成团，剪裁十分困难，难以满足手术目的的要求，这种情况不适合采用该方法. 当大网膜通过隧道入盆腔后，要求大网膜一定无张力，隧道入口出口处，固定缝合不易过紧，否则会影响血运，造成坏死感染，本组1例即出现这种并发症，只要注意这些技术细节问题，这种情况完全可以避免.
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Miles手术仍是直肠癌根治切除的有效手段和方法，其原因主要是我国直肠癌患者的特点是中下段直肠癌为多占87%[5]，本组下段直肠癌占1/3还多(36.5%，50/137)，直肠癌治疗原则是首先考虑根治性及降低局部复发率，其次才是保留排便功能. 因此就下段直肠癌而言，目前多数学者主张行Miles术. 然而Miles手术存在严重的问题与不足，①会阴部伤口大，留有较大残腔，靠长期换药自行愈合，有的形成顽固性窦道长期不愈. ②长期换药患者极为痛苦. ③术后住院时间长，有时达数月之久. ④患者经济负担重. ⑤患者生活质量下降. ⑥增加医务人员的工作量. 采用大网膜移植填塞会阴部伤口，Ⅰ期愈合率由原来的62.9%提高到94.0%. 术后住院时间明显缩短，医疗费用大大下降，患者生活质量提高，效果满意. 因此，作者认为该方法有广泛临床实用推广价值.
4 参考文献
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1 宋延惠，温赞铭，黎沾良. 直肠癌根治术后会阴部切口一期愈合. 中华外科杂志，1982；20(11)：686-687
2 周信达，余业勤，汤钊猷. 近年来大肠癌治疗的进展(综述). 国外医学外科学分册，1979；69(2)：70-75
3 金秀然，谢国璋，张君强，宋尉官. 带蒂大网膜充填直肠癌切除术后骶前腔49例临床分析. 中国实用外科杂志，1994；14(10)：595-597
4 柴仲培，周铁政，徐荣楠. 直肠癌根治术后，应用大网膜骶前填塞创口一期缝合. 中华外科杂志，1981；19(10)：580-581
5 徐泽. 中下段直肠癌手术治疗应注意的几个问题. 腹部外科，1994；7(1)：1, 百拇医药(高增书 尹长恒 宋德余 刘防震 谷云芝 刘玉平)
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