糖尿病酮症酸中毒并肝损害临床分析
广东省深圳市人民医院内分泌科 518020
游更生，女，1963-03-26生，广东省中山市人，汉族. 1986年武汉市同济医科大学医疗系毕业，医学博士，主要从事糖尿病研究.
项目负责人 游更生，518020，广东省深圳市人民医院内分泌科，深圳市东门北路3号大院.
Correspondence to Dr. Su You, Department of Endocrinology, Shenzhen Municipal People's Hospital, 3 Dongmen Beilu, Shenzhen 518020, Guangdong Province, China
Tel. +86·755·5533018 Ext. 3422
, http://www.100md.com
收稿日期 1998-07-06
Clinical study on hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis
Su You and Chen Xu
Department of Endocrinology, Shenzhen Municipal People's Hospital, Shenzhen 518020, Guangdong Province, China
Abstract
AIM To study the factors causing hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis.
, 百拇医药
METHODS Ninety-nine patients with diabetic ketosis or ketoacidosis, including 11 patients with an elevation of serum ALT and AST activity (group A), 13 patients with an elevation of the serum ALT activity (group B) and 75 with normal liver function (group C), were enrolled in this study. The values of the serum carbon dioxide content (CO2CP), urea nitrogen (BUN), glucose (BG) and the plasma osmolarity (OSM) in the three groups were analysed statistically.
, http://www.100md.com
RESULTS The values of CO2CP in groups A and B were lower than those in group C (P<0.01, t=6.33 and t=6.43), and serum levels of BUN (P<0.01, t=3.61)， BG (P<0.05, t=2.84) and OSM (P<0.05, t=3.10) in group A were higher than those in group C. The values of CO2CP (P<0.02, t=2.71), BG (P<0.05, t=2.89) and OSM (P<0.05, t=2.36) in group A were also statistically different from those in group B. In addition, the incidence of the hepatic injury in type Ⅰ diabetic patients was significantly higher than those in type Ⅱ diabetic patients (P<0.05, χ2=4.38).
, 百拇医药
CONCLUSION The acidosis and dehydration play an important role in the mechanism of the hepatic damage in patients with diabetic ketosis and ketoacidosis, the degree of decline in the serum CO2CP is correlated with the severity of hepatic injury.
Subject headings diabetic ketoacidosis/complications; diabetic ketoacidosis/physiopathology; liver disease/etiology
You S, Xu C. Clinical study on hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi, 1999;7(1):66-67
, 百拇医药
摘要
目的 探讨导致糖尿病酮症(DK)及酮症酸中毒(DKA)患者肝损害的相关因素.
方法 DK或DKA患者99例,其中ALT及AST均异常升高11例(A组),单项ALT异常升高13例(B组),肝功能正常75例(C组),对以上各组患者的血二氧化碳结合力(CO2CP)、尿素氮(BUN)、血糖(BG)和血浆渗透压(OSM)进行了统计分析.
结果 A,B两组患者的CO2CP明显低于C组(P<0.01,t=6.33和t=6.43),而BUN则明显升高(P<0.01,t=3.61,AvsC;P<0.01,t=4.5,BvsC),A组的BG(P<0.05,t=2.84)和血浆OSM(P<0.05,t=3.10)水平也显著高于C组,而B组患者的BG及血浆OSM与C组比较无差异;与B组相比,A组患者的CO2CP明显降低(P<0.02,t=2.71),BG(P<0.05,t=2.89)和血浆OSM(P<0.05,t=2.36)明显升高.此外,Ⅰ型糖尿病患者血清转氨酶异常升高的发生率明显高于Ⅱ型糖尿病患者(P<0.05,χ2=4.38).
, 百拇医药
结论 酸中毒和脱水是导致糖尿病酮症及酮症酸中毒患者肝损害的重要因素,酸中毒及脱水程度与肝损害程度相关.
主题词 糖尿病酮症酸中毒并发症;糖尿病酮症酸中毒病理生理学;肝疾病病因学
游更生,徐晨. 糖尿病酮症酸中毒并肝损害临床分析.世界华人消化杂志,1999;7(1):66-67
0 引言
在糖尿病酮症酸中毒患者中单项血清ALT升高的发生率为14.7%[1]，动物实验也表明酮症与肝损害关系密切，但导致肝损害的机制尚不十分明确. 为此，我们观察并比较了肝功能正常以及合并肝损害的糖尿病酮症(DK)或酮症酸中毒(DKA)患者血二氧化碳结合力(CO2CP)、尿素氮(BUN)、血糖(BG)及血浆渗透压(OSM)水平变化，旨在探讨导致DK及DKA患者肝功能损害的因素.
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1 对象和方法
1.1 对象 我院1992/1997糖尿病酮症及酮症酸中毒住院患者99例，其中ALT和AST均异常升高(A组)11例，单项ALT异常升高(B组)13例，肝功能正常(C组)75例. 糖尿病采用WHO诊断及分型标准，所有患者无肝胆及慢性肾脏疾病史.
1.2 方法 入院24h内测血CO2CP，BUN，BG，钾(K)，钠(Na)浓度及血清ALT和AST活性. 血CO2CP，BUN及BG浓度用酶法；血K,Na浓度用离子选择电极法；血浆OSM用公式2(K+Na)+BUN+BG计算，其中K,Na,BUN及BG浓度单位为mmol/L；血清ALT和AST活性用酶动力学法.
统计学处理 数据用[AKx-D]±s表示，采用t检验或χ2检验进行统计处理.
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2 结果A组ALT及AST均异常升高，男9例，女2例，平均年龄38岁±18岁，糖尿病病程1wk～10a；B组单项ALT异常升高，男4例，女9例，平均年龄38岁±20岁，糖尿病病程1wk～7a；C组ALT和AST均在正常范围内，男33例，女42例，平均年龄47岁±20岁，糖尿病病程1wk～10a. 各组之间性别构成、年龄、病程无明显差异.
2.1 肝损害的发生率 在所有糖尿病酮症和酮症酸中毒患者中出现血清转氨酶异常升高患者占24.2%，其中单项ALT升高者占13.1%，ALT和AST均升高者占11.1%.
2.2 CO2CP，BUN，BG和OSM水平 A组血CO2CP水平明显低于(P<0.01, t=6.33)、BUN水平明显高于(P<0.01, t=3.61)C组，且该组BG(P<0.05, t=2.84)及OSM(P<0.05, t=3.10)水平也分别显著高于C组；A组与B组比较，其CO2CP水平显著较低(P<0.02, t=2.71)，BG(P<0.05, t=2.89)和OSM(P<0.05, t=2.36)水平显著较高；B组除CO2CP(P<0.001, t=6.43)和BUN(P<0.001，
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t=4.35)水平与C组比较有显著性差异外，BG和OSM与C组比较无明显差异(表1).
表1 糖尿病患者肝功能状态与CO2CP，BUN，BG和OSM水平(x±s,mmol/L)
, 百拇医药
aP<0.05:t=2.84(BG)，t=3.10(OSM), bP<0.01: t=3.61, vs C； cP<0.05: t=2.71(CO2CP)，t=2.89(BG),t=2.36(OSM)，vs B.
2.3 糖尿病类型与肝损害的关系 Ⅰ型糖尿病患者33例中有36.4%出现血清转氨酶异常升高，而Ⅱ型糖尿病患者63例中仅有17.5%，两者差异显著(P<0.05，χ2=4.38). 继发性糖尿病和妊娠糖尿病患者由于例数少，无法进行统计学分析.
3 讨论
糖尿病患者因微循环功能失调，血管通透性增加，使氧弥散功能减低，酮症酸中毒则使各器官供氧更加减少从而导致各器官损害. 其中肝脏损害常表现为血清ALT，AST活性的升高. Grohn et al[2]对有重度酮症的牛肝脏进行超微病理学研究发现，其肝细胞体积增大，肝窦缩小，肝脏脂肪成分增加，肝细胞内滑面内质网增加而肝实质中糖原及高尔基小体减少. 另一项动物实验研究表明，尿丙酮浓度与血清总胆红素浓度及ALT活性呈正相关[3]. 本结果也表明，DK或DKA中酸中毒及脱水与肝损害有密切关系. 由于AST存在于肝细胞线粒体中，而ALT主要存在于细胞膜中，可逆性肝细胞损伤时，仅从细胞膜中释出可溶性酶；如果肝细胞损伤严重乃至坏死时，则线粒体也被破坏，释放出AST. 急性肝细胞损害常以ALT活性升高为显著. 因此，本研究将肝功能损害患者分成单项ALT异常升高与ALT和AST均异常升高两组，后者的肝脏损害重于前者. CO2CP，BUN，BG，血浆OSM分别可以反映酸中毒及脱水程度，本结果表明，酸中毒以及脱水与DK和DKA中肝功能损害关系密切，而且肝功能损害越重，酸中毒和脱水程度也越重，说明酸中毒和脱水可能参与肝细胞损伤的病理生理变化. 酸中毒时血pH值下降，可能导致细胞膜通透性下降，酶易释出；Boehm et al[4]发现有酸中毒的早产儿较无酸中毒的早产儿肝功能明显下降. 脱水可致磺溴酞钠T1/2延长，清除率下降，转氨酶活性升高，清蛋白减少[5]. 缺氧也是导致肝功能损害的重要因素. 缺氧使肝细胞磷酸化能力降低，而供氧则改善肝功能[6]. 同样，缺血也导致肝脏损害. 引起肝细胞内二氧化碳蓄积、酸中毒、氧供减少、氧消耗增加、ALT和AST活性增加，供血则可一定程度地改善肝功能[7]. 酸中毒和脱水都可能影响肝内微循环，肝脏发生缺血缺氧改变，导致肝细胞氧化过程障碍，线粒体功能受损，肝脏供能减少，最终肝细胞变性坏死. 此外，血浆OSM水平升高可能影响细胞膜通透性，从而在肝细胞损害方面起一定作用. Ⅰ型糖尿病患者的肝脏损害发生率明显高于Ⅱ型糖尿病患者，推测可能与Ⅰ型糖尿病患者血糖控制较差，酮症发病率高，肝脏反复受损有关. 血糖控制差可致糖蛋白含量增加，毛细血管基底膜增厚，红细胞变形能力降低，使肝脏供能减少而受损伤. 在此基础上发生DKA则更加重肝损害.
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总之，DK及DKA中酸中毒和血容量减少，可能还有血浆OSM升高参与了肝脏损害的病理生理. 测定血清转氨酶活性有助于判断DK及DKA病情严重程度，及时纠正酸中毒和补充血容量有利于保护肝脏，必要时也应予适当的护肝治疗.
4 参考文献
1 刘艳，刘军，张凤君. 糖尿病酮症酸中毒与GPT增高. 吉林医学，1992；13：144-145
2 Grohn Y, Lindberg LA. Ultrastructural changes of the liver in spontaneously ketotic cows. J Comp Pathol, 1985;95:443-452
3 Gul Y, Grunder HD. Results of liver function tests in abomasal displacement and ketotic of cattle. Dtw Dtsch Tierarztl
, http://www.100md.com
Wochenschr, 1990;97:126-130
4 Boehm G, Senger H, Lorenz I, Muller DM, Beyreiss K. Influence of protein intake and liver function on acid base belance in
premature infants. Acta Paediatr Hung, 1986;27:107-113
5 Ben-Zvi Z, van Creveld C, Yagil R. Liver function and protein binding in camels. Comp Biochem Physiol A, 1989;93:349-352
6 Micklefeld GH, Schott D, Kuntz HD, May B, Ulmer WT. Liver function of patients with arterial in chronic obstructive respiratory
tract desease and the effect of nasal oxygen insufflation. Klin Wochenschr, 1989;67:833-838
7 Maeda K. Experimental study of partial arterialization of the portal vein on the dearterialized liver. Nippon Geka Gakkai
Zasshi, 1991;92:697-706, http://www.100md.com(游更生 徐晨)
游更生，女，1963-03-26生，广东省中山市人，汉族. 1986年武汉市同济医科大学医疗系毕业，医学博士，主要从事糖尿病研究.
项目负责人 游更生，518020，广东省深圳市人民医院内分泌科，深圳市东门北路3号大院.
Correspondence to Dr. Su You, Department of Endocrinology, Shenzhen Municipal People's Hospital, 3 Dongmen Beilu, Shenzhen 518020, Guangdong Province, China
Tel. +86·755·5533018 Ext. 3422
, http://www.100md.com
收稿日期 1998-07-06
Clinical study on hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis
Su You and Chen Xu
Department of Endocrinology, Shenzhen Municipal People's Hospital, Shenzhen 518020, Guangdong Province, China
Abstract
AIM To study the factors causing hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis.
, 百拇医药
METHODS Ninety-nine patients with diabetic ketosis or ketoacidosis, including 11 patients with an elevation of serum ALT and AST activity (group A), 13 patients with an elevation of the serum ALT activity (group B) and 75 with normal liver function (group C), were enrolled in this study. The values of the serum carbon dioxide content (CO2CP), urea nitrogen (BUN), glucose (BG) and the plasma osmolarity (OSM) in the three groups were analysed statistically.
, http://www.100md.com
RESULTS The values of CO2CP in groups A and B were lower than those in group C (P<0.01, t=6.33 and t=6.43), and serum levels of BUN (P<0.01, t=3.61)， BG (P<0.05, t=2.84) and OSM (P<0.05, t=3.10) in group A were higher than those in group C. The values of CO2CP (P<0.02, t=2.71), BG (P<0.05, t=2.89) and OSM (P<0.05, t=2.36) in group A were also statistically different from those in group B. In addition, the incidence of the hepatic injury in type Ⅰ diabetic patients was significantly higher than those in type Ⅱ diabetic patients (P<0.05, χ2=4.38).
, 百拇医药
CONCLUSION The acidosis and dehydration play an important role in the mechanism of the hepatic damage in patients with diabetic ketosis and ketoacidosis, the degree of decline in the serum CO2CP is correlated with the severity of hepatic injury.
Subject headings diabetic ketoacidosis/complications; diabetic ketoacidosis/physiopathology; liver disease/etiology
You S, Xu C. Clinical study on hepatic damage in patients with diabetic ketoacidosis.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi, 1999;7(1):66-67
, 百拇医药
摘要
目的 探讨导致糖尿病酮症(DK)及酮症酸中毒(DKA)患者肝损害的相关因素.
方法 DK或DKA患者99例,其中ALT及AST均异常升高11例(A组),单项ALT异常升高13例(B组),肝功能正常75例(C组),对以上各组患者的血二氧化碳结合力(CO2CP)、尿素氮(BUN)、血糖(BG)和血浆渗透压(OSM)进行了统计分析.
结果 A,B两组患者的CO2CP明显低于C组(P<0.01,t=6.33和t=6.43),而BUN则明显升高(P<0.01,t=3.61,AvsC;P<0.01,t=4.5,BvsC),A组的BG(P<0.05,t=2.84)和血浆OSM(P<0.05,t=3.10)水平也显著高于C组,而B组患者的BG及血浆OSM与C组比较无差异;与B组相比,A组患者的CO2CP明显降低(P<0.02,t=2.71),BG(P<0.05,t=2.89)和血浆OSM(P<0.05,t=2.36)明显升高.此外,Ⅰ型糖尿病患者血清转氨酶异常升高的发生率明显高于Ⅱ型糖尿病患者(P<0.05,χ2=4.38).
, 百拇医药
结论 酸中毒和脱水是导致糖尿病酮症及酮症酸中毒患者肝损害的重要因素,酸中毒及脱水程度与肝损害程度相关.
主题词 糖尿病酮症酸中毒并发症;糖尿病酮症酸中毒病理生理学;肝疾病病因学
游更生,徐晨. 糖尿病酮症酸中毒并肝损害临床分析.世界华人消化杂志,1999;7(1):66-67
0 引言
在糖尿病酮症酸中毒患者中单项血清ALT升高的发生率为14.7%[1]，动物实验也表明酮症与肝损害关系密切，但导致肝损害的机制尚不十分明确. 为此，我们观察并比较了肝功能正常以及合并肝损害的糖尿病酮症(DK)或酮症酸中毒(DKA)患者血二氧化碳结合力(CO2CP)、尿素氮(BUN)、血糖(BG)及血浆渗透压(OSM)水平变化，旨在探讨导致DK及DKA患者肝功能损害的因素.
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 我院1992/1997糖尿病酮症及酮症酸中毒住院患者99例，其中ALT和AST均异常升高(A组)11例，单项ALT异常升高(B组)13例，肝功能正常(C组)75例. 糖尿病采用WHO诊断及分型标准，所有患者无肝胆及慢性肾脏疾病史.
1.2 方法 入院24h内测血CO2CP，BUN，BG，钾(K)，钠(Na)浓度及血清ALT和AST活性. 血CO2CP，BUN及BG浓度用酶法；血K,Na浓度用离子选择电极法；血浆OSM用公式2(K+Na)+BUN+BG计算，其中K,Na,BUN及BG浓度单位为mmol/L；血清ALT和AST活性用酶动力学法.
统计学处理 数据用[AKx-D]±s表示，采用t检验或χ2检验进行统计处理.
, http://www.100md.com
2 结果A组ALT及AST均异常升高，男9例，女2例，平均年龄38岁±18岁，糖尿病病程1wk～10a；B组单项ALT异常升高，男4例，女9例，平均年龄38岁±20岁，糖尿病病程1wk～7a；C组ALT和AST均在正常范围内，男33例，女42例，平均年龄47岁±20岁，糖尿病病程1wk～10a. 各组之间性别构成、年龄、病程无明显差异.
2.1 肝损害的发生率 在所有糖尿病酮症和酮症酸中毒患者中出现血清转氨酶异常升高患者占24.2%，其中单项ALT升高者占13.1%，ALT和AST均升高者占11.1%.
2.2 CO2CP，BUN，BG和OSM水平 A组血CO2CP水平明显低于(P<0.01, t=6.33)、BUN水平明显高于(P<0.01, t=3.61)C组，且该组BG(P<0.05, t=2.84)及OSM(P<0.05, t=3.10)水平也分别显著高于C组；A组与B组比较，其CO2CP水平显著较低(P<0.02, t=2.71)，BG(P<0.05, t=2.89)和OSM(P<0.05, t=2.36)水平显著较高；B组除CO2CP(P<0.001, t=6.43)和BUN(P<0.001，
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t=4.35)水平与C组比较有显著性差异外，BG和OSM与C组比较无明显差异(表1).
表1 糖尿病患者肝功能状态与CO2CP，BUN，BG和OSM水平(x±s,mmol/L)
| 组别 | n | CO2CP | BUN | BG | OSM |
| A | 11 | 14.4±2.5bc | 14.0±7.6b | 31.0±15.1ac | 334.2±27.5ac |
| B | 13 | 17.2±2.5b | 9.3±3.3b | 17.1±5.6 | 311.4±29.6 |
| C | 75 | 22.7±4.2 | 5.7±2.6 | 17.7±6.7 | 308.0±14.2 |
, 百拇医药
aP<0.05:t=2.84(BG)，t=3.10(OSM), bP<0.01: t=3.61, vs C； cP<0.05: t=2.71(CO2CP)，t=2.89(BG),t=2.36(OSM)，vs B.
2.3 糖尿病类型与肝损害的关系 Ⅰ型糖尿病患者33例中有36.4%出现血清转氨酶异常升高，而Ⅱ型糖尿病患者63例中仅有17.5%，两者差异显著(P<0.05，χ2=4.38). 继发性糖尿病和妊娠糖尿病患者由于例数少，无法进行统计学分析.
3 讨论
糖尿病患者因微循环功能失调，血管通透性增加，使氧弥散功能减低，酮症酸中毒则使各器官供氧更加减少从而导致各器官损害. 其中肝脏损害常表现为血清ALT，AST活性的升高. Grohn et al[2]对有重度酮症的牛肝脏进行超微病理学研究发现，其肝细胞体积增大，肝窦缩小，肝脏脂肪成分增加，肝细胞内滑面内质网增加而肝实质中糖原及高尔基小体减少. 另一项动物实验研究表明，尿丙酮浓度与血清总胆红素浓度及ALT活性呈正相关[3]. 本结果也表明，DK或DKA中酸中毒及脱水与肝损害有密切关系. 由于AST存在于肝细胞线粒体中，而ALT主要存在于细胞膜中，可逆性肝细胞损伤时，仅从细胞膜中释出可溶性酶；如果肝细胞损伤严重乃至坏死时，则线粒体也被破坏，释放出AST. 急性肝细胞损害常以ALT活性升高为显著. 因此，本研究将肝功能损害患者分成单项ALT异常升高与ALT和AST均异常升高两组，后者的肝脏损害重于前者. CO2CP，BUN，BG，血浆OSM分别可以反映酸中毒及脱水程度，本结果表明，酸中毒以及脱水与DK和DKA中肝功能损害关系密切，而且肝功能损害越重，酸中毒和脱水程度也越重，说明酸中毒和脱水可能参与肝细胞损伤的病理生理变化. 酸中毒时血pH值下降，可能导致细胞膜通透性下降，酶易释出；Boehm et al[4]发现有酸中毒的早产儿较无酸中毒的早产儿肝功能明显下降. 脱水可致磺溴酞钠T1/2延长，清除率下降，转氨酶活性升高，清蛋白减少[5]. 缺氧也是导致肝功能损害的重要因素. 缺氧使肝细胞磷酸化能力降低，而供氧则改善肝功能[6]. 同样，缺血也导致肝脏损害. 引起肝细胞内二氧化碳蓄积、酸中毒、氧供减少、氧消耗增加、ALT和AST活性增加，供血则可一定程度地改善肝功能[7]. 酸中毒和脱水都可能影响肝内微循环，肝脏发生缺血缺氧改变，导致肝细胞氧化过程障碍，线粒体功能受损，肝脏供能减少，最终肝细胞变性坏死. 此外，血浆OSM水平升高可能影响细胞膜通透性，从而在肝细胞损害方面起一定作用. Ⅰ型糖尿病患者的肝脏损害发生率明显高于Ⅱ型糖尿病患者，推测可能与Ⅰ型糖尿病患者血糖控制较差，酮症发病率高，肝脏反复受损有关. 血糖控制差可致糖蛋白含量增加，毛细血管基底膜增厚，红细胞变形能力降低，使肝脏供能减少而受损伤. 在此基础上发生DKA则更加重肝损害.
, http://www.100md.com
总之，DK及DKA中酸中毒和血容量减少，可能还有血浆OSM升高参与了肝脏损害的病理生理. 测定血清转氨酶活性有助于判断DK及DKA病情严重程度，及时纠正酸中毒和补充血容量有利于保护肝脏，必要时也应予适当的护肝治疗.
4 参考文献
1 刘艳，刘军，张凤君. 糖尿病酮症酸中毒与GPT增高. 吉林医学，1992；13：144-145
2 Grohn Y, Lindberg LA. Ultrastructural changes of the liver in spontaneously ketotic cows. J Comp Pathol, 1985;95:443-452
3 Gul Y, Grunder HD. Results of liver function tests in abomasal displacement and ketotic of cattle. Dtw Dtsch Tierarztl
, http://www.100md.com
Wochenschr, 1990;97:126-130
4 Boehm G, Senger H, Lorenz I, Muller DM, Beyreiss K. Influence of protein intake and liver function on acid base belance in
premature infants. Acta Paediatr Hung, 1986;27:107-113
5 Ben-Zvi Z, van Creveld C, Yagil R. Liver function and protein binding in camels. Comp Biochem Physiol A, 1989;93:349-352
6 Micklefeld GH, Schott D, Kuntz HD, May B, Ulmer WT. Liver function of patients with arterial in chronic obstructive respiratory
tract desease and the effect of nasal oxygen insufflation. Klin Wochenschr, 1989;67:833-838
7 Maeda K. Experimental study of partial arterialization of the portal vein on the dearterialized liver. Nippon Geka Gakkai
Zasshi, 1991;92:697-706, http://www.100md.com(游更生 徐晨)