消化性溃疡难治性出血的序贯治疗
天津市公安医院急诊科 天津市 300050
项目负责人 王书亭天津市公安医院急诊科 天津市 300050
收稿日期 1998-04-09 接收日期 1998-05-26
Subject headings peptic ulcer hemorrhage/therapy; thrombin/administration and dosage; gastroscopy
主题词 消化性溃疡出血/治疗；凝血酶/投药和剂量；胃镜检查
1 对象和方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组病例来自我科1990/1997所收治的消化性溃疡出血患者中治疗困难者共43例，其中男32例，女11例，年龄17岁～100岁，平均46.9岁，40岁以上者29例，占全组病例67.44%(包括60岁以上者14例)，出血前3例无上腹部疼痛，其余40例均有上腹痛加重史(其中8例上腹痛反复发作并加重或出血于做胃大部切除术后再出血)，经紧急内镜检查证实：十二指肠溃疡14例，胃溃疡11例，复合性溃疡10例，吻合口溃疡8例，出血量估计(按1987年杭州全国消化系会议规定标准)：小量出血者8例(其中2例在服奥美拉唑20mg/d，6例在服西咪替丁及雷尼替丁过程中出血)，中等量出血26例，大量出血者9例(3例血压下降，6例已进入休克状态)，主要伴发病有，冠心病心绞痛者5例(其中100岁患者同时有严重房颤)，尿毒症者1例，溃疡恶性变者4例，胃内结石2例，术后溃疡缝线残留者3例，十二指肠多发溃疡伴结石及不完全梗阻1例.
1.2 方法 全部病例均于入院后24h～48h内做紧急内镜，对胃内大量积血之27例在内镜下又置入本院研制的“Y型管”先将积血清除，并清除异物(取出结石，剪除缝线)，对老年患者内镜检查及内镜下止血在心电监护下进行，对出血多、休克者在输血输液同时进行紧急内镜检查及镜下治疗. [JP2]镜下治疗采用的方法有：A组：12例用8%去甲肾上腺素100mL～200mL冲洗出血灶后再用600～800单位凝血酶局部喷洒，B组：28例同样先用去甲肾上腺素冲洗出血灶后再用10%孟氏液30mL局部喷洒，C组：2例(包括1例动脉喷血者)先用去甲肾上腺素冲洗后同时喷洒10%孟氏液及凝血酶，另1例在紧急内镜检查时因心肌缺血明显加重而停止进镜，转而在口服止血药的同时行内科保守治疗观察(此例在统计时删去)，42例在紧急内镜下止血后，禁食3d补液2500mL左右/d，同时静点奥美拉唑40mg及立止血1ku～2ku/d，8例加服凝血酶800U～1000U及10%孟氏液30mL 4次/d交替服用，对其中1例反复出血者转外科手术治疗.
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 判定标准 即刻止血：镜下可见用药3min～5min后出血即停止者，出血治愈：即刻止血后再无黑便及呕血，大便逐渐转黄者，无效：虽即刻止血，但48h内又再次呕血和黑便并伴有出血其他征象且持续1d以上者.
2.2 具体疗效 ABC三组全部病例即刻止血(100.00%)，出血治愈者分别为9例(75.00%)、24例(85.71%)及1例(50.00%)，无效者A及B组分别为3例(25.00%)及4例(14.28%)、C组1例即刻止血后因又反复出血后转外科手术治愈，总治愈率(不包括手术之1例)为80.95%(34/42).
3 讨论
, 百拇医药
出血是消化性溃疡的严重并发症，据林三仁et al[1]统计其死亡率平均为4%～10%，约有80%病例经一般处理后出血可自行停止，约20%的患者因出血量大或其他原因治疗较困难，有报告这些患者病死率可高达36%. 本组病例出血量较大(中等量以上出血者占81.39%，其中3例血压下降，6例入院时已进入休克状态；轻度出血之8例均是在服质子泵 抑制剂及H2受体阻滞剂过程中发生反复出血)、患者年龄偏高(平均46.9岁，1例为100岁)，16例同时伴发有其他疾病(特别是5例冠心病绞痛而其中1例同时有房颤，1例有尿毒症，4例有溃疡恶变出血)、1例为溃疡内小动脉喷血等，说明本组病例系治疗较困难者——我们称之谓“难治性出血”病例. 但从本组治疗结果来看，疗效较好，出血治愈率达80.95%且无一例死亡；分析其原因，正如前所述是由于我们采用了多年积累的一系列综合治疗方法——即对此类患者在严密观察下使用了“序贯治疗法”的结果；概括起来，我们采用的“序贯疗法”步骤是：首先进行紧急内镜检查(其中一部分患者在输血同时进行)→如发现胃内积血多时立即再放入特制“Y型管”将积血清除[2]→明确出血原因→对准出血灶喷洒各种止血药行内镜下止血(包括内镜下剪除形成溃疡的缝线及取出结石)→内镜下即刻止血后送入病房禁食3d同时给予支持治疗(包括输血)→静点奥美拉唑、立止血3d，对出血重者加服凝血酶及立止血3d→48h～72h后如无再出血，大便逐渐转为黄色即可出院或进行出血病因学治疗→虽内镜下即刻止血，但后又反复出血者，立即转外科手术治疗(如为恶性溃疡出血者待病情平稳后做择期手术治疗)；实践证明对消化性溃疡难治性出血采取这种“序贯治疗法”是可行的. 还应提出：随着科学技术的发展，当前很多医师在内镜下止血常采用微波、热探头、高频电凝、YAG激光等先进手段及使用奥曲肽(八肽生长抑素，商品名善得定)等新止血药所取得效果则更为明显[3-5].
, 百拇医药
4 参考文献
1 林三仁. 消化性溃疡出血的内科治疗. 实用内科杂志，1993；13(7)：402-403
2 方桢，王书亭，张增敏，祝秀兰，张克程. 上消化道大出血经纤维胃镜直视下洗胃方法初探. 中国危重病急救医学，1992；4(4)：213-214
3 许国铭. 上消化道内镜进展. 中华消化杂志，1996；16(6)：351-352
4 蔡中起摘. 内镜下注射和热探头治疗消化性溃疡大出血的疗效比较. 国外医学内科学分册， 1993；20(9)：418
5 赵卡冰，江华，范平，程留芳，汪鸿志整理. 第三届国际治疗内镜与胃肠病会议在北京举行. 中华内科杂志，1994；33(11)：780-784, 百拇医药(王书亭 刘克琪)
项目负责人 王书亭天津市公安医院急诊科 天津市 300050
收稿日期 1998-04-09 接收日期 1998-05-26
Subject headings peptic ulcer hemorrhage/therapy; thrombin/administration and dosage; gastroscopy
主题词 消化性溃疡出血/治疗；凝血酶/投药和剂量；胃镜检查
1 对象和方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组病例来自我科1990/1997所收治的消化性溃疡出血患者中治疗困难者共43例，其中男32例，女11例，年龄17岁～100岁，平均46.9岁，40岁以上者29例，占全组病例67.44%(包括60岁以上者14例)，出血前3例无上腹部疼痛，其余40例均有上腹痛加重史(其中8例上腹痛反复发作并加重或出血于做胃大部切除术后再出血)，经紧急内镜检查证实：十二指肠溃疡14例，胃溃疡11例，复合性溃疡10例，吻合口溃疡8例，出血量估计(按1987年杭州全国消化系会议规定标准)：小量出血者8例(其中2例在服奥美拉唑20mg/d，6例在服西咪替丁及雷尼替丁过程中出血)，中等量出血26例，大量出血者9例(3例血压下降，6例已进入休克状态)，主要伴发病有，冠心病心绞痛者5例(其中100岁患者同时有严重房颤)，尿毒症者1例，溃疡恶性变者4例，胃内结石2例，术后溃疡缝线残留者3例，十二指肠多发溃疡伴结石及不完全梗阻1例.
1.2 方法 全部病例均于入院后24h～48h内做紧急内镜，对胃内大量积血之27例在内镜下又置入本院研制的“Y型管”先将积血清除，并清除异物(取出结石，剪除缝线)，对老年患者内镜检查及内镜下止血在心电监护下进行，对出血多、休克者在输血输液同时进行紧急内镜检查及镜下治疗. [JP2]镜下治疗采用的方法有：A组：12例用8%去甲肾上腺素100mL～200mL冲洗出血灶后再用600～800单位凝血酶局部喷洒，B组：28例同样先用去甲肾上腺素冲洗出血灶后再用10%孟氏液30mL局部喷洒，C组：2例(包括1例动脉喷血者)先用去甲肾上腺素冲洗后同时喷洒10%孟氏液及凝血酶，另1例在紧急内镜检查时因心肌缺血明显加重而停止进镜，转而在口服止血药的同时行内科保守治疗观察(此例在统计时删去)，42例在紧急内镜下止血后，禁食3d补液2500mL左右/d，同时静点奥美拉唑40mg及立止血1ku～2ku/d，8例加服凝血酶800U～1000U及10%孟氏液30mL 4次/d交替服用，对其中1例反复出血者转外科手术治疗.
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 判定标准 即刻止血：镜下可见用药3min～5min后出血即停止者，出血治愈：即刻止血后再无黑便及呕血，大便逐渐转黄者，无效：虽即刻止血，但48h内又再次呕血和黑便并伴有出血其他征象且持续1d以上者.
2.2 具体疗效 ABC三组全部病例即刻止血(100.00%)，出血治愈者分别为9例(75.00%)、24例(85.71%)及1例(50.00%)，无效者A及B组分别为3例(25.00%)及4例(14.28%)、C组1例即刻止血后因又反复出血后转外科手术治愈，总治愈率(不包括手术之1例)为80.95%(34/42).
3 讨论
, 百拇医药
出血是消化性溃疡的严重并发症，据林三仁et al[1]统计其死亡率平均为4%～10%，约有80%病例经一般处理后出血可自行停止，约20%的患者因出血量大或其他原因治疗较困难，有报告这些患者病死率可高达36%. 本组病例出血量较大(中等量以上出血者占81.39%，其中3例血压下降，6例入院时已进入休克状态；轻度出血之8例均是在服质子泵 抑制剂及H2受体阻滞剂过程中发生反复出血)、患者年龄偏高(平均46.9岁，1例为100岁)，16例同时伴发有其他疾病(特别是5例冠心病绞痛而其中1例同时有房颤，1例有尿毒症，4例有溃疡恶变出血)、1例为溃疡内小动脉喷血等，说明本组病例系治疗较困难者——我们称之谓“难治性出血”病例. 但从本组治疗结果来看，疗效较好，出血治愈率达80.95%且无一例死亡；分析其原因，正如前所述是由于我们采用了多年积累的一系列综合治疗方法——即对此类患者在严密观察下使用了“序贯治疗法”的结果；概括起来，我们采用的“序贯疗法”步骤是：首先进行紧急内镜检查(其中一部分患者在输血同时进行)→如发现胃内积血多时立即再放入特制“Y型管”将积血清除[2]→明确出血原因→对准出血灶喷洒各种止血药行内镜下止血(包括内镜下剪除形成溃疡的缝线及取出结石)→内镜下即刻止血后送入病房禁食3d同时给予支持治疗(包括输血)→静点奥美拉唑、立止血3d，对出血重者加服凝血酶及立止血3d→48h～72h后如无再出血，大便逐渐转为黄色即可出院或进行出血病因学治疗→虽内镜下即刻止血，但后又反复出血者，立即转外科手术治疗(如为恶性溃疡出血者待病情平稳后做择期手术治疗)；实践证明对消化性溃疡难治性出血采取这种“序贯治疗法”是可行的. 还应提出：随着科学技术的发展，当前很多医师在内镜下止血常采用微波、热探头、高频电凝、YAG激光等先进手段及使用奥曲肽(八肽生长抑素，商品名善得定)等新止血药所取得效果则更为明显[3-5].
, 百拇医药
4 参考文献
1 林三仁. 消化性溃疡出血的内科治疗. 实用内科杂志，1993；13(7)：402-403
2 方桢，王书亭，张增敏，祝秀兰，张克程. 上消化道大出血经纤维胃镜直视下洗胃方法初探. 中国危重病急救医学，1992；4(4)：213-214
3 许国铭. 上消化道内镜进展. 中华消化杂志，1996；16(6)：351-352
4 蔡中起摘. 内镜下注射和热探头治疗消化性溃疡大出血的疗效比较. 国外医学内科学分册， 1993；20(9)：418
5 赵卡冰，江华，范平，程留芳，汪鸿志整理. 第三届国际治疗内镜与胃肠病会议在北京举行. 中华内科杂志，1994；33(11)：780-784, 百拇医药(王书亭 刘克琪)